Eales hastalığı, ilk kez 1880’de İngiliz göz doktoru Henry Eales tarafından sağlıklı genç erkeklerde tekrarlayan vitreus kanaması olarak tanımlanmıştır. İdiyopatik obstrüktif retinal vaskülit olup, periferik retinada periflebit, vasküler tıkanıklık ve neovaskülarizasyon ile karakterizedir.
Görülme sıklığı coğrafi olarak büyük farklılık gösterir. Kuzey Amerika’da nadir olmakla birlikte, Hindistan, Orta Doğu ve Asya gibi tüberküloz enfeksiyon oranının yüksek olduğu bölgelerde nispeten sık görülür1). En sık 20-30 yaş arası erkeklerde görülür ve erkek/kadın oranı yaklaşık 20:1’dir. Vakaların %87’sine kadarında bilateral tutulum vardır1).
Diğer retinal vaskülitler, sistemik hastalıklar ve diyabet dışlandıktan sonra tanı konulan bir dışlama tanısıdır.
Kuzey Amerika’da çok nadirdir, ancak Hindistan ve Orta Doğu gibi tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde nispeten sık görülür1). Erkek/kadın oranı yaklaşık 20:1’dir ve vakaların %87’sine kadar bilateral tutulum gösterir.
Hastalığın erken evrelerinde genellikle asemptomatiktir ve periferik periflebit evresinde subjektif belirti yoktur. Hastalık ilerledikçe aşağıdaki belirtiler ortaya çıkar.
Eales hastalığı inflamatuar, iskemik ve proliferatif olmak üzere üç evrede ilerler1).
İnflamatuar Evre
Periferik periflebit: Periferik retina venleri boyunca beyaz kılıf oluşumu. Perivasküler inflamatuar hücre infiltrasyonu.
Retina kanaması: Periferde noktasal ve alev şeklinde kanamalar.
FA’da venöz sızıntı: Floresein anjiyografide aktif inflamasyon görülebilir.
İskemik Evre
Kapiller nonperfüzyon: Periferde yaygın nonperfüzyon alanları oluşumu.
Arteriyovenöz şant: İskemiye yanıt olarak kompansatuvar vasküler değişiklikler.
Venöz boncuklanma: Venlerde düzensiz genişleme ve daralmanın ardışık görünümü.
Proliferatif Evre
Neovaskülarizasyon (deniz yelpazesi benzeri): İskemik alanlara komşu gelişen proliferatif neovaskülarizasyon.
Vitreus kanaması: Neovaskülarizasyonun yırtılmasına bağlı tekrarlayan kanamalar.
Tractional Retinal Detachment (TRD): Fibrovasküler proliferatif membranların traksiyonu. Karışık retina dekolmanı, neovasküler glokom, katarakt ve optik atrofiye yol açabilir 4).
Saxena sınıflamasında hastalık evreleri Ia’dan IVb’ye kadar 7 aşamaya ayrılır. Ia/Ib: periferik flebit, IIa: iskemi/nonperfüzyon, IIb: neovaskülarizasyon, IIIa/IIIb: vitreus hemorajisinin şiddeti, IVa/IVb: TRD’nin yaygınlığına göre sınıflandırma.
Makula ödemi vakaların %58.2’sinde görülür 4) ve görme prognozu ile doğrudan ilişkili önemli bir komplikasyondur.
Floresein anjiyografide (FA) aktif inflamasyonda venöz sızıntı, kronik skleroz fazında duvar boyanması ve nonperfüze alanların genişliği değerlendirilebilir.
Nedeni bilinmemektedir ve idiyopatik olarak kabul edilir, ancak tüberküloz basil proteinine karşı aşırı duyarlılık reaksiyonu en güçlü etyolojik teoridir.
Epiretinal membranların %50-70’inde Mycobacterium PCR pozitifliği bildirilmiştir, ancak kültürde bakteri saptanmaz 3). Hastalığın mekanizmasının canlı bakteri ile doğrudan enfeksiyondan ziyade, cansız bakteri veya DNA parçalarına karşı immünolojik aşırı duyarlılık reaksiyonu olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle, Mantoux testi pozitif olan vakalarda anti-tüberküloz ilaçların birlikte kullanılması önerilir.
Eales hastalığı bir dışlama tanısıdır. Diğer retinal vaskülitler ve sistemik hastalıklar dışlandıktan sonra tanı konur 1).
Başlıca test bulguları aşağıda gösterilmiştir.
| Test Kalemi | Amaç/Dışlanan Durum |
|---|---|
| QuantiFERON/Mantoux | Tüberküloz enfeksiyonunun değerlendirilmesi |
| ANA/ANCA/anti-dsDNA | SLE/Vaskülit |
| Serum ACE/Lizozim | Sarkoidoz |
| Kan şekeri/HbA1c | Diyabetik retinopati |
| Kan testi (CBC, koagülasyon) | Orak hücre anemisi / koagülasyon bozukluğu |
| Sifiliz serolojisi / Lyme hastalığı | Enfeksiyöz vaskülit |
Ayırıcı tanılar arasında diyabetik retinopati, retinal ven dal tıkanıklığı (BRVO), Coats hastalığı, sarkoidoz, SLE, orak hücreli retinopati ve Behçet hastalığı yer alır 1)4).
Dışlama tanısıdır; diyabet, sarkoidoz, SLE gibi sistemik hastalıklar kan testleri ve görüntüleme ile dışlandıktan sonra teşhis edilir 1). Floresein anjiyografi (FA) en önemli testtir ve periferik periflebit, perfüzyonsuz alanlar ve neovaskülarizasyon dağılımını doğrular.
Tedavi evreye göre seçilir. Evreye göre ana tedaviler aşağıda gösterilmiştir.
| Evre | Ana tedavi | Yardımcı tedavi |
|---|---|---|
| İnflamatuar faz | Oral steroid | ATT (Manto pozitif ise) |
| İskemik faz | Retina fotokoagülasyonu (PRP) | Anti-VEGF enjeksiyonu |
| Proliferatif faz | Vitrektomi ve fotokoagülasyon | Anti-VEGF enjeksiyonu |
Oral steroid ilk seçenektir. Prednizon 40 mg/gün ile başlanıp kademeli olarak azaltılır 1). Deksametazon 1 mg/kg/gün 4 ay boyunca kademeli azaltılarak uygulandığında son görme keskinliğinin 20/20’ye ulaştığı bildirilmiştir 4). Biswas ve ark. (500 hasta, 898 göz) tarafından yapılan geniş çaplı çalışmada, akut inflamatuar fazda steroid tedavisinin görme keskinliğini anlamlı şekilde iyileştirdiği gösterilmiştir 2)4).
Makula ödemi (CME) için deksametazon implantının (Ozurdex) intravitreal enjeksiyonu etkilidir 2).
Manto testi pozitif olanlara anti-tüberküloz ilaçlar eklenir. RIPE (rifampisin, izoniazid, pirazinamid, etambutol) 4 ilaç 4 ay, ardından izoniazid tek başına 5 ay olmak üzere toplam 9 ay uygulanır 2)3). Tüberküloz enfeksiyonu düşünüldüğünde ATT başlama algoritması olarak uluslararası konsensus (COTS kılavuzu) referans alınır 2).
Erken ve uygun tedavi ile iyi bir görme prognozu beklenebilir. Vitrektomi sonrası 33 yıl boyunca 20/20 görme keskinliğinin korunduğu bildirilmiştir2). Öte yandan, tedavide gecikme traksiyonel retina dