Бляшки Кирилейса (Kyrieleis plaques) — это множественные сегментарные желтовато-белые очаги, расположенные в виде четок (beaded pattern) вдоль артерий сетчатки. Также называются сегментарным артериитом сетчатки (segmental retinal arteritis: SRA).
Впервые описаны Вернером Кирилейсом в 1933 году у пациента с предполагаемым туберкулезным увеитом. Известны также под названиями васкулит Кирилейса, артериолит Кирилейса, узелковый периартериит, сегментарный периартериит сетчатки.
Отложения представляют собой обратимые изменения, расположенные в стенке артерии, а не в просвете или вне сосуда. Всегда отражают тяжелое внутриглазное воспаление и описаны как при инфекционных, так и при неинфекционных задних увеитах. Хотя это редкий клинический признак, предполагается, что он часто не диагностируется из-за скрывающего витреита.
Наиболее частой причиной является токсоплазменный ретинохориоидит (глазной токсоплазмоз). 2, 3)
Классификация связанных основных заболеваний приведена ниже.
Инфекционные причины
Токсоплазма: наиболее частая причина. Сообщается также при атипичных формах глазного токсоплазмоза. 2, 3)
ВПГ-1/ВПГ-2: вирус, вызывающий острый некроз сетчатки (ОНС). Может развиться также при остром некрозе сетчатки после энцефалита. 1, 3)
VZV: основной вирус, вызывающий острый некроз сетчатки. 1, 3)
Другие: ЦМВ, туберкулез, сифилис, Rickettsia conorii (средиземноморская пятнистая лихорадка) и др. 3)
Неинфекционные причины
Болезнь Бехчета: воспалительное заболевание с системным васкулитом.
Саркоидоз: гранулематозное воспалительное заболевание.
Бролуцизумаб-ассоциированный ретинальный васкулит: новая лекарственная причина, сообщаемая как побочный эффект анти-VEGF препаратов. 3)
Клинически считается редкой находкой, однако также указывается, что оно может быть пропущено из-за скрытия тяжелым витреитом. Поскольку его иногда обнаруживают только после стихания витреита, важно активно осматривать глазное дно во время наблюдения за внутриглазным воспалением. 1, 2)
Специфических субъективных симптомов самого пятна Кириелеса нет. Преобладают симптомы внутриглазного воспаления, вызванного основным заболеванием.
Типичные симптомы включают следующее:
В описанных случаях пациент с острым некрозом сетчатки (вторичным по отношению к HSV-1 энцефалиту) отмечал затуманивание, покраснение и мушки перед глазами в течение 3 дней. 1) В атипичном случае глазного токсоплазмоза (ОТ) наблюдалось только покраснение левого глаза в течение 3 дней, острота зрения сохранялась 6/9. 2) В случае многофокусного сегментарного артериита сетчатки (ОТ) отмечалось болезненное покраснение в течение 2 недель, а в некоторых сообщениях острота зрения снижалась до светоощущения (HM). 3)
На глазном дне наблюдается характерный паттерн в виде сегментарных желтовато-белых отложений вдоль артерий сетчатки, напоминающих четки. Они имеют блестящий, кальцифицированный вид.
Основные характеристики находок приведены ниже.
Ниже показано время появления и исчезновения пятен Кириелеса при различных заболеваниях.
| Основное заболевание | Время появления | Время исчезновения |
|---|---|---|
| Острый некроз сетчатки (HSV-1)1) | Через 2 недели после начала лечения | Исчезает через 3 месяца |
| ОТ (атипичная) 2) | Через 4 недели после начала лечения | Регресс через 2 месяца |
| ОТ (мультифокальная) 3) | На момент диагностики | Регресс через 5 недель |
Оба состояния внешне схожи, поэтому их дифференциация важна. Пятна Кириелиса затрагивают только артерии, при ФАГ не наблюдается экстравазации, и поражение не выходит за пределы сосудистой стенки. В отличие от них, инеевидный васкулит (frost-branch angiitis) поражает как артерии, так и вены, при ФАГ отмечается явная экстравазация, и поражение распространяется за пределы сосудов. 3)
Этиология пятен Кириелейса полностью не выяснена, но они всегда возникают в связи с тяжелым внутриглазным воспалением.
