Kyrieleis plakları, retina arterlerinde boncuk dizisi (beaded pattern) şeklinde sıralanan çok sayıda segmental sarı-beyaz lezyonlardır. Segmental retinal arterit (SRA) olarak da adlandırılır.
İlk kez 1933’te Werner Kyrieleis tarafından tüberküloz üveit olduğu düşünülen bir vakada tanımlanmıştır. Kyrieleis vasküliti, Kyrieleis arterioliti, nodoz periarterit, segmental retinal periarterit gibi çeşitli isimlerle de anılır.
Birikintiler lümen içinde veya damar dışında değil, arter duvarı içinde yer alan geri dönüşümlü lezyonlardır. Her zaman şiddetli göz içi inflamasyonunu yansıtır ve hem enfeksiyöz hem de non-enfeksiyöz inflamatuar arka üveitte bildirilmiştir. Nadir bir klinik bulgu olmakla birlikte, vitrit tarafından gizlenerek gözden kaçma olasılığı yüksektir.
En sık nedeni toksoplazma retiniti (oküler toksoplazmoz) ‘dur. 2, 3)
İlişkili altta yatan hastalıkların sınıflandırması aşağıda verilmiştir.
Enfeksiyöz Nedenler
Toksoplazma: En sık. Atipik oküler toksoplazmoz vakalarında da bildirilmiştir. 2, 3)
HSV-1/HSV-2: Akut retina nekrozunun (ARN) etken virüsleri. Ensefalit sonrası akut retina nekrozunda da ortaya çıkabilir. 1, 3)
VZV: Akut retina nekrozunun ana etken virüsü. 1, 3)
Diğerleri: CMV, tüberküloz, sifiliz, Rickettsia conorii (Akdeniz benekli ateşi) vb. 3)
Enfeksiyöz Olmayan Nedenler
Behçet hastalığı: Sistemik vaskülit ile seyreden inflamatuar bir hastalık.
Sarkoidoz: Granülomatöz inflamatuar bir hastalık.
Brolucizumab ilişkili retinal vaskülit: Anti-VEGF ilaçlarının bir yan etkisi olarak bildirilen yeni bir ilaca bağlı neden. 3)
Klinik olarak nadir bir bulgu olarak kabul edilse de, şiddetli vitreit nedeniyle gözden kaçma olasılığının yüksek olduğu belirtilmektedir. Vitreit geriledikten sonra ilk kez fark edilebileceğinden, intraoküler inflamasyon takibi sırasında fundusun aktif olarak kontrol edilmesi önemlidir. 1, 2)
Kyrieleis plaklarının kendine özgü subjektif belirtileri yoktur. Altta yatan hastalığa bağlı intraoküler inflamasyon belirtileri baskındır.
Tipik belirtiler şunlardır:
Bildirilen vakalarda, akut retinal nekroz (HSV-1 ensefaliti sonrası) olan bir olguda 3 gün süren bulanıklık, kızarıklık ve uçuşan cisimler görülmüştür. 1) Atipik oküler toksoplazmoz (OT) olgusunda, sadece 3 gün süren sol göz kızarıklığı ve görme keskinliğinin 6/9 olarak korunduğu bildirilmiştir. 2) Multifokal segmental retinal arterit (OT) olgusunda, 2 hafta süren ağrılı kızarıklık ve görme keskinliğinin el hareketi (HM) düzeyine düştüğü rapor edilmiştir. 3)
Fundusta, retina arterleri boyunca segmental sarı-beyaz birikintiler boncuk dizisi şeklinde karakteristik bir patern oluşturur. Parlak, kalsifikasyon benzeri bir görünüm sergiler.
Ana bulguların özellikleri aşağıda verilmiştir.
Çeşitli hastalıklarda Kyrieleis plaklarının ortaya çıkış zamanı ve gerileme süreci aşağıda gösterilmiştir.
| Altta yatan hastalık | Ortaya çıkış zamanı | Gerileme zamanı |
|---|---|---|
| Akut retina nekrozu (HSV-1)1) | Tedavi başlangıcından 2 hafta sonra | 3 ayda geriler |
| OT (atipik)2) | Tedavi başlangıcından 4 hafta sonra | 2 ayda geriler |
| OT (multifokal) 3) | Tanı anında | 5 haftada geriler |
İkisi görünüm olarak benzer olduğundan ayırt edilmeleri önemlidir. Kyrieleis plakları sadece arterleri tutar, FA’da sızıntı göstermez ve lezyon damar duvarını aşmaz. Buna karşılık, buzlu dal vasküliti (frost-branch angiitis) hem arterleri hem de venleri tutar, FA’da belirgin sızıntı gösterir ve lezyon damar dışına yayılır. 3)
Kyrieleis plaklarının etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, her zaman şiddetli göz içi inflamasyonu ile ilişkilidir.
