Retinopatia do Nilo Ocidental

Pontos-chave de relance

Resumo desta doença

• A retinopatia do Nilo Ocidental é uma corioretinite multifocal causada pela infecção pelo vírus do Nilo Ocidental (WNV).
• WNV é um flavivírus transmitido principalmente pela picada de mosquitos do gênero Culex.
• Cerca de 80% das complicações oculares são coriorretinite multifocal assintomática.
• As lesões coriorretinianas apresentam um padrão linear ou disperso característico.
• A confirmação da infecção pelo WNV requer testes sorológicos (anticorpos IgM e anticorpos neutralizantes).
• Não há terapia estabelecida, e o tratamento de suporte é a base para infecção sistêmica.
• Na maioria dos casos, a doença ocular é autolimitada e a visão retorna ao normal.

1. O que é Retinopatia do Nilo Ocidental?

A Retinopatia do Nilo Ocidental (West Nile Retinopathy) é um tipo de coriorretinite multifocal (multifocal chorioretinitis) causada pela infecção pelo Vírus do Nilo Ocidental (West Nile Virus; WNV). O WNV foi isolado pela primeira vez no distrito de West Nile, Uganda, em 1937. Nos Estados Unidos, foi confirmado pela primeira vez em Nova York em 1999.

O WNV é um flavivírus de RNA de fita simples pertencente ao sorogrupo do vírus da encefalite japonesa. É uma doença zoonótica (zoonotic disease), com aves selvagens como reservatório. Cavalos e humanos atuam como hospedeiros terminais (dead end hosts).

80% das infecções humanas por WNV são subclínicas (subclinical). Os 20% restantes manifestam-se como doença febril. Cerca de 1% de todas as infecções resultam em doença neuroinvasiva do Nilo Ocidental (West Nile neuroinvasive disease), manifestando-se como meningoencefalite, paralisia flácida aguda, etc.

Dentre os sintomas oculares, a coriorretinite multifocal assintomática é a mais comum (cerca de 80% de todas as complicações oculares). Outras complicações oculares incluem uveíte anterior, vasculite retiniana, neurite óptica, hemorragia subconjuntival, paralisia do nervo abducente e nistagmo ¹².

Q Com que frequência ocorre a retinopatia do Nilo Ocidental?

A

Embora as complicações oculares sejam classificadas como complicações raras na infecção por WNV como um todo, a mais frequente entre as complicações oculares é a coriorretinite multifocal (assintomática em cerca de 80%). O envolvimento ocular ocorre por disseminação hematogênica (via coroide) ou disseminação neural a partir do sistema nervoso central.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Os sintomas subjetivos ocorrem quando há infecção ativa ou envolvimento da mácula. No entanto, cerca de 80% dos casos são assintomáticos.

Quando sintomáticos, os seguintes sintomas aparecem.

• Diminuição da acuidade visual: Causada por lesões coriorretinianas na mácula ou complicações secundárias.
• Moscas volantes (floaters): Refletem a propagação da inflamação para o vítreo.
• Defeito de campo visual: Ocorre de acordo com a distribuição das lesões.
• Hiperemia conjuntival: Associada à inflamação ativa no olho.
• Diplopia (visão dupla): Ocorre quando há paralisia do nervo abducente (VI par craniano).

A deficiência visual persistente é causada pelas seguintes condições:

• Cicatriz coriorretiniana na fóvea
• Neovascularização coroidal (choroidal neovascularization)
• Hemorragia vítrea
• Descolamento tracional da retina
• Maculopatia isquêmica
• Atrofia do nervo óptico
• Lesão retrogeniculada (retrogeniculate)

Foi relatado que, em casos com vasculite retiniana oclusiva, especialmente em pacientes diabéticos e idosos, a frequência de deficiência visual permanente é alta³⁴.

Achados Clínicos

As lesões coriorretinianas do WNV caracterizam-se por lesões coriorretinianas dispostas linearmente ou disseminadas ⁵.

Lesões Ativas

Forma: Redondas e profundas, com aparência cremosa (branco-leitosa).

Distribuição: Disposição linear ou disseminada. O padrão linear ao longo do trajeto da camada de fibras nervosas sugere disseminação neural.

Lesões Inativas

Aparência: Atrófica, com aspecto de alvo (targetoide) acompanhado de alguma pigmentação.

Evolução: Permanece como cicatriz coriorretiniana após a resolução da inflamação ativa.

O exame com lâmpada de fenda (slit lamp) avalia a morfologia das lesões ativas e inativas.

Q A infecção por WNV sempre causa sintomas oculares?

A

Nem sempre. Cerca de 80% das complicações oculares são coriorretinite multifocal assintomática, onde lesões de fundo são frequentemente descobertas sem que o paciente se queixe de sintomas oculares. Geralmente são descobertas apenas após exame oftalmológico completo após o diagnóstico de infecção por WNV.