Наиболее частой причиной являются инфекции, среди которых наиболее распространен глазной токсоплазмоз. 2, 3) При остром некрозе сетчатки (ОНС) причиной являются HSV-1, HSV-2, VZV, также описаны случаи ОНС, развившегося после герпетического энцефалита. 1, 3) Кроме того, сообщалось о случаях, вызванных ЦМВ, туберкулезом, сифилисом, Rickettsia conorii (средиземноморская пятнистая лихорадка). 3)
К неинфекционным причинам относятся болезнь Бехчета, саркоидоз, ретинальный васкулит, ассоциированный с бролуцизумабом (анти-VEGF препарат). 3)
Основные факторы риска следующие:
Диагностика пятен Кириелеса основывается на клинической картине, обязательным является осмотр глазного дна с расширенным зрачком. Комбинация различных методов визуализации позволяет оценить характер поражения и основное заболевание.
Флюоресцентная ангиография (ФА)
Важнейший дифференциальный признак: отсутствие сосудистой проницаемости в области поражения. Это указывает на то, что воспаление ограничено артериальным эндотелием. 1, 2, 3)
Артериальное наполнение: сохраняется в норме. Окклюзионных изменений нет.
Сообщение Pichi и соавт.: ранняя гипофлюоресценция и поздняя гиперфлюоресценция без просачивания.
ИК-ангиография (ICGA)
Чувствительность: считается наиболее чувствительным методом.
Механизм: амфифильные молекулы ICG связываются с воспалительными молекулами.
Результаты: четко очерченная гиперфлюоресценция во все фазы.
ОКТ / ОКТА
Данные ОКТ: определяется высокая рефлективность стенки артерии. 1)
Данные ОКТА: продемонстрировано сужение сигнала кровотока в просвете сосуда (Tsui и соавт.).
ФАФ: может наблюдаться усиление аутофлуоресценции.
Для подтверждения основного заболевания также необходимы серологические исследования.
Ниже приведено сравнение результатов с основными дифференциальными диагнозами.
| Дифференциальный диагноз | Задействованные сосуды | Утечка ФА |
|---|---|---|
| Пятна Кириелеса | Только артерии | Нет |
| Древовидный васкулит | Артерии + вены | Да |
| Ретинальная эмболия | только артерии | нет (окклюзия есть) |
Отсутствие просачивания на ФА указывает на то, что воспаление не затрагивает всю толщу сосудистой стенки, а ограничивается эндотелием артерий. При трансмуральном воспалении (васкулите) проницаемость сосудов повышается, что приводит к просачиванию на ФА, но при пятнах Кириелеса просачивания нет, поэтому предполагается, что поражение ограничено эндотелием. Основываясь на этом признаке, Пичи и соавт. предложили термин «эндотелиит». 1)
Специфического лечения самих пятен Кириелеса не существует. Первоочередной задачей является лечение основного заболевания; контроль внутриглазного воспаления приводит к исчезновению пятен.
Основные схемы лечения в зависимости от основного заболевания приведены ниже.
| Основное заболевание | Противомикробные препараты | Стероиды |
|---|---|---|
| ОТ (стандарт) 2) | SMX-TMP 800/160 мг/сут × 8 нед | PSL 1 мг/кг/сут (добавление через 48 ч) |
| ОТ (шведский стандарт) 3) | AZM 500 мг/сут × 5 нед | PSL 1 мг/кг/сут → снижение за 10 дней |
| Острый некроз сетчатки1) | Интравитреальный фоскарнет + внутривенный ацикловир → пероральный валацикловир | Преднизолон 1 мг/кг/сут (добавляется через 36 часов) |
Классическая тройная терапия включает пириметамин + сульфадиазин + стероиды в течение 4–6 недель.2)
В настоящее время широко используются следующие две альтернативные схемы:
В сообщении о пятнах Кириеса, возникших вследствие острого некроза сетчатки, была применена следующая схема лечения. 1)
Пятна Кириеса сами по себе являются доброкачественной находкой и напрямую не ухудшают зрительный прогноз. 2) При адекватном лечении они исчезают без последствий. Период исчезновения составляет около 2–3 месяцев.
