پلاکهای کیریلیس (Kyrieleis plaques) ضایعات زرد-سفید قطعهای متعددی هستند که به صورت زنجیرهای (beaded pattern) در داخل شریانهای شبکیه دیده میشوند. به این ضایعات آرتریت قطعهای شبکیه (segmental retinal arteritis: SRA) نیز گفته میشود.
این ضایعات اولین بار در سال ۱۹۳۳ توسط ورنر کیریلیس در یک مورد مشکوک به یووئیت سلی گزارش شد. نامهای دیگری مانند واسکولیت کیریلیس، آرتریولیت کیریلیس، پریآرتریت ندوزا و پریآرتریت قطعهای شبکیه نیز برای آن به کار رفته است.
رسوبات داخل دیواره شریان قرار دارند و نه در داخل لومن یا خارج از عروق، و ضایعات برگشتپذیری هستند. این یافته همیشه نشاندهنده التهاب شدید داخل چشمی است و در یووئیت خلفی التهابی عفونی و غیرعفونی گزارش شده است. اگرچه یافته بالینی نادری است، اما احتمالاً به دلیل پنهان شدن در پشت ویتریت، نادیده گرفته میشود.
شایعترین علت، رتینوکوروئیدیت توکسوپلاسمایی (توکسوپلاسموز چشمی) است. 2, 3)
طبقهبندی بیماریهای زمینهای مرتبط در زیر آورده شده است.
علل عفونی
توکسوپلاسما: شایعترین علت. حتی در موارد غیرمعمول توکسوپلاسموز چشمی نیز گزارش شده است. 2, 3)
HSV-1/HSV-2: ویروسهای عامل نکروز حاد شبکیه (ARN). ممکن است پس از آنسفالیت نیز باعث نکروز حاد شبکیه شوند. 1, 3)
VZV: ویروس اصلی عامل نکروز حاد شبکیه. 1, 3)
سایر: CMV، سل، سیفلیس، ریکتزیا کونوری (تب خالدار مدیترانهای) و غیره. 3)
علل غیرعفونی
بیماری بهجت: یک بیماری التهابی همراه با واسکولیت سیستمیک.
سارکوئیدوز: یک بیماری التهابی گرانولوماتوز.
واسکولیت شبکیه مرتبط با برولوسیزوماب: یک علت دارویی جدید که به عنوان عارضه جانبی داروهای ضد VEGF گزارش شده است. 3)
اگرچه از نظر بالینی یک یافته نادر در نظر گرفته میشود، اما اشاره شده است که احتمالاً به دلیل پنهان شدن در پشت ویتریت شدید، نادیده گرفته میشوند. از آنجایی که ممکن است تنها پس از فروکش کردن ویتریت مشاهده شوند، بررسی فعال فوندوس در طول پیگیری التهاب داخل چشمی مهم است. 1, 2)
لکههای کیریلیس به خودی خود علائم ذهنی خاصی ندارند. علائم ناشی از التهاب داخل چشمی ناشی از بیماری زمینهای غالب هستند.
علائم معمول به شرح زیر است:
در موارد گزارش شده، یک مورد نکروز حاد شبکیه (به دنبال آنسفالیت HSV-1) با تاری دید، قرمزی و مگسپران به مدت 3 روز تظاهر یافت. 1) در یک مورد توکسوپلاسموز چشمی غیر معمول (OT)، تنها قرمزی چشم چپ به مدت 3 روز با حفظ دید 6/9 مشاهده شد. 2) در یک مورد آرتریت چندکانونی قطعهای شبکیه (OT)، قرمزی دردناک به مدت 2 هفته و کاهش بینایی تا حد حرکت دست (HM) گزارش شده است. 3)
در فوندوس، رسوبات زرد-سفید قطعهای شکل در امتداد شریانهای شبکیه به صورت زنجیرهای ظاهر میشوند که الگوی مشخصی را تشکیل میدهند. این رسوبات ظاهری براق و شبیه به کلسیفیکاسیون دارند.
ویژگیهای اصلی یافتهها در زیر آورده شده است.
زمان ظهور و روند ناپدید شدن پلاکهای کیریلیس در بیماریهای مختلف در زیر نشان داده شده است.
| بیماری زمینهای | زمان ظهور | زمان ناپدید شدن |
|---|---|---|
| نکروز حاد شبکیه (HSV-1)1) | 2 هفته پس از شروع درمان | در 3 ماه ناپدید میشود |
| OT (غیر معمول)2) | 4 هفته پس از شروع درمان | در 2 ماه ناپدید میشود |
| OT (چندکانونی) 3) | در زمان تشخیص | در ۵ هفته برطرف میشود |
تشخیص این دو از هم مهم است زیرا ظاهر مشابهی دارند. لکههای کیریلیس فقط درگیر شریانها هستند، در آنژیوگرافی فلورسئین (FA) نشت ندارند و ضایعه از دیواره عروق فراتر نمیرود. در مقابل، واسکولیت یخزده (frost-branch angiitis) هم شریانها و هم وریدها را درگیر میکند، در FA نشت واضح دارد و ضایعه به خارج از عروق گسترش مییابد. 3)
علت دقیق لکههای کیریلیس به طور کامل شناخته نشده است، اما همیشه با التهاب شدید داخل چشمی همراه است.
