بیماری ایلز

نکات کلیدی در یک نگاه

بیماری ایلز یک واسکولیت انسدادی ایدیوپاتیک شبکیه محیطی است که در مردان جوان شایع‌تر است.
خونریزی مکرر زجاجیه تظاهر بالینی اصلی است که باعث کاهش ناگهانی بینایی و مگس‌پرانی می‌شود.
تا ۸۷٪ موارد دوطرفه هستند و چشم مقابل ممکن است در طول دوره بیماری درگیر شود.
واکنش حساسیتی به پروتئین مایکوباکتریوم توبرکلوزیس محتمل‌ترین علت است، اما در کشت باکتری یافت نمی‌شود.
این بیماری در سه مرحله التهابی، ایسکمیک و پرولیفراتیو پیشرفت می‌کند و درمان متناسب با مرحله بیماری ضروری است.
در مرحله التهابی، درمان اصلی با کورتیکواستروئیدهای سیستمیک و در مرحله ایسکمیک، لیزر فوتوکوآگولاسیون است.
با درمان مناسب می‌توان پیش‌آگهی بینایی خوبی داشت، اما تأخیر در درمان ممکن است منجر به جداشدگی کششی شبکیه یا گلوکوم نئوواسکولار شود.

1. بیماری ایلز چیست؟

بیماری ایلز (Eales disease) برای اولین بار در سال ۱۸۸۰ توسط هنری ایلز، چشم‌پزشک بریتانیایی، به عنوان خونریزی مکرر زجاجیه در مردان جوان سالم گزارش شد. این یک واسکولیت انسدادی ایدیوپاتیک شبکیه است که با پری‌فلبیت، انسداد عروق و نئوواسکولاریزاسیون در شبکیه محیطی مشخص می‌شود.

شیوع این بیماری از نظر جغرافیایی بسیار متفاوت است. در آمریکای شمالی نادر است، اما در مناطقی با شیوع بالای عفونت سل مانند هند، خاورمیانه و آسیا نسبتاً شایع است¹⁾. بیشتر در مردان ۲۰ تا ۳۰ ساله دیده می‌شود و نسبت مرد به زن حدود ۲۰ به ۱ است. تا ۸۷٪ موارد دوطرفه هستند¹⁾.

تشخیص پس از رد سایر واسکولیت‌های شبکیه، بیماری‌های سیستمیک و دیابت به عنوان یک تشخیص افتراقی تأیید می‌شود.

Q بیماری ایلز چقدر نادر است؟

در آمریکای شمالی بسیار نادر است، اما در مناطق آندمیک سل مانند هند و خاورمیانه نسبتاً شایع است¹⁾. نسبت مرد به زن حدود ۲۰ به ۱ است و تا ۸۷٪ موارد دوطرفه هستند.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

Ping-Ping Meng; Chun-Ju Lin; Ning-Yi Hsia; Chun-Ting Lai; Henry Bair; Jane-Ming Lin; Wen-Lu Chen; Yi-Yu Tsai. Use of Ultra-Widefield Fluorescein Angiography to Guide the Treatment to Idiopathic Retinal Vasculitis, Aneurysms, and Neuroretinitis—Case Report and Literature Review. Medicina (Kaunas). 2022 Oct 16; 58(10):1467. Figure 5. PMCID: PMC9611749. License: CC BY.

عکس‌برداری فوندوس خونریزی شبکیه را نشان می‌دهد ((B)، فلش) و OCT مایع زیرشبکیه‌ای و داخل شبکیه‌ای را با ماده هایپرفلکتانت روی چشم چپ نشان می‌دهد (D). در چشم راست خونریزی شبکیه (A) یا ادم ماکولا (C) وجود ندارد.

علائم ذهنی

در مراحل اولیه، بیماری اغلب بدون علامت است و در مرحله پری‌فلبیت محیطی، علائم ذهنی وجود ندارد. با پیشرفت بیماری، علائم زیر ظاهر می‌شوند.

