As placas de Kyrieleis (Kyrieleis plaques) são lesões amarelo-esbranquiçadas segmentares múltiplas dispostas em padrão de contas (beaded pattern) ao longo das artérias retinianas. Também chamadas de arterite retiniana segmentar (segmental retinal arteritis: SRA).
Foram descritas pela primeira vez por Werner Kyrieleis em 1933 em um caso suspeito de uveíte tuberculosa. Outros nomes incluem vasculite de Kyrieleis, arteriolite de Kyrieleis, periarterite nodosa e periarterite retiniana segmentar.
Os depósitos são lesões reversíveis localizadas na parede arterial, não no lúmen ou fora do vaso. Sempre refletem inflamação intraocular grave e foram relatados em uveítes posteriores inflamatórias infecciosas e não infecciosas. É um achado clínico raro, mas suspeita-se que seja frequentemente negligenciado por estar encoberto pela vitrite.
A causa mais frequente é a retinochoroidite por Toxoplasma (toxoplasmose ocular). 2, 3)
A classificação das doenças de base associadas é mostrada abaixo.
Causas Infecciosas
Toxoplasma: Mais comum. Relatado mesmo em casos atípicos de toxoplasmose ocular. 2, 3)
HSV-1/HSV-2: Vírus causador da necrose retiniana aguda (ARN). Pode ocorrer também na necrose retiniana aguda pós-encefalite. 1, 3)
VZV: Principal vírus causador da necrose retiniana aguda. 1, 3)
Outros: CMV, tuberculose, sífilis, Rickettsia conorii (febre maculosa do Mediterrâneo), etc. 3)
Causas não infecciosas
Doença de Behçet: Doença inflamatória com vasculite sistêmica.
Sarcoidose: Doença inflamatória granulomatosa.
Vasculite retiniana associada ao brolucizumabe: Causa medicamentosa recente relatada como efeito colateral de anti-VEGF. 3)
Clinicamente, são consideradas um achado raro, mas também é apontado que podem ser facilmente negligenciadas por estarem ocultas por vitreíte grave. Podem ser confirmadas apenas após a resolução da vitreíte, portanto, é importante examinar ativamente o fundo de olho durante o acompanhamento da inflamação intraocular. 1, 2)
Não há sintomas subjetivos específicos para as manchas de Kyrieleis em si. Os sintomas principais são aqueles decorrentes da inflamação intraocular causada pela doença de base.
Os sintomas típicos são os seguintes:
Nos casos relatados, um caso de necrose retiniana aguda (secundária a encefalite por HSV-1) apresentou turvação, hiperemia e moscas volantes por 3 dias. 1) Em um caso de toxoplasmose ocular atípica, houve apenas hiperemia no olho esquerdo por 3 dias, com acuidade visual de 6/9 preservada. 2) Em um caso de arterite retiniana segmentar multifocal (toxoplasmose ocular), foi relatada hiperemia dolorosa por 2 semanas, com diminuição da acuidade visual para movimento de mãos. 3)
No fundo, observam-se depósitos amarelo-esbranquiçados segmentares ao longo das artérias retinianas em um padrão característico de contas em rosário. Apresentam aparência calcificada brilhante.
As características dos principais achados são mostradas abaixo.
O tempo de aparecimento e desaparecimento das manchas de Kyrieleis em cada doença é mostrado abaixo.
| Doença de base | Época de aparecimento | Época de desaparecimento |
|---|---|---|
| Necrose retiniana aguda (HSV-1)1) | 2 semanas após início do tratamento | Desaparece em 3 meses |
| OT (atípico)2) | 4 semanas após início do tratamento | Desaparece em 2 meses |
| OT (multifocal) 3) | No diagnóstico | Desaparece na 5ª semana |
Ambas têm aparência semelhante, portanto a diferenciação é importante. As manchas de Kyrieleis envolvem apenas artérias, não há extravasamento vascular na FA, e a lesão não ultrapassa a parede do vaso. Por outro lado, a vasculite em ramo de geada (frost-branch angiitis) envolve artérias e veias, há extravasamento evidente na FA, e a lesão se estende para fora do vaso. 3)
A etiologia das manchas de Kyrieleis não é completamente compreendida, mas sempre ocorre associada a inflamação intraocular grave.