3. Causas e Fatores de Risco

O WNV é transmitido pela picada de mosquitos do gênero Culex, especialmente Culex pipiens. O vírus entra no corpo humano quando o mosquito infectado pica para sugar sangue.

O período de incubação é geralmente de 2 a 15 dias.

Abaixo estão os principais fatores de risco.

• Residência ou viagem para áreas endêmicas: As áreas endêmicas incluem partes da África, Europa, Oriente Médio, Ásia Ocidental, Austrália e América do Norte (do Canadá à Venezuela). Nos EUA, 5.674 casos de infecção e 286 mortes foram relatados ao CDC em 2012.
• Idade avançada (acima de 50 anos): Maior risco de doença neuroinvasiva e complicações graves.
• Estado de imunossupressão: Inclui câncer, diabetes, hipertensão, doença renal e após transplante de órgão sólido.
• Exposição a mosquitos no verão: Surtos são mais comuns no verão.
• Falta de proteção: O risco aumenta quando não se usa roupas de proteção ou repelente de insetos.

Além disso, outras vias de transmissão não relacionadas a mosquitos, como transfusão de sangue, transplante de órgãos, exposição laboratorial e transmissão vertical durante a gravidez, também foram relatadas.

Prevenção e Cuidados Diários

• Em áreas endêmicas, use roupas de mangas compridas e calças compridas, e aplique repelente de insetos contendo DEET nas áreas expostas.
• Elimine poças de água e recipientes com água parada que servem como criadouros de mosquitos.
• Ao receber transfusão de sangue ou transplante de órgãos, certifique-se de que o procedimento é realizado em uma instalação médica que realiza triagem.
• Se diagnosticado com infecção pelo vírus do Nilo Ocidental, recomenda-se consultar um oftalmologista para exame de fundo de olho.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Diagnóstico Clínico

Em 80% dos casos, a infecção ocular por WNV é assintomática, portanto é necessária alta suspeita clínica. A infecção por WNV deve ser ativamente suspeitada em pacientes com o seguinte histórico:

• Histórico recente de exposição a mosquitos.
• Histórico de viagem para áreas endêmicas
• Histórico de transfusão sanguínea ou transplante de órgãos
• Sintomas sistêmicos prévios como febre, cefaleia, mialgia e exantema maculopapular

Para diagnosticar retinopatia do Nilo Ocidental em um paciente não infectado pelo WNV, é pré-requisito confirmar sorologicamente a infecção pelo WNV.

Exames oftalmológicos

As características de cada exame são mostradas abaixo.

Exame	Características
Angiografia fluoresceínica (AF)	Ativo: hipofluorescência inicial → impregnação tardia. Inativo: hipofluorescência central + hiperfluorescência periférica
Angiografia com indocianina verde (ICGA)	Pode detectar mais lesões que a AF
Autofluorescência (AF)	Destaca cicatrizes antigas mais claramente que a AF ou a fotografia de fundo
Angiografia por tomografia de coerência óptica (OCTA)	Avalia áreas de não perfusão capilar devido a vasculite oclusiva de forma não invasiva3

Exames de Sangue e Testes Clínicos

O teste sorológico de IgM e anticorpos neutralizantes do WNV no sangue ou líquido cefalorraquidiano é a base do diagnóstico.

• Anticorpos IgM: Indicam infecção ativa. Podem não ser positivos se realizados antes de 8 dias após a infecção.
• Positividade isolada de IgG: Indica apenas infecção prévia por flavivírus, não infecção ativa.
• Teste de Neutralização por Redução de Placas (PRNT): Usado como teste confirmatório.
• Imunofluorescência (IFA) e Teste de Amplificação de Ácidos Nucleicos (NAT): Meios diagnósticos auxiliares.

Testes de ácido nucleico como o Procleix® WNV Assay são usados na triagem pré-transfusional.

Diagnóstico Diferencial

As doenças que apresentam sintomas semelhantes ao WNV são diversas.

• Sintomas do sistema nervoso central: Encefalite por herpes simples-1, enterovírus, encefalite japonesa, infecção por EBV, HHV-6, legionelose, febre maculosa das Montanhas Rochosas
• Diagnóstico diferencial oftalmológico: Coriorretinite sifilítica, coriorretinite toxoplásmica, sarcoidose, epiteliopatia pigmentar retiniana multifocal posterior aguda (APMPPE), coriorretinite birdshot

5. Tratamento Padrão

Atualmente, não existe terapia específica estabelecida para a infecção pelo WNV.

Manejo da Infecção Sistêmica

Para infecção sistêmica, o tratamento de suporte (supportive treatment) é a base.

• Casos leves: Observação ambulatorial. Tratamento sintomático para febre, dor de cabeça, dores musculares.
• Casos graves: Pode ser necessária hospitalização para fluidos intravenosos e suporte respiratório.

Manejo Oftalmológico

Em princípio, não é necessário tratamento específico para os olhos e, na maioria dos casos, a doença ocular é autolimitada.