مگس‌پران: احساس شناور ناگهانی ناشی از خونریزی زجاجیه. ممکن است با فتوپسی ناگهانی همراه باشد¹⁾.
تاری دید: گزارش شده است که تاری دید و مگس‌پرانی به مدت ۲ ماه علامت اصلی بوده است⁴⁾.
کاهش بینایی: ناشی از خونریزی زجاجیه، ادم ماکولا و جداشدگی شبکیه کششی است.

یافته‌های بالینی

بیماری ایلز در سه مرحله التهابی، ایسکمیک و پرولیفراتیو پیشرفت می‌کند¹⁾.

مرحله التهابی

پری‌فلبیت محیطی: تشکیل غلاف سفید در امتداد وریدهای شبکیه محیطی. نفوذ سلول‌های التهابی اطراف عروق.

خونریزی شبکیه: خونریزی‌های نقطه‌ای و شعله‌ای در محیط.

نشت وریدی در FA: آنژیوگرافی فلورسئین می‌تواند التهاب فعال را تأیید کند.

مرحله ایسکمیک

عدم پرفیوژن مویرگی: تشکیل نواحی گسترده عدم پرفیوژن در محیط.

شنت شریانی-وریدی: تغییرات عروقی جبرانی در پاسخ به ایسکمی.

تغییرات مهره‌ای وریدها: اتساع و تنگی نامنظم متناوب وریدها.

مرحله پرولیفراتیو

عروق جدید (شکل بادبزنی دریایی): عروق جدید پرولیفراتیو که در مجاورت نواحی ایسکمیک ایجاد می‌شوند.

خونریزی زجاجیه: خونریزی مکرر ناشی از پارگی عروق جدید.

جداشدگی شبکیه کششی (TRD): کشش ناشی از غشاهای فیبروواسکولار. ممکن است به جداشدگی مختلط شبکیه، گلوکوم نئوواسکولار، آب مروارید و آتروفی عصب بینایی منجر شود ⁴⁾.

در طبقه‌بندی ساکسنا، مراحل بیماری به ۷ مرحله از Ia تا IVb تقسیم می‌شود. Ia/Ib: فلبیت محیطی، IIa: ایسکمی/عدم پرفیوژن، IIb: ظهور عروق جدید، IIIa/IIIb: شدت خونریزی زجاجیه، IVa/IVb: بر اساس وسعت TRD.

ادم ماکولا در ۵۸.۲٪ موارد مشاهده می‌شود ⁴⁾ و یک عارضه مهم است که مستقیماً با پیش‌آگهی بینایی مرتبط است.

آنژیوگرافی فلورسئین (FA) می‌تواند نشت وریدی در التهاب فعال، رنگ‌پذیری دیواره در مرحله اسکلروز مزمن و وسعت مناطق بدون پرفیوژن را ارزیابی کند.

۳. علل و عوامل خطر

علت ناشناخته است و ایدیوپاتیک در نظر گرفته می‌شود، اما واکنش حساسیتی به پروتئین مایکوباکتریوم توبرکلوزیس قوی‌ترین نظریه پاتوژنز است.

ارتباط با سل: ژن MPB64 مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در ۵۰-۷۰٪ از غشاهای پیش‌شبکیه با PCR شناسایی می‌شود. باکتری‌ها در کشت منفی هستند و واکنش حساسیتی ایمنی به باکتری‌های غیرزنده یا قطعات DNA به عنوان مکانیسم بیماری در نظر گرفته می‌شود ³⁾.
نقش VEGF: غلظت بالای VEGF، IL-6، IL-8 و MCP-1 در زجاجیه شناسایی می‌شود که رگ‌زایی پاتولوژیک را تقویت می‌کند ³⁾.
استعداد ایمنی: ارتباط با HLA-B5، DR1، DR4، گلوتاتیون پایین و تغییرات کمپلمان C3 گزارش شده است ⁴⁾.
اختلال انعقادی: در هتروزیگوت‌های جهش فاکتور V لیدن، خطر ترومبوز حدود ۷ برابر افزایش می‌یابد که می‌تواند به انسداد عروق کمک کند ⁴⁾.
نقش کوکائین: مواردی از بیماری ایلز پس از سوءمصرف کوکائین به عنوان محرک ایمنی گزارش شده است ⁴⁾.