As causas infecciosas são as mais comuns, sendo a toxoplasmose ocular a mais frequente. 2, 3) Na necrose retiniana aguda (ARN), HSV-1, HSV-2 e VZV são as causas, e casos de necrose retiniana aguda secundária a encefalite herpética foram relatados. 1, 3) Outras causas incluem CMV, tuberculose, sífilis e Rickettsia conorii (febre maculosa do Mediterrâneo). 3)
Causas não infecciosas incluem doença de Behçet, sarcoidose e vasculite retiniana associada ao brolucizumabe (anti-VEGF). 3)
Os principais fatores de risco são os seguintes:
O diagnóstico das manchas de Kyrieleis é baseado no diagnóstico clínico, e o exame de fundo de olho com dilatação pupilar é essencial. Combinando vários exames de imagem, é possível avaliar a natureza da lesão e as doenças de base.
Angiografia Fluoresceínica (FA)
Ponto de diferenciação mais importante: Ausência de extravasamento vascular na área da lesão. Isso indica que a inflamação está limitada ao endotélio arterial. 1, 2, 3)
Enchimento arterial: Mantém-se normal. Não há alterações oclusivas.
Relato de Pichi et al.: Apresenta hipofluorescência precoce e hiperfluorescência tardia, sem extravasamento.
Angiografia com ICG
Sensibilidade: Considerado o exame mais sensível.
Mecanismo: Moléculas anfifílicas de ICG se ligam a moléculas inflamatórias.
Achados: Apresenta hiperfluorescência com bordas nítidas em todas as fases temporais.
OCT / OCTA
Achados de OCT: Hiperrefletividade da parede arterial. 1)
Achados de OCTA: Estenose do sinal de fluxo sanguíneo intraluminal foi demonstrada (Tsui et al.).
FAF: Pode-se observar aumento da autofluorescência.
Exames sorológicos para confirmar a doença de base também são essenciais.
A comparação dos achados com os principais diagnósticos diferenciais é mostrada abaixo.
| Diagnóstico diferencial | Vasos envolvidos | Vazamento de FA |
|---|---|---|
| Manchas de Kyrieleis | Apenas artérias | Ausente |
| Vasculite em gelo | Artérias + veias | Presente |
| Êmbolo retiniano | Apenas artérias | Nenhum (com oclusão) |
A ausência de extravasamento na angiografia fluoresceínica indica que a inflamação não se estende por toda a espessura da parede vascular, mas está limitada ao endotélio arterial. Na inflamação de espessura total (vasculite), a permeabilidade vascular aumenta, causando extravasamento do contraste, mas nas manchas de Kyrieleis não há extravasamento, sugerindo que a lesão está restrita ao endotélio. Com base nesse achado, Pichi et al. propuseram o termo “endotelite”. 1)
Não há tratamento específico para as manchas de Kyrieleis em si. O objetivo principal é tratar a doença de base, e as manchas regridem com o controle da inflamação intraocular.
Os principais regimes de tratamento por doença de base são mostrados abaixo:
| Doença de Base | Antimicrobianos | Esteroides |
|---|---|---|
| Toxoplasmose ocular (padrão) 2) | SMX-TMP 800/160 mg/dia × 8 semanas | PSL 1 mg/kg/dia (adicionado após 48 horas) |
| Toxoplasmose ocular (padrão sueco) 3) | AZM 500 mg/dia × 5 semanas | PSL 1 mg/kg/dia → redução gradual em 10 dias |
| Necrose retiniana aguda1) | Foscarnet intravítreo + ACV IV → VAL oral | PSL 1 mg/kg/dia (adicionado após 36 horas) |
A terapia tripla clássica é pirimetamina + sulfadiazina + esteroide por 4 a 6 semanas.2)
Dois regimes alternativos amplamente utilizados atualmente são:
Em um relato de manchas de Kyrieleis secundárias à necrose retiniana aguda, o seguinte regime foi aplicado.1)
As manchas de Kyrieleis são um achado benigno e não levam diretamente à piora do prognóstico visual. 2) Com tratamento adequado, desaparecem sem sequelas. O período de desaparecimento é de cerca de 2 a 3 meses.