En sık neden enfeksiyöz olup, bunlar arasında en yaygını oküler toksoplazmozdur. 2, 3) Akut retinal nekrozda (ARN) HSV-1, HSV-2 ve VZV etkendir ve herpetik ensefalit sonrası gelişen ARN olguları bildirilmiştir. 1, 3) Ayrıca CMV, tüberküloz, sifiliz ve Rickettsia conorii (Akdeniz benekli ateşi) ile de bildirilmiştir. 3)
Enfeksiyöz olmayan nedenler arasında Behçet hastalığı, sarkoidoz ve brolucizumab (anti-VEGF ilacı) ilişkili retinal vaskülit yer alır. 3)
Başlıca risk faktörleri şunlardır:
Kyrieleis plaklarının tanısı temel olarak klinik tanıdır ve pupilla dilatasyonu altında fundus muayenesi zorunludur. Çeşitli görüntüleme yöntemlerinin birleştirilmesiyle lezyonun özellikleri ve altta yatan hastalık değerlendirilebilir.
Floresein Anjiyografi (FA)
En önemli ayırıcı nokta: Lezyon bölgesinde vasküler sızıntı olmaması. Bu, inflamasyonun arter endoteli ile sınırlı olduğunu gösterir. 1, 2, 3)
Arter dolumu: Normal şekilde korunur. Tıkayıcı değişiklik yoktur.
Pichi ve ark. raporu: Erken hipofloresan, geç hiperfloresan, ancak sızıntı yok.
ICG Anjiyografi
Duyarlılık: En duyarlı test olarak kabul edilir.
Mekanizma: Amfifilik ICG molekülü, inflamatuar moleküllere bağlanır.
Bulgular: Tüm fazlarda sınırları belirgin hiperfloresan.
OCT / OCTA
OKT bulguları: Arter duvarında yüksek reflektans görülür. 1)
OKTA bulguları: Lümen içi kan akım sinyalinde daralma kanıtlanmıştır (Tsui ve ark.).
FAF: Artmış otofloresans görülebilir.
Altta yatan hastalığı belirlemek için serolojik testler de gereklidir.
Başlıca ayırıcı tanılarla bulguların karşılaştırması aşağıda gösterilmiştir.
| Ayırıcı tanı | Tutulan damar | FA sızıntısı |
|---|---|---|
| Kyrieleis plakları | Sadece arter | Yok |
| Buz ağacı vasküliti | Arter + ven | Var |
| Retinal emboli | Sadece arter | Yok (tıkanıklık var) |
FA’da sızıntı olmaması, inflamasyonun damar duvarının tüm katmanlarına yayılmadığını ve arter endoteli ile sınırlı olduğunu gösterir. Tam kat inflamasyonda (vaskülit) damar geçirgenliği artar ve FA sızıntısı oluşur, ancak Kyrieleis plaklarında sızıntı olmadığı için lezyonun endotelle sınırlı olduğu varsayılır. Pichi ve ark. bu bulguya dayanarak “endotelyit” terimini önermişlerdir. 1)
Kyrieleis plaklarının kendisine yönelik spesifik bir tedavi yoktur. Birincil hedef altta yatan hastalığı tedavi etmektir ve intraoküler inflamasyonun kontrolü ile plaklar geriler.
Altta yatan hastalığa göre ana tedavi rejimleri aşağıda verilmiştir.
| Altta yatan hastalık | Antimikrobiyal ilaç | Steroid |
|---|---|---|
| OT (standart) 2) | SMX-TMP 800/160 mg/gün × 8 hafta | PSL 1 mg/kg/gün (48 saat sonra eklenir) |
| OT (İsveç standardı) 3) | AZM 500 mg/gün × 5 hafta | PSL 1 mg/kg/gün → 10 günde kademeli azaltma |
| Akut retina nekrozu1) | İntravitreal foskarnet + IV ASV → oral VAL | PSL 1 mg/kg/gün (36 saat sonra eklenir) |
Klasik üçlü tedavi, 4-6 hafta süreyle pirimetamin + sülfadiazin + steroiddir.2)
Günümüzde yaygın olarak kullanılan alternatif rejimler şunlardır:
Akut retina nekrozuna sekonder gelişen Kyrieleis plakları raporunda aşağıdaki rejim uygulanmıştır.1)
Kyrieleis plakları kendi başına iyi huylu bulgulardır ve görme prognozunun kötüleşmesine doğrudan yol açmaz. 2) Uygun tedavi ile sekel bırakmadan geriler. Gerileme süresi yaklaşık 2-3 aydır.
