Batı Nil retinopatisi

Bir bakışta önemli noktalar

Bu hastalığın özeti

• Batı Nil retinopatisi, Batı Nil virüsü (WNV) enfeksiyonuna bağlı multifokal koryoretinittir.
• WNV, esas olarak Culex cinsi sivrisineklerin ısırmasıyla bulaşan bir flavivirüstür.
• Göz komplikasyonlarının yaklaşık %80’ini asemptomatik multifokal koryoretinit oluşturur.
• Koryoretinal lezyonlar lineer veya dağınık karakteristik bir patern gösterir.
• WNV enfeksiyonunun doğrulanması için serolojik testler (IgM antikoru ve nötralizan antikor) gereklidir.
• Yerleşik bir tedavi yoktur ve sistemik enfeksiyonda destek tedavisi esastır.
• Vakaların çoğunda göz hastalığı kendi kendini sınırlar ve görme başlangıç seviyesine döner.

1. Batı Nil Retinopatisi Nedir?

Batı Nil Retinopatisi (West Nile Retinopathy), Batı Nil Virüsü (West Nile Virus; WNV) enfeksiyonuna bağlı multifokal koryoretinitin (multifocal chorioretinitis) bir türüdür. WNV ilk olarak 1937’de Uganda’nın Batı Nil bölgesinde izole edilmiştir. ABD’de ilk kez 1999’da New York’ta tespit edilmiştir.

WNV, Japon ensefaliti virüsü serogrubuna ait tek sarmallı bir RNA flavivirüsüdür. Zoonotik bir hastalıktır ve yabani kuşlar rezervuar konakçıdır. Atlar ve insanlar son konakçı (dead end hosts) olarak işlev görür.

İnsanlarda WNV enfeksiyonlarının %80’i subkliniktir. Kalan %20’si ateşli hastalık olarak ortaya çıkar. Tüm enfeksiyonların yaklaşık %1’inde Batı Nil nöroinvaziv hastalığı (West Nile neuroinvasive disease) gelişir ve meningoensefalit, akut flask paralizi gibi belirtiler gösterir.

Göz semptomları arasında en sık asemptomatik multifokal koryoretinit görülür (tüm göz komplikasyonlarının yaklaşık %80’i). Diğer göz komplikasyonları arasında ön üveit, retinal vaskülit, optik nörit, subkonjonktival kanama, abdusens sinir felci ve nistagmus da bildirilmiştir¹².

Q Batı Nil retinopatisi ne sıklıkta görülür?

A

Tüm WNV enfeksiyonları içinde göz komplikasyonları nadir komplikasyonlar olarak sınıflandırılır, ancak göz komplikasyonları arasında en sık görüleni multifokal koryoretinittir (yaklaşık %80’i asemptomatik). Göz tutulumu hematojen yolla (koroid yoluyla) veya merkezi sinir sisteminden nöral yayılımla oluşur.

2. Ana Belirtiler ve Klinik Bulgular

Subjektif Belirtiler

Aktif enfeksiyon veya maküler bölgeyi etkileyen lezyonlar durumunda subjektif belirtiler ortaya çıkar. Ancak vakaların yaklaşık %80’i asemptomatik seyreder.

Semptomatik olduğunda aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar.

• Görme azalması: Maküladaki koroidoretinal lezyonlar veya sekonder komplikasyonlar nedeniyle.
• Uçuşan cisimler (floaters): Vitreusa yayılan inflamasyonu yansıtır.
• Görme alanı defekti: Lezyonların dağılımına bağlı olarak oluşur.
• Konjonktival hiperemi: Gözdeki aktif inflamasyona eşlik eder.
• Çift görme: Abdusens sinir felci (6. kraniyal sinir felci) eşlik ettiğinde ortaya çıkar.

Kalıcı görme bozukluğu aşağıdaki durumlardan kaynaklanır:

• Foveadaki koroidoretinal skar
• Koroidal neovaskülarizasyon (choroidal neovascularization)
• Vitreus hemorajisi
• Trakşiyonel retina dekolmanı
• İskemik makülopati
• Optik atrofi
• Retrogenikulat hasar

Özellikle obstrüktif retinal vaskülit ile komplike olan vakalarda, diyabetli ve yaşlı hastalarda kalıcı görme bozukluğu sıklığının daha yüksek olduğu bildirilmiştir³⁴.