Q رابطه بیماری ایلز با سل چیست؟

در ۵۰ تا ۷۰ درصد موارد غشای پیش‌شبکیه، PCR برای مایکوباکتریوم مثبت گزارش شده است، اما در کشت باکتری یافت نمی‌شود ³⁾. تصور می‌شود که مکانیسم بیماری به جای عفونت مستقیم با باکتری زنده، یک واکنش حساسیت‌زایی ایمنی به باکتری‌های غیرزنده یا قطعات DNA باشد. به همین دلیل، در موارد مثبت شدن تست مانتو، مصرف همزمان داروهای ضد سل توصیه می‌شود.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

بیماری ایلز یک تشخیص افتراقی است. تشخیص پس از رد سایر واسکولیت‌های شبکیه و بیماری‌های سیستمیک تأیید می‌شود ¹⁾.

یافته‌های اصلی آزمایش در زیر آورده شده است.

اقلام آزمایش	هدف/موارد رد شده
کوانتی‌فرون/مانتو	ارزیابی عفونت سل
ANA/ANCA/آنتی‌dsDNA	لوپوس اریتماتوز سیستمیک/واسکولیت
ACE/لیزوزیم سرم	سارکوئیدوز
قند خون/HbA1c	رتینوپاتی دیابتی
آزمایش خون (CBC، انعقاد)	کم خونی داسی شکل / اختلال انعقادی
سرولوژی سیفلیس / بیماری لایم	واسکولیت عفونی

آنژیوگرافی فلورسین (FA): مهم‌ترین آزمایش. نشت وریدی (التهاب فعال)، رنگ‌پذیری دیواره (اسکلروز) و وسعت مناطق بدون پرفیوژن را ارزیابی می‌کند. برای تصمیم‌گیری در مورد درمان و تعیین ناحیه لیزر فوتوکوآگولاسیون ضروری است.
OCT: ارزیابی ضایعات ماکولا. وجود و شدت ادم ماکولا، غشای اپی‌رتینال و جداشدگی ترکشنال شبکیه را مشخص می‌کند.
معاینه فوندوس / گزارش جراحی ویترکتومی: ارزیابی مرحله بیماری بر اساس طبقه‌بندی ساکسنا.

تشخیص‌های افتراقی شامل رتینوپاتی دیابتی، انسداد شاخه ورید شبکیه (BRVO)، بیماری کوتس، سارکوئیدوز، لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE)، رتینوپاتی داسی شکل و بیماری بهجت است ¹⁾⁴⁾.

Q بیماری ایلز چگونه تشخیص داده می‌شود؟

این یک تشخیص افتراقی است و پس از رد بیماری‌های سیستمیک مانند دیابت، سارکوئیدوز و SLE با آزمایش خون و تصویربرداری تشخیص داده می‌شود ¹⁾. آنژیوگرافی فلورسین (FA) مهم‌ترین آزمایش است که پری‌فلبیت محیطی، مناطق بدون پرفیوژن و توزیع عروق نوزاد را تأیید می‌کند.

5. درمان استاندارد

درمان بر اساس مرحله بیماری انتخاب می‌شود. درمان‌های اصلی بر اساس مرحله در زیر آورده شده است.

مرحله	درمان اصلی	درمان کمکی
فاز التهابی	استروئید خوراکی	ATT (در صورت مثبت بودن مانتو)
فاز ایسکمیک	فتوکوآگولاسیون شبکیه (PRP)	تزریق ضد VEGF
فاز پرولیفراتیو	ویترکتومی و فتوکوآگولاسیون	تزریق ضد VEGF

درمان فاز التهابی

استروئید خوراکی خط اول درمان است. روش معمول شروع با پردنیزون 40 میلی‌گرم در روز و کاهش تدریجی دوز است ¹⁾. همچنین گزارش شده است که تجویز دگزامتازون 1 میلی‌گرم/کیلوگرم/روز به مدت 4 ماه با کاهش تدریجی، به دید نهایی 20/20 منجر شده است ⁴⁾. مطالعه بزرگ Biswas و همکاران (500 بیمار، 898 چشم) نشان داد که تجویز استروئید در فاز التهابی حاد به طور معنی‌داری دید را بهبود می‌بخشد ²⁾⁴⁾.