Считается, что сами пятна Кириелиса напрямую не ухудшают прогноз зрения. 2) На прогноз зрения влияют тяжесть основного заболевания (токсоплазмоз, острый некроз сетчатки и др.) и адекватность лечения. При правильном лечении пятна Кириелиса исчезают, не оставляя последствий.
Состав отложений пятен Кириелиса и их точная локализация до сих пор полностью не выяснены.
Исторически были предложены следующие гипотезы.
Согласно современной преобладающей интерпретации, это происходит в результате отложения иммунных клеток и воспалительного детрита в стенке артерии. 1) Поскольку утечка при ФА не наблюдается, предполагается, что воспаление не является трансмуральным, а ограничено эндотелием и не сопровождается повышением сосудистой проницаемости. 1, 2, 3)
Характер появления пятен Кириелеса при остром некрозе сетчатки является типичным. Они могут впервые появляться после начала лечения по мере стихания воспаления. 1) С другой стороны, существуют случаи, когда они уже обнаруживаются на момент постановки диагноза; по данным Makri и соавт., у 3 из 8 пациентов они были выявлены при диагностике. 1)
Мультимодальное визуализационное исследование Pichi и соавт. (2017) включало 25 глаз и сочетанный анализ ФА, ИКГ, ФАФ, ОКТ и ОКТА. Было показано, что ИКГ-ангиография является наиболее чувствительным методом, и что патология может представлять собой эндотелий-ограниченное воспаление, которое следует называть «эндотелиитом». 1)
При оценке in vivo с помощью ОКТ-ангиографии (ОКТА) было продемонстрировано сужение сигнала внутрисосудистого кровотока в области пятен Кириелеиса (Tsui и соавт.). Ожидается применение в качестве неинвазивного инструмента оценки активности заболевания.
В последнее время сообщается о случаях развития артериита Кириелеиса после введения бролуцизумаба (анти-VEGF препарат), что привлекает новое внимание к лекарственной этиологии. 3)
Что касается пятен Кириелеиса, исследования по-прежнему в основном состоят из описаний случаев и небольших серий случаев. Установление стандартизированных диагностических критериев и критериев отчетности остается задачей на будущее. Требуется дальнейшее выяснение патогенеза и разработка оптимальных схем лечения в зависимости от основного заболевания.
Makri OE, Tsekouras IK, Leonidou L, Kagkelaris K, Kozobolis V, Georgakopoulos CD. Kyrieleis arteriolitis associated with acute retinal necrosis due to herpes simplex virus type 1 secondary to herpetic encephalitis. Vision. 2022;6(2):27.
Teng Siew T, Mohamad S, Sudarno R, Md Said H. Atypical ocular toxoplasmosis with remote vasculitis and Kyrieleis plaques. Cureus. 2024;16(1):e52756.
Khadamy J. Atypical ocular toxoplasmosis: multifocal segmental retinal arteritis (Kyrieleis arteritis) and peripheral choroidal lesion. Cureus. 2023;15(10):e47060.
Tadepalli A et al. Kyrieleis plaques: recognising a rare presentation of ocular inflammation. Clin Exp Optom. 2024;107(8):863-865.
Amato VS et al. Recurrent acquired ocular toxoplasmosis associated with Kyrieleis plaques and documented allergy to sulfonamide. Diagn Microbiol Infect Dis. 2024;109(3):116266.