Klinik Bulgular

Koryoretinal WNV lezyonları, lineer dizilimli veya dağınık koryoretinal lezyonlar olarak görülmesiyle karakteristiktir⁵.

Aktif Lezyonlar

Şekil: Yuvarlak, derin, krem (süt beyazı) görünüm.

Dağılım: Lineer veya dağınık. Sinir lifi tabakası boyunca lineer patern, nöral yayılımı düşündürür.

İnaktif Lezyonlar

Görünüm: Atrofik, hedef benzeri (targetoid) görünüm, kısmen pigmentasyon eşlik eder.

Seyir: Aktif inflamasyonun gerilemesinden sonra koryoretinal skar olarak kalır.

Aktif ve inaktif lezyonların morfolojisi yarık lamba muayenesi ile değerlendirilir.

Q WNV enfeksiyonunda mutlaka göz belirtileri ortaya çıkar mı?

A

Her zaman değil. Oküler komplikasyonların yaklaşık %80’i asemptomatik multifokal koryoretinittir ve hastalar göz şikayeti bildirmezken fundus lezyonları saptanır. Tipik olarak WNV enfeksiyonu tanısı sonrası oftalmolojik inceleme ile keşfedilir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

WNV, Culex cinsi sivrisinekler, özellikle Culex pipiens tarafından ısırıkla bulaşır. Enfekte sivrisinek kan emerken virüs insan vücuduna girer.

Kuluçka süresi genellikle 2-15 gündür.

Başlıca risk faktörleri aşağıda sıralanmıştır:

• Endemik bölgelerde yaşamak veya seyahat etmek: Afrika, Avrupa’nın bazı kısımları, Orta Doğu, Batı Asya, Avustralya ve Kuzey Amerika (Kanada’dan Venezuela’ya) gibi endemik bölgeleri kapsar. ABD’de 2012 yılında CDC’ye 5.674 enfeksiyon vakası ve 286 ölüm bildirilmiştir.
• İleri yaş (50 yaş üstü): Nöroinvaziv hastalık ve ciddi komplikasyon riski daha yüksektir.
• Bağışıklık sisteminin baskılanması: Kanser, diyabet, hipertansiyon, böbrek hastalığı ve katı organ nakli sonrası durumları içerir.
• Yaz aylarında sivrisineklere maruz kalma: Salgınlar en çok yaz aylarında görülür.
• Koruyucu önlemlerin alınmaması: Koruyucu giysi ve böcek kovucu kullanılmadığında risk artar.

Ayrıca, sivrisinek dışı bulaşma yolları olarak kan nakli, organ nakli, laboratuvar maruziyeti ve gebelikte dikey bulaşma da bildirilmiştir.

Önleme ve günlük bakım

• Endemik bölgelerde uzun kollu giysi ve pantolon giyin, açıkta kalan bölgelere DEET içeren böcek kovucu uygulayın.
• Sivrisinek üreme alanı olan su birikintilerini ve durgun suları ortadan kaldırın.
• Kan nakli veya organ nakli yaptırırken, taramadan geçmiş sağlık kuruluşlarında işlem yapıldığından emin olun.
• WNV enfeksiyonu tanısı konulduğunda, göz dibi muayenesi için göz doktoruna başvurmanız önerilir.

4. Tanı ve test yöntemleri

Klinik tanı

Vakaların %80’inde oküler WNV enfeksiyonu asemptomatiktir, bu nedenle yüksek klinik şüphe gereklidir. Aşağıdaki öyküye sahip hastalarda WNV enfeksiyonu aktif olarak düşünülmelidir:

• Yakın zamanda sivrisineklere maruz kalma öyküsü
• Salgın bölgelere seyahat öyküsü
• Kan transfüzyonu veya organ nakli öyküsü
• Ateş, baş ağrısı, kas ağrısı, makülopapüler döküntü gibi önceden var olan sistemik semptomlar

WNV ile enfekte olmayan bir hastada Batı Nil retinopatisini teşhis etmek için, WNV enfeksiyonunun serolojik olarak doğrulanması ön koşuldur.

Oftalmolojik muayeneler

Her testin özellikleri aşağıda verilmiştir.