شایعترین علل عفونی هستند و در این میان توکسوپلاسموز چشمی بیشترین فراوانی را دارد. 2, 3) در نکروز حاد شبکیه (ARN)، HSV-1، HSV-2 و VZV عامل ایجاد هستند و مواردی از نکروز حاد شبکیه به دنبال آنسفالیت هرپسی گزارش شده است. 1, 3) همچنین در CMV، سل، سیفلیس و ریکتزیا کونوری (تب خالدار مدیترانهای) نیز گزارش شده است. 3)
علل غیرعفونی شامل بیماری بهجت، سارکوئیدوز و واسکولیت شبکیه مرتبط با برولوسیزوماب (داروی ضد VEGF) است. 3)
عوامل خطر اصلی عبارتند از:
تشخیص لکههای کیریلیس اساساً بالینی است و معاینه فوندوس با مردمک گشاد شده ضروری است. با ترکیب روشهای مختلف تصویربرداری، میتوان ماهیت ضایعه و بیماری زمینهای را ارزیابی کرد.
آنژیوگرافی فلورسئین (FA)
مهمترین نکته افتراقی: عدم وجود نشت عروقی در ناحیه ضایعه. این نشان میدهد که التهاب به اندوتلیوم شریان محدود شده است. 1, 2, 3)
پر شدن شریان: به طور طبیعی حفظ میشود. تغییرات انسدادی وجود ندارد.
گزارش پیچی و همکاران: هیپرفلورسانس اولیه و هیپرفلورسانس دیررس بدون نشت.
آنژیوگرافی با ایندوسیانین گرین (ICG)
حساسیت: به عنوان حساسترین آزمایش در نظر گرفته میشود.
مکانیسم: مولکول آمفیفیلیک ICG به مولکولهای التهابی متصل میشود.
یافتهها: هیپرفلورسانس با مرزهای واضح در تمام فازها.
OCT / OCTA
یافتههای OCT: بازتاب بالای دیواره شریان مشاهده میشود. 1)
یافتههای OCTA: تنگی سیگنال جریان خون در داخل لومن اثبات شده است (Tsui و همکاران).
FAF: ممکن است افزایش خودفلورسانس مشاهده شود.
آزمایشهای سرولوژیک برای تعیین بیماری زمینهای نیز ضروری است.
مقایسه یافتهها با بیماریهای افتراقی اصلی در زیر نشان داده شده است.
| بیماری افتراقی | عروق درگیر | نشت FA |
|---|---|---|
| لکههای کیریلیس | فقط شریان | ندارد |
| واسکولیت درخت یخی | شریان + ورید | دارد |
| آمبولی شبکیه | فقط شریان | ندارد (انسداد وجود دارد) |
عدم نشت در FA نشان میدهد که التهاب به تمام ضخامت دیواره عروق نرسیده و محدود به اندوتلیوم شریان است. در التهاب تمام لایه (واسکولیت)، نفوذپذیری عروق افزایش یافته و نشت FA رخ میدهد، اما در لکههای کیریلیس به دلیل عدم نشت، ضایعه محدود به اندوتلیوم فرض میشود. پیچی و همکاران بر اساس این یافته، اصطلاح «اندوتلیت» را پیشنهاد کردهاند. 1)
درمان اختصاصی برای خود لکههای کیریلیس وجود ندارد. هدف اولیه درمان بیماری زمینهای است و با کنترل التهاب داخل چشمی، لکهها پسرفت میکنند.
رژیمهای درمانی اصلی بر اساس بیماری زمینهای در زیر آورده شده است.