برای ادم ماکولا (CME)، تزریق داخل زجاجیه‌ای ایمپلنت دگزامتازون (Ozurdex) مؤثر است ²⁾.

درمان ضد سل (ATT)

در موارد مثبت بودن تست مانتو، داروهای ضد سل تجویز می‌شود. رژیم RIPE (ریفامپین، ایزونیازید، پیرازینامید، اتامبوتول) به مدت 4 ماه و سپس ایزونیازید به تنهایی به مدت 5 ماه (مجموعاً 9 ماه) تجویز می‌شود ²⁾³⁾. برای شروع ATT در موارد مشکوک به عفونت سل، الگوریتم بین‌المللی (راهنمای COTS) مرجع است ²⁾.

درمان فاز ایسکمیک و پرولیفراتیو

فتوکواگولاسیون شبکیه (PRP): درمان اصلی مرحله ایسکمی. گزارش شده است که فتوکواگولاسیون سکتوری در بیش از 89% موارد باعث پسرفت عروق جدید می‌شود. در یک مورد، پس از سه جلسه پان فتوکواگولاسیون شبکیه، عروق جدید پسرفت کردند¹⁾. اثر هم‌افزایی استروئید و فتوکواگولاسیون قابل انتظار است¹⁾.
تزریق داخل زجاجیه‌ای آنتی‌VEGF: با بواسیزوماب می‌توان انتظار پسرفت عروق جدید و تسریع جذب خونریزی زجاجیه‌ای را داشت. با این حال، خطر تسریع تشکیل TRD وجود دارد³⁾. در موارد مقاوم به رانیبیزوماب، از آفلیبرسپت (که VEGF-A، VEGF-B و PlGF را متصل می‌کند) استفاده شده و در یک گزارش موردی، بینایی 20/25 تا 20/20 به مدت طولانی (43 و 28 ماه) حفظ شده است³⁾.
ویترکتومی (PPV): اندیکاسیون‌ها شامل خونریزی زجاجیه‌ای پایدار بیش از سه ماه یا TRD تهدیدکننده ماکولا است. گزارش شده است که بینایی 20/20 حتی پس از 33 سال پیگیری حفظ شده است²⁾.

Q پیش‌آگهی بینایی در بیماری ایلز چگونه است؟

با درمان زودهنگام و مناسب، پیش‌آگهی بینایی خوبی قابل انتظار است. گزارش شده است که بینایی 20/20 به مدت 33 سال پس از ویترکتومی حفظ شده است²⁾. از سوی دیگر، تأخیر در درمان می‌تواند منجر به جداشدگی کششی شبکیه، گلوکوم نئوواسکولار، آب مروارید و آتروفی عصب بینایی شود⁴⁾.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز بیماری

پاتوفیزیولوژی بیماری ایلز به صورت یک فرآیند پیشرونده مرحله‌ای با شروع از پری‌فلبیت وریدهای محیطی درک می‌شود¹⁾²⁾.

مرحله اول (التهاب): نفوذ سلول‌های التهابی و پری‌فلبیت در امتداد وریدهای محیطی شبکیه رخ می‌دهد. PCR برای مایکوباکتریوم توبرکلوزیس در 50-70% از غشاهای اپی‌رتینال مثبت است، اما کشت باکتری را نشان نمی‌دهد³⁾. تصور می‌شود که باکتری‌های غیرقابل کشت یا قطعات DNA سیستم ایمنی میزبان را فعال کرده و باعث التهاب واکنشی می‌شوند¹⁾.

مرحله دوم (ایسکمی): آسیب دیواره عروقی ناشی از التهاب منجر به تشکیل ترومبوز و انسداد عروق می‌شود. مناطق بدون پرفیوژن مویرگی گسترش یافته و ایسکمی پیشرفت می‌کند.