Test	Özellik
Floresein anjiyografi (FA)	Aktif: erken hipofloresan → geç boyanma. İnaktif: merkezi hipofloresan + çevresel hiperfloresan
İndosiyanin yeşili anjiyografi (ICGA)	FA’dan daha fazla lezyonu görüntüleyebilir
Otofloresan (AF)	Eski skarları FA ve fundus fotoğraflarına göre daha belirgin şekilde vurgular
OCT anjiyografi (OCTA)	Oklüzif vaskülitte kapiller nonperfüzyon alanlarını noninvaziv olarak değerlendirebilir3

Kan ve Klinik Testler

Kan veya beyin omurilik sıvısında WNV IgM ve nötralizan antikorların serolojik testleri tanının temelini oluşturur.

• IgM antikoru: Aktif enfeksiyonu gösterir. Enfeksiyondan sonraki 8 günden önce pozitifleşmeyebilir.
• Tek başına IgG antikoru pozitifliği: Yalnızca geçmiş flavivirüs enfeksiyonunu gösterir, aktif enfeksiyon anlamına gelmez.
• Plak Redüksiyon Nötralizasyon Testi (PRNT): Doğrulama testi olarak kullanılır.
• İmmünofloresan (IFA) ve Nükleik Asit Amplifikasyon Testi (NAT): Yardımcı tanı yöntemleri.

Kan transfüzyonu öncesi taramada Procleix® WNV Assay gibi nükleik asit testleri kullanılır.

Ayırıcı Tanı

WNV’ye benzer semptomlar gösteren hastalıklar çeşitlidir.

• Merkezi sinir sistemi semptomları: Herpes simpleks virüs-1 ensefaliti, enterovirüs, Japon ensefaliti, EBV enfeksiyonu, HHV-6, lejyoner hastalığı, Kayalık Dağ benekli ateşi
• Oftalmolojik ayırıcı tanı: Sifilitik koryoretinit, toksoplazma koryoretiniti, sarkoidoz, akut posterior multifokal plakoid retinal pigment epitelyopati (APMPPE), saçma koryoretinopatisi

5. Standart Tedavi Yöntemleri

Şu anda, WNV enfeksiyonu için kanıtlanmış spesifik bir tedavi bulunmamaktadır.

Sistemik Enfeksiyonun Yönetimi

Sistemik enfeksiyonda destekleyici tedavi (supportive treatment) temel yaklaşımdır.

• Hafif vakalar: Ayaktan takip. Ateş, baş ağrısı, kas ağrısı gibi semptomlara yönelik semptomatik tedavi.
• Ağır vakalar: İntravenöz sıvı ve solunum yönetimi için hastaneye yatış gerekebilir.

Oftalmolojik Yönetim

Göze özgü tedavi prensipte gerekli değildir ve çoğu durumda göz hastalığı kendi kendini sınırlar (self-limited).

• Koroidal neovaskülarizasyon (CNV): İkincil olarak geliştiğinde anti-VEGF tedavisi düşünülür.
• Vitreus kanaması, traksiyonel retina dekolmanı, iskemik makülopati gibi komplikasyonlarda duruma uygun oftalmolojik müdahale değerlendirilir.

Korunma

Enfeksiyonun birincil önlenmesi WNV enfeksiyon kontrolünün temelidir. Koruyucu giysi giyme, böcek kovucu kullanımı ve sivrisinek larvalarının kontrolü kanıtlanmış önlemlerdir. WNV aşısı geliştirilme aşamasındadır ve klinik çalışmalar tamamlanmamıştır.

Tedavide Dikkat Edilmesi Gerekenler

• WNV enfeksiyonu için şu anda onaylanmış bir antiviral ilaç bulunmamaktadır.
• Korioretinal lezyonların çoğu kendi kendini sınırlar, ancak makula lezyonları ve ikincil komplikasyonlar (CNV, vitreus kanaması gibi) kalıcı görme kaybına yol açabilir.
• Batı Nil nöroinvaziv hastalığı (meningoensefalit) eşlik ediyorsa nöroloji ve enfeksiyon hastalıkları ile iş birliği şarttır.

Q Batı Nil retinopatisi iyileşir mi?

