Ретинопатия Западного Нила

Ключевые моменты с первого взгляда

Ретинопатия Западного Нила представляет собой многоочаговый хориоретинит, вызванный инфекцией вируса Западного Нила (WNV).
WNV — это флавивирус, который в основном передается через укусы комаров рода Culex.
Около 80% глазных осложнений составляют бессимптомные мультифокальные хориоретиниты.
Хориоретинальные поражения имеют характерный линейный или рассеянный рисунок.
Для подтверждения инфекции ВЗН необходимы серологические тесты (IgM-антитела и нейтрализующие антитела).
Установленного лечения нет; при системной инфекции основное внимание уделяется поддерживающей терапии.
В большинстве случаев глазное заболевание является самоограничивающимся, и зрение возвращается к исходному уровню.

1. Что такое ретинопатия Западного Нила?

Ретинопатия Западного Нила (West Nile Retinopathy) — это разновидность мультифокального хориоретинита, вызванного инфекцией вируса Западного Нила (ВЗН). ВЗН был впервые выделен в 1937 году в районе Западного Нила в Уганде. В США он был впервые подтвержден в Нью-Йорке в 1999 году.

ВЗН — это одноцепочечный РНК-флавивирус, относящийся к серогруппе вируса японского энцефалита. Это зоонозное заболевание, резервуаром которого служат дикие птицы. Лошади и люди являются конечными хозяевами.

80% инфекций ВЗН у человека протекают субклинически. Остальные 20% проявляются лихорадочным заболеванием. Примерно в 1% всех инфекций развивается нейроинвазивная болезнь Западного Нила, проявляющаяся менингоэнцефалитом или острым вялым параличом.

Среди глазных симптомов наиболее частым является бессимптомный мультифокальный хориоретинит (около 80% всех глазных осложнений). Другие зарегистрированные глазные осложнения включают передний увеит, ретинальный васкулит, неврит зрительного нерва, субконъюнктивальное кровоизлияние, паралич отводящего нерва и нистагм ¹².

Q Как часто встречается ретинопатия Западного Нила?

В целом среди инфекций ВЗН глазные осложнения классифицируются как редкие, но наиболее частым из них является мультифокальный хориоретинит (бессимптомный примерно в 80% случаев). Вовлечение глаза происходит гематогенным путем (через сосудистую оболочку) или нейрональным распространением из центральной нервной системы.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Субъективные симптомы возникают при активной инфекции или поражении макулы. Однако примерно 80% случаев протекают бессимптомно.

При симптоматическом течении появляются следующие симптомы.

Снижение остроты зрения : вызвано хориоретинальными поражениями макулы или вторичными осложнениями.
Плавающие помутнения (мушки) : отражают распространение воспаления на стекловидное тело.
Дефекты поля зрения : возникают в зависимости от распределения поражений.
Гиперемия конъюнктивы : связана с активным воспалением глаза.
Диплопия : возникает при параличе отводящего нерва (6-й черепной нерв).

Стойкие нарушения зрения обусловлены следующими состояниями:

Хориоретинальный рубец в области фовеа
Хориоидальная неоваскуляризация (choroidal neovascularization)
Кровоизлияние в стекловидное тело
Тракционная отслойка сетчатки
Ишемическая макулопатия
Атрофия зрительного нерва
Ретрогеникулярное (retrogeniculate) повреждение

В частности, в случаях, осложненных окклюзионным ретинальным васкулитом, сообщается о высокой частоте стойкой потери зрения у пациентов с диабетом и пожилых людей³⁴.

Клинические находки

Хориоретинальные поражения при WNV характеризуются линейно расположенными или рассеянными хориоретинальными очагами ⁵.

Активные поражения

Форма: круглые, глубокие, кремового (молочно-белого) цвета.

Распределение: линейное или рассеянное. Линейный рисунок по ходу слоя нервных волокон указывает на нейрональное распространение.

Неактивные поражения

Внешний вид: атрофические, с мишеневидным (таргетоидным) видом и иногда пигментацией.

Течение: сохраняются в виде хориоретинальных рубцов после стихания активного воспаления.

Щелевая лампа используется для оценки морфологии активных и неактивных поражений.

Q Обязательно ли у всех инфицированных WNV появляются глазные симптомы?

Не обязательно. Около 80% глазных осложнений составляют бессимптомные мультифокальные хориоретиниты, которые часто обнаруживаются при осмотре глазного дна, даже если пациент не предъявляет жалоб на зрение. Обычно они выявляются при офтальмологическом обследовании после диагностики инфекции WNV.