• Neovascularização de coroide (CNV): Se ocorrer secundariamente, a terapia anti-VEGF pode ser considerada.
• Complicações como hemorragia vítrea, descolamento tracional da retina e maculopatia isquêmica são tratadas de acordo com cada condição.

Prevenção

A prevenção primária da infecção é o pilar do controle da infecção pelo WNV. Usar roupas de proteção, repelentes e controlar larvas de mosquitos são medidas comprovadas. A vacina contra o WNV está em desenvolvimento e os ensaios clínicos não foram concluídos.

Pontos de Atenção no Tratamento

• Atualmente, não há medicamentos antivirais estabelecidos para a infecção pelo WNV.
• A maioria das lesões coriorretinianas é autolimitada, mas lesões maculares e complicações secundárias (como CNV e hemorragia vítrea) podem causar perda visual permanente.
• Em caso de doença neuroinvasiva do Nilo Ocidental (meningoencefalite), a colaboração com neurologia e infectologia é essencial.

Q A retinite do Nilo Ocidental tem cura?

A

Na maioria dos casos, a doença ocular é autolimitada e a visão retorna ao normal. No entanto, se ocorrerem complicações como cicatriz coriorretiniana na fóvea, neovascularização de coroide ou atrofia do nervo óptico, pode haver perda visual permanente.

6. Fisiopatologia e Mecanismos Detalhados

A fisiopatologia molecular exata da infecção pelo WNV ainda está em estudo, mas os seguintes mecanismos são apoiados.

O WNV entra nas células através da interação com o receptor Toll-like 3 (TLR3). A infecção pelo WNV pode desencadear uma resposta inflamatória induzida por TLR3, que pode enfraquecer a barreira hematoencefálica. Isso permite que o vírus entre no cérebro, causando patologia neurológica mais grave.

Como membro da família Flaviviridae, o WNV é um vírus de RNA de fita simples que utiliza proteínas da célula hospedeira para produzir partículas virais descendentes.

Existem duas vias postuladas para o envolvimento ocular.

• Disseminação hematogênica: Atinge a coroide na fase de viremia, causando inflamação no epitélio pigmentar da retina e nas camadas externas da retina através dos pequenos vasos coroidais.
• Disseminação neural: Propagação do sistema nervoso central para a camada de fibras nervosas da retina. O padrão de cicatrizes lineares ao longo da distribuição da camada de fibras nervosas sugere essa via.

Além disso, em indivíduos com mutação homozigótica no gene CCR5 (receptor de quimiocina 5), que é protetora contra a infecção pelo HIV, pode facilitar o aparecimento de sintomas neurológicos do WNV.

7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatórios em fase de pesquisa)

Para pacientes: Leia obrigatoriamente

O conteúdo a seguir está atualmente em fase de pesquisa ou ensaios clínicos, e não é um tratamento padrão disponível em hospitais gerais. São informações de referência para profissionais sobre desenvolvimentos médicos futuros.

Desenvolvimento de vacinas

A vacina contra o WNV para humanos ainda está em desenvolvimento e ensaios clínicos. A vacina contra o WNV para cavalos foi aprovada em alguns países, mas a pesquisa para aplicação em humanos continua.

Pesquisa de medicamentos antivirais

Ribavirina, interferon e imunoglobulina intravenosa (IVIG) foram usados em estudos in vitro ou modelos animais, mas a eficácia em humanos não foi estabelecida.

Estudos de prognóstico a longo prazo de complicações oculares

Os dados de resultados a longo prazo para complicações oculares do WNV, como neovascularização coroidal e atrofia do nervo óptico, são limitados. A aplicação e eficácia da terapia anti-VEGF também precisam de mais investigação.

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8. Referências

Footnotes

1. Rousseau A, Haigh O, Ksiaa I, Khairallah M, Labetoulle M. Ocular Manifestations of West Nile Virus. Vaccines (Basel). 2020;8(4):641. PMID: 33147758. ↩

2. Ruiz-Lozano RE, Zafar S, Berkenstock MK, Liberman P. Ocular manifestations of West Nile virus infection: A case report and systematic review of the literature. Eur J Ophthalmol. 2025;35(3):844-855. PMID: 39659186. ↩

3. Khairallah M, Kahloun R, Gargouri S, et al. Swept-Source Optical Coherence Tomography Angiography in West Nile Virus Chorioretinitis and Associated Occlusive Retinal Vasculitis. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2017;48(8):672-675. PMID: 28810044. ↩ ↩²

4. Chan CK, Limstrom SA, Tarasewicz DG, Lin SG. Ocular features of west nile virus infection in North America: a study of 14 eyes. Ophthalmology. 2006;113(9):1539-1546. PMID: 16860390. ↩

5. Khairallah M, Ben Yahia S, Ladjimi A, et al. Chorioretinal involvement in patients with West Nile virus infection. Ophthalmology. 2004;111(11):2065-2070. PMID: 15522373. ↩