Kyrieleis plaklarının kendisinin görme prognozunun kötüleşmesine doğrudan yol açmadığı düşünülmektedir. 2) Görme prognozunu etkileyen faktörler, altta yatan hastalığın (toksoplazmoz, akut retina nekrozu vb.) şiddeti ve tedavinin uygunluğudur. Uygun tedavi ile Kyrieleis plakları geriler ve sekel bırakmaz.
Kyrieleis plaklarındaki birikintilerin bileşimi ve kesin lokalizasyonu henüz tam olarak aydınlatılamamıştır.
Tarihsel olarak aşağıdaki hipotezler öne sürülmüştür:
Güncel yaygın yoruma göre, immün hücreler ve inflamatuar debrisin arter duvarı içinde birikmesi sonucu oluştuğu düşünülmektedir. 1) FA sızıntısının olmaması, inflamasyonun tam katlı olmayıp endotelle sınırlı olduğunu ve vasküler geçirgenlik artışına yol açmadığını düşündürmektedir. 1, 2, 3)
Akut retina nekrozunda Kyrieleis plaklarının ortaya çıkış paterni karakteristiktir. Tedavi başladıktan sonra inflamasyonun gerilemesiyle birlikte ilk kez ortaya çıkabilirler. 1) Öte yandan, tanı anında zaten tespit edilen vakalar da mevcuttur; Makri ve arkadaşlarının raporunda 8 vakadan 3’ünde tanı anında görülmüştür. 1)
Pichi ve arkadaşları (2017) tarafından yapılan multimodal görüntüleme çalışması 25 gözü kapsamış ve FA, ICG, FAF, OCT ve OCTA’yı birleştiren kapsamlı bir analiz gerçekleştirmiştir. Bu, ICG anjiyografisinin en duyarlı test olduğunu ve patolojinin “endotelyit” olarak adlandırılması gereken endotel sınırlı bir inflamasyon olabileceğini göstermiştir. 1)
OCT anjiyografi (OCTA) ile in vivo değerlendirme, Kyrieleis plak bölgelerinde lümen içi kan akım sinyalinde daralma olduğunu göstermiştir (Tsui ve ark.). Non-invaziv bir hastalık aktivitesi değerlendirme aracı olarak kullanılması beklenmektedir.
Son yıllarda, brolucizumab (anti-VEGF ilacı) uygulaması sonrası Kyrieleis arteriti gelişen vakalar rapor edilmiş ve yeni bir ilaca bağlı neden olarak dikkat çekmektedir. 3)
Kyrieleis plakları ile ilgili olarak, araştırmalar hala vaka raporları ve küçük vaka serilerine dayanmaktadır; standardize edilmiş tanı ve raporlama kriterlerinin oluşturulması gelecekteki bir zorluk olarak görülmektedir. Patolojinin daha fazla aydınlatılması ve altta yatan hastalığa göre optimal tedavi rejimlerinin belirlenmesi gerekmektedir.
Makri OE, Tsekouras IK, Leonidou L, Kagkelaris K, Kozobolis V, Georgakopoulos CD. Kyrieleis arteriolitis associated with acute retinal necrosis due to herpes simplex virus type 1 secondary to herpetic encephalitis. Vision. 2022;6(2):27.
Teng Siew T, Mohamad S, Sudarno R, Md Said H. Atypical ocular toxoplasmosis with remote vasculitis and Kyrieleis plaques. Cureus. 2024;16(1):e52756.
Khadamy J. Atypical ocular toxoplasmosis: multifocal segmental retinal arteritis (Kyrieleis arteritis) and peripheral choroidal lesion. Cureus. 2023;15(10):e47060.
Tadepalli A et al. Kyrieleis plaques: recognising a rare presentation of ocular inflammation. Clin Exp Optom. 2024;107(8):863-865.
Amato VS et al. Recurrent acquired ocular toxoplasmosis associated with Kyrieleis plaques and documented allergy to sulfonamide. Diagn Microbiol Infect Dis. 2024;109(3):116266.