A

Çoğu vakada göz hastalığı kendi kendini sınırlar ve görme başlangıç seviyesine döner. Ancak foveal korioretinal skar, koroidal neovaskülarizasyon veya optik atrofi gibi komplikasyonlar gelişirse kalıcı görme kaybı olabilir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Hastalık Mekanizması

WNV enfeksiyonunun kesin moleküler patofizyolojisi araştırılmaktadır, ancak aşağıdaki mekanizmalar desteklenmektedir.

WNV, Toll benzeri reseptör 3 (TLR3) ile etkileşim yoluyla hücreye girer. WNV enfeksiyonu, TLR3 kaynaklı inflamatuar yanıta neden olur ve kan-beyin bariyerini zayıflatabilir. Bu, virüsün beyne girmesine ve daha ciddi nöropatolojiye yol açmasına izin verir.

Flaviviridae ailesinin bir üyesi olarak WNV, konak hücre proteinlerini kullanarak yavru virüs partikülleri üreten tek sarmallı bir RNA virüsüdür.

Göz tutulumu için iki olası yol düşünülmektedir.

• Hematojen yayılım: Viremi aşamasında koroid’e ulaşır ve koroid küçük damarları yoluyla retina pigment epiteli ve retina dış katmanlarında inflamasyona neden olur.
• Nörojenik yayılım: Merkezi sinir sisteminden retina sinir lifi tabakasına yayılım. Sinir lifi tabakası dağılımı boyunca lineer skar oluşumu paterni bu yolu düşündürür.

Ayrıca, CCR5 (kemokin reseptör 5) geninde homozigot mutasyona sahip bireylerde, HIV enfeksiyonuna karşı koruyucu etki görülürken, WNV nörolojik semptomlarının ortaya çıkmasını kolaylaştırabileceği öne sürülmüştür.

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)

Hastalar için: Lütfen okuyun

Aşağıdaki içerikler henüz araştırma aşamasında veya klinik deney aşamasındadır ve genel hastanelerde sunulan standart tedavi değildir. Gelecekteki tıbbi gelişmelerle ilgili uzmanlara yönelik referans bilgileridir.

Aşı Geliştirme

İnsanlar için WNV aşısı halen geliştirme ve klinik deney aşamasındadır. Atlar için WNV aşısı bazı ülkelerde onaylanmıştır, ancak insanlara uygulanması için araştırmalar devam etmektedir.

Antiviral İlaç Araştırmaları

Ribavirin, interferon ve intravenöz immünoglobulin (IVIG) gibi ajanlar in vitro veya hayvan modellerinde kullanılmıştır, ancak insanlarda etkinlikleri kanıtlanmamıştır.

Göz Komplikasyonlarının Uzun Dönem Prognoz Çalışmaları

Koroid neovaskülarizasyonu ve optik atrofi gibi WNV göz komplikasyonlarına ilişkin uzun dönem sonuç verileri sınırlıdır. Anti-VEGF tedavisinin uygulanması ve etkinliği hakkında daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

---

8. Kaynaklar

Footnotes

1. Rousseau A, Haigh O, Ksiaa I, Khairallah M, Labetoulle M. Ocular Manifestations of West Nile Virus. Vaccines (Basel). 2020;8(4):641. PMID: 33147758. ↩

2. Ruiz-Lozano RE, Zafar S, Berkenstock MK, Liberman P. Ocular manifestations of West Nile virus infection: A case report and systematic review of the literature. Eur J Ophthalmol. 2025;35(3):844-855. PMID: 39659186. ↩

3. Khairallah M, Kahloun R, Gargouri S, et al. Swept-Source Optical Coherence Tomography Angiography in West Nile Virus Chorioretinitis and Associated Occlusive Retinal Vasculitis. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2017;48(8):672-675. PMID: 28810044. ↩ ↩²

4. Chan CK, Limstrom SA, Tarasewicz DG, Lin SG. Ocular features of west nile virus infection in North America: a study of 14 eyes. Ophthalmology. 2006;113(9):1539-1546. PMID: 16860390. ↩

5. Khairallah M, Ben Yahia S, Ladjimi A, et al. Chorioretinal involvement in patients with West Nile virus infection. Ophthalmology. 2004;111(11):2065-2070. PMID: 15522373. ↩