| بیماری زمینهای | داروی ضد میکروبی | کورتیکواستروئید |
|---|---|---|
| OT (استاندارد) 2) | SMX-TMP 800/160 میلیگرم/روز × 8 هفته | PSL 1 میلیگرم/کیلوگرم/روز (اضافه شده پس از 48 ساعت) |
| OT (استاندارد سوئد) 3) | AZM 500 میلیگرم/روز × 5 هفته | PSL 1 میلیگرم/کیلوگرم/روز → کاهش تدریجی طی 10 روز |
| نکروز حاد شبکیه1) | فوسکارنت داخل زجاجیه + آسیکلوویر وریدی → والاسیکلوویر خوراکی | پردنیزولون 1 میلیگرم/کیلوگرم/روز (اضافه شده پس از 36 ساعت) |
درمان کلاسیک سهدارویی شامل پیریمتامین + سولفادیازین + استروئید به مدت 4 تا 6 هفته است.2)
دو رژیم جایگزین که امروزه به طور گسترده استفاده میشوند عبارتند از:
در گزارش لکههای کیریلیس متعاقب نکروز حاد شبکیه، رژیم زیر اجرا شد.1)
لکههای کیریلیس به خودی خود یافتهای خوشخیم هستند و مستقیماً به بدتر شدن پیشآگهی بینایی منجر نمیشوند. 2) با درمان مناسب بدون عارضه برطرف میشوند. دوره برطرف شدن حدود ۲ تا ۳ ماه است.
لکههای کیریلیس به خودی خود مستقیماً به بدتر شدن پیشآگهی بینایی منجر نمیشوند. 2) آنچه بر پیشآگهی بینایی تأثیر میگذارد، شدت بیماری زمینهای (توکسوپلاسموز، نکروز حاد شبکیه و غیره) و مناسب بودن درمان است. با درمان مناسب، لکههای کیریلیس برطرف شده و عارضهای باقی نمیگذارند.
ترکیب رسوبات لکههای کیریلیس و محل دقیق آنها هنوز به طور کامل مشخص نشده است.
از نظر تاریخی فرضیههای زیر مطرح شدهاند:
تفسیر رایج فعلی این است که لکهها در نتیجه رسوب سلولهای ایمنی و بقایای التهابی در دیواره عروق شریانی ایجاد میشوند. 1) از آنجایی که نشت FA مشاهده نمیشود، تصور میشود التهاب محدود به اندوتلیوم بوده و تمام لایهها را درگیر نمیکند و با افزایش نفوذپذیری عروق همراه نیست. 1, 2, 3)
الگوی ظهور لکههای کیریلیس در نکروز حاد شبکیه مشخص است. ممکن است این لکهها پس از شروع درمان و با کاهش التهاب ظاهر شوند. 1) از سوی دیگر، مواردی نیز وجود دارد که از زمان تشخیص قابل مشاهده هستند؛ به عنوان مثال، در گزارش ماکری و همکاران، ۳ مورد از ۸ مورد در زمان تشخیص مشاهده شد. 1)
مطالعه تصویربرداری چندوجهی توسط پیچی و همکاران (۲۰۱۷) روی ۲۵ چشم انجام شد و شامل تحلیل جامع با FA، ICG، FAF، OCT و OCTA بود. این مطالعه نشان داد که آنژیوگرافی ICG حساسترین آزمایش است و احتمال میرود که پاتولوژی التهاب محدود به اندوتلیوم باشد که باید «اندوتلییت» نامیده شود. 1)
ارزیابی in vivo با آنژیوگرافی OCT (OCTA) تنگی جریان خون درون لومن را در محل لکههای کیریلیس نشان داد (تسویی و همکاران). انتظار میرود که به عنوان یک ابزار غیرتهاجمی برای ارزیابی فعالیت بیماری استفاده شود.
اخیراً مواردی از بروز آرتریت کیریلیس پس از تجویز برولوسیزوماب (داروی ضد VEGF) گزارش شده است که به عنوان یک علت دارویی جدید مورد توجه قرار گرفته است. 3)
در مورد لکههای کیریلیس، هنوز گزارش موارد و مجموعه موارد کوچک اساس تحقیقات را تشکیل میدهند و ایجاد معیارهای تشخیصی و گزارش استاندارد شده یک چالش آینده است. روشن شدن بیشتر پاتولوژی و ایجاد رژیمهای درمانی بهینه بر اساس بیماری زمینهای مورد نیاز است.
Makri OE, Tsekouras IK, Leonidou L, Kagkelaris K, Kozobolis V, Georgakopoulos CD. Kyrieleis arteriolitis associated with acute retinal necrosis due to herpes simplex virus type 1 secondary to herpetic encephalitis. Vision. 2022;6(2):27.
Teng Siew T, Mohamad S, Sudarno R, Md Said H. Atypical ocular toxoplasmosis with remote vasculitis and Kyrieleis plaques. Cureus. 2024;16(1):e52756.
Khadamy J. Atypical ocular toxoplasmosis: multifocal segmental retinal arteritis (Kyrieleis arteritis) and peripheral choroidal lesion. Cureus. 2023;15(10):e47060.
Tadepalli A et al. Kyrieleis plaques: recognising a rare presentation of ocular inflammation. Clin Exp Optom. 2024;107(8):863-865.
Amato VS et al. Recurrent acquired ocular toxoplasmosis associated with Kyrieleis plaques and documented allergy to sulfonamide. Diagn Microbiol Infect Dis. 2024;109(3):116266.