3. Причины и факторы риска

WNV передается через укусы комаров рода Culex, особенно Culex pipiens. Вирус проникает в организм человека при кровососании инфицированного комара.

Инкубационный период обычно составляет от 2 до 15 дней.

Основные факторы риска включают:

Проживание или поездка в эндемичные районы: К эндемичным районам относятся части Африки, Европы, Ближнего Востока, Западной Азии, Австралии и Северной Америки (от Канады до Венесуэлы). В США в 2012 году в CDC было зарегистрировано 5 674 случая заражения и 286 смертей.
Пожилой возраст (50 лет и старше): более высокий риск нейроинвазивных заболеваний и тяжелых осложнений.
Иммуносупрессия: включает рак, диабет, гипертонию, заболевания почек, трансплантацию паренхиматозных органов и т.д.
Воздействие комаров летом: вспышки наиболее часты летом.
Отсутствие защитных мер: риск возрастает при отсутствии защитной одежды или репеллента.

Кроме того, сообщалось о других путях передачи, не связанных с комарами, включая переливание крови, трансплантацию органов, лабораторное воздействие и вертикальную передачу во время беременности.

В эндемичных районах носите одежду с длинными рукавами и длинные брюки, на открытые участки наносите репеллент, содержащий ДЭТА.
Устраняйте лужи и стоячую воду, которые являются местами размножения комаров.
При переливании крови или трансплантации органов убедитесь, что медицинское учреждение проводит соответствующий скрининг.
При диагностировании инфекции WNV рекомендуется офтальмологическое обследование для проверки глазного дна.

4. Диагностика и методы обследования

Клиническая диагностика

В 80% случаев глазная инфекция WNV протекает бессимптомно, поэтому требуется высокая клиническая настороженность. Следует активно подозревать инфекцию WNV у пациентов со следующим анамнезом:

Недавнее воздействие комаров.
История поездок в эндемичные регионы
История переливаний крови или трансплантации органов
Предшествующие системные симптомы, такие как лихорадка, головная боль, миалгия, макулопапулезная сыпь

Для диагностики ретинопатии Западного Нила у пациента, не инфицированного WNV, необходимо серологическое подтверждение самой инфекции WNV.

Офтальмологические исследования

Характеристики каждого исследования приведены ниже.

Исследование	Характеристики
Флюоресцентная ангиография (ФА)	Активная: начальная гипофлюоресценция → позднее окрашивание. Неактивная: центральная гипофлюоресценция + периферическая гиперфлюоресценция
ИЦГ ангиография (ИЦГА)	Позволяет визуализировать больше поражений, чем ФА
Аутофлюоресценция (АФ)	Более четко выделяет старые рубцы, чем ФА или фотография глазного дна
ОКТ-ангиография (ОКТА)	Неинвазивная оценка зон капиллярной неперфузии при окклюзионном васкулите³

Анализы крови и клинические исследования

Серологические тесты на IgM и нейтрализующие антитела к WNV в крови или спинномозговой жидкости являются основой диагностики.

IgM-антитела: указывают на активную инфекцию. Могут не быть положительными в течение первых 8 дней после заражения.
Только IgG-антитела положительны: указывают только на перенесенную флавивирусную инфекцию, не означают активную инфекцию.
Тест нейтрализации бляшек (PRNT): используется в качестве подтверждающего теста.
Иммунофлуоресцентный анализ (IFA) и тест амплификации нуклеиновых кислот (NAT): вспомогательные диагностические средства.

Для предтрансфузионного скрининга используются тесты на нуклеиновые кислоты, такие как Procleix® WNV Assay.

Дифференциальная диагностика

Заболевания с симптомами, сходными с WNV, разнообразны.

Симптомы со стороны ЦНС: энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса 1 типа, энтеровирус, японский энцефалит, инфекция EBV, HHV-6, легионеллез, пятнистая лихорадка Скалистых гор
Офтальмологическая дифференциальная диагностика: сифилитический хориоретинит, токсоплазменный хориоретинит, саркоидоз, острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная эпителиопатия (APMPPE), хориоретинопатия типа «дробь»

5. Стандартное лечение

В настоящее время не существует установленного специфического лечения инфекции WNV.

Ведение системной инфекции

При системной инфекции основой является поддерживающая терапия (supportive treatment).

Легкие случаи: амбулаторное наблюдение. Симптоматическое лечение лихорадки, головной боли, мышечных болей и т.д.
Тяжелые случаи: может потребоваться госпитализация для внутривенной инфузии, респираторной поддержки и т.д.

Офтальмологическое ведение

Специфическое лечение глаз в принципе не требуется, и в большинстве случаев глазное заболевание протекает самоограниченно (self-limited).

Хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ): при вторичном возникновении рассматривается анти-VEGF-терапия (anti-VEGF therapy).
При таких осложнениях, как кровоизлияние в стекловидное тело, тракционная отслойка сетчатки, ишемическая макулопатия, рассматривается офтальмологическое лечение в зависимости от патологии.

Профилактика

Первичная профилактика инфекции является основой контроля инфекции WNV. Ношение защитной одежды, использование репеллентов и борьба с личинками комаров являются проверенными мерами. Вакцина против WNV в настоящее время разрабатывается, клинические испытания не завершены.

В настоящее время не существует установленного противовирусного препарата для лечения инфекции WNV.
Большинство хориоретинальных поражений самоограничены, но макулярные поражения и вторичные осложнения (ХНВ, кровоизлияние в стекловидное тело и т.д.) могут привести к потере зрения.
При осложнении нейроинвазивной болезнью Западного Нила (менингоэнцефалит) необходимо сотрудничество с неврологией и инфекционным отделением.

Q Излечима ли ретинопатия Западного Нила?

В большинстве случаев глазное заболевание самоограничено, и зрение возвращается к исходному уровню. Однако при таких осложнениях, как фовеальный хориоретинальный рубец, хориоидальная неоваскуляризация или атрофия зрительного нерва, может остаться постоянная потеря зрения.

6. Патофизиология и детальные механизмы патогенеза

Точная молекулярная патофизиология инфекции WNV все еще изучается, но поддерживаются следующие механизмы.

WNV проникает в клетки через взаимодействие с Toll-подобным рецептором 3 (TLR3). Инфекция WNV вызывает TLR3-индуцированный воспалительный ответ, который может ослабить гематоэнцефалический барьер. Это позволяет вирусу проникать в мозг и вызывать более тяжелую невропатологию.

Как член семейства Flaviviridae, WNV является одноцепочечным РНК-вирусом, который использует белки клетки-хозяина для производства дочерних вирусных частиц.

Предполагаются два пути вовлечения глаз.

Гематогенное распространение: на стадии виремии вирус достигает сосудистой оболочки и вызывает воспаление пигментного эпителия сетчатки и наружных слоев сетчатки через мелкие сосуды сосудистой оболочки.
Нервное распространение: распространение из центральной нервной системы в слой нервных волокон сетчатки. Паттерн линейных рубцов вдоль распределения слоя нервных волокон указывает на этот путь.

Кроме того, было высказано предположение, что у лиц с гомозиготной мутацией гена CCR5 (рецептор хемокинов 5), которая защищает от ВИЧ-инфекции, может способствовать развитию неврологических симптомов WNV.

7. Последние исследования и перспективы на будущее (отчеты исследовательской фазы)

Разработка вакцины

Вакцины против WNV для человека все еще находятся на стадии разработки и клинических испытаний. Вакцины против WNV для лошадей одобрены в некоторых странах, но исследования по применению у человека продолжаются.

Исследования противовирусных препаратов

Рибавирин, интерферон и внутривенные иммуноглобулины (IVIG) использовались в исследованиях in vitro или на животных моделях, но их эффективность у человека не установлена.

Исследование долгосрочного прогноза глазных осложнений

Данные о долгосрочных исходах глазных осложнений WNV, таких как хориоидальная неоваскуляризация и атрофия зрительного нерва, ограничены. Применение и эффективность анти-VEGF терапии также требуют дальнейшего изучения.

8. Список литературы

Rousseau A, Haigh O, Ksiaa I, Khairallah M, Labetoulle M. Ocular Manifestations of West Nile Virus. Vaccines (Basel). 2020;8(4):641. PMID: 33147758. ↩
Ruiz-Lozano RE, Zafar S, Berkenstock MK, Liberman P. Ocular manifestations of West Nile virus infection: A case report and systematic review of the literature. Eur J Ophthalmol. 2025;35(3):844-855. PMID: 39659186. ↩
Khairallah M, Kahloun R, Gargouri S, et al. Swept-Source Optical Coherence Tomography Angiography in West Nile Virus Chorioretinitis and Associated Occlusive Retinal Vasculitis. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2017;48(8):672-675. PMID: 28810044. ↩ ↩²
Chan CK, Limstrom SA, Tarasewicz DG, Lin SG. Ocular features of west nile virus infection in North America: a study of 14 eyes. Ophthalmology. 2006;113(9):1539-1546. PMID: 16860390. ↩
Khairallah M, Ben Yahia S, Ladjimi A, et al. Chorioretinal involvement in patients with West Nile virus infection. Ophthalmology. 2004;111(11):2065-2070. PMID: 15522373. ↩