مرحله سوم (نئوواسکولاریزاسیون): VEGF به مقدار زیاد از شبکیه ایسکمیک ترشح می‌شود³⁾. علاوه بر VEGF، غلظت بالای IL-6، IL-8 و MCP-1 در زجاجیه تشخیص داده می‌شود که یک حلقه پایدار از نئوواسکولاریزاسیون پاتولوژیک و التهاب را تشکیل می‌دهد³⁾. عروق جدید به شکل بادبزن دریایی در مرز ایسکمی ظاهر شده و خونریزی از این عروق شکننده تکرار می‌شود.

لازم به ذکر است که بیماری ایلز و واسکولیت شبکیه مرتبط با سل (TRV) از نظر بالینی تقریباً غیرقابل تشخیص هستند و احتمال دارد که در یک طیف قرار داشته باشند²⁾.

کوکائین می‌تواند از طریق انقباض عروق و آسیب اندوتلیال، تشکیل ترومبوز را تسریع کرده و به عنوان یک محرک ایمنی عمل کند⁴⁾. هتروزیگوت جهش فاکتور V لیدن خطر ترومبوز را حدود ۷ برابر افزایش می‌دهد و یک عامل خطر ژنتیکی برای انسداد عروق است⁴⁾.

۷. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

تعریف مجدد مرز بین بیماری ایلز و TRV

دستورالعمل‌های اجماع بین‌المللی (COTS) الگوریتم مدیریت TRV (واسکولیت شبکیه مرتبط با سل) را سازماندهی می‌کنند²⁾. بیماری ایلز و TRV تاکنون به عنوان بیماری‌های مجزا در نظر گرفته می‌شدند، اما مرز بین آنها در حال بازبینی است و تداوم تصویر بالینی و علت‌شناسی مورد بحث قرار گرفته است²⁾.

استفاده از آفلیبرسپت

مواردی گزارش شده است که در بیماری ایلز مقاوم به رانیبیزوماب، از آفلیبرسپت استفاده شده و پس از ۴۳ ماه دید ۲۰/۲۵ حفظ شده است، و همچنین موردی که با تزریق مکرر هر ۳ ماه به مدت ۲۸ ماه دید ۲۰/۲۰ حفظ شده است³⁾. این اولین گزارش موارد استفاده از آفلیبرسپت در بیماری ایلز است و با اتصال همزمان VEGF-A، VEGF-B و PlGF ممکن است در موارد مقاوم به داروهای ضد VEGF موجود مؤثر باشد³⁾.

شناسایی عوامل خطر جدید

عوامل خطر جدیدی مانند سوءمصرف کوکائین و جهش فاکتور V لیدن از موارد فردی شناسایی شده‌اند⁴⁾ و انتظار می‌رود که در آینده، بررسی عوامل ایمنی و ژنتیکی پیشرفت کند.

۸. منابع

Horvath D, Aljameey U, Douglas E. Double Trouble: Eales Disease in a Background of Paradoxical Embolism. Cureus. 2023;15(9):e44708.
Kiryakoza LC, Sengillo JD, Fernandez MP, Pathengay A, Albini TA, Flynn HW Jr. Retinal Vasculitis in the Setting of Mycobacterium tuberculosis Exposure. Case Rep Ophthalmol. 2025;16:18-26.
Hsia NY, Lin CJ, Lai CT, Bair H, Chang CH, Lin JM, Tsai YY. Intravitreal Aflibercept as a Rescue Therapy for Retinal Neovascularization and Macular Edema due to Eales Disease. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:8887362.
Iannetti L, Scarinci F, Alisi L, Beccia A, Cacciamani A, Saturno MC, Gharbiya M. Cocaine Abuse as an Immunological Trigger in a Case Diagnosed with Eales Disease. Medicina. 2023;59(1):169.
Biswas J, Sharma T, Gopal L, Madhavan HN, Bharat R, Badrinath SS. Eales disease—an update. Surv Ophthalmol. 2002;47(3):197-214.
Saxena S, Kumar D. A new staging system for idiopathic retinal periphlebitis. Eur J Ophthalmol. 2004;14(3):236-239.
Goel N, Kumar V, Seth A, Ghosh B. Pattern of macular involvement in Eales’ disease. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2011;1(3):109-116.