Acredita-se que as manchas de Kyrieleis por si só não pioram diretamente o prognóstico visual. 2) O que afeta o prognóstico visual é a gravidade da doença de base (toxoplasmose, necrose retiniana aguda, etc.) e a adequação do tratamento. Com tratamento adequado, as manchas de Kyrieleis desaparecem sem deixar sequelas.
A composição e a localização exata dos depósitos das manchas de Kyrieleis ainda não foram completamente elucidadas.
Historicamente, as seguintes hipóteses foram propostas:
A interpretação predominante atual é que as manchas de Kyrieleis surgem como resultado da deposição de células imunes e debris inflamatórios na parede arterial. 1) Como não há extravasamento na FA, presume-se que a inflamação seja localizada no endotélio e não em toda a espessura, sem aumento da permeabilidade vascular. 1, 2, 3)
O padrão de aparecimento das manchas de Kyrieleis na necrose retiniana aguda é característico. Podem surgir pela primeira vez após o início do tratamento, com a resolução da inflamação. 1) Por outro lado, existem casos já confirmados no momento do diagnóstico; no relato de Makri et al., foram encontradas em 3 de 8 casos no diagnóstico. 1)
O estudo de imagem multimodal de Pichi et al. (2017) envolveu 25 olhos, realizando uma análise abrangente com FA, ICG, FAF, OCT e OCTA. Isso mostrou que a angiografia com ICG é o exame mais sensível, e que a condição pode ser uma inflamação limitada ao endotélio, que deveria ser chamada de “endotelite”. 1)
A avaliação in vivo por angiografia por OCT (OCTA) demonstrou estreitamento do sinal de fluxo sanguíneo intraluminal nos locais das manchas de Kyrieleis (Tsui et al.). Espera-se sua aplicação como ferramenta não invasiva de avaliação da atividade da doença.
Recentemente, foram relatados casos de arterite de Kyrieleis após administração de brolucizumabe (anti-VEGF), chamando a atenção como nova causa medicamentosa. 3)
Quanto às manchas de Kyrieleis, relatos de caso e pequenas séries de casos ainda são o principal foco da pesquisa; o estabelecimento de critérios diagnósticos e de relato padronizados é um desafio futuro. São necessários maiores esclarecimentos sobre a patologia e o estabelecimento de regimes de tratamento ideais de acordo com a doença de base.
Makri OE, Tsekouras IK, Leonidou L, Kagkelaris K, Kozobolis V, Georgakopoulos CD. Kyrieleis arteriolitis associated with acute retinal necrosis due to herpes simplex virus type 1 secondary to herpetic encephalitis. Vision. 2022;6(2):27.
Teng Siew T, Mohamad S, Sudarno R, Md Said H. Atypical ocular toxoplasmosis with remote vasculitis and Kyrieleis plaques. Cureus. 2024;16(1):e52756.
Khadamy J. Atypical ocular toxoplasmosis: multifocal segmental retinal arteritis (Kyrieleis arteritis) and peripheral choroidal lesion. Cureus. 2023;15(10):e47060.
Tadepalli A et al. Kyrieleis plaques: recognising a rare presentation of ocular inflammation. Clin Exp Optom. 2024;107(8):863-865.
Amato VS et al. Recurrent acquired ocular toxoplasmosis associated with Kyrieleis plaques and documented allergy to sulfonamide. Diagn Microbiol Infect Dis. 2024;109(3):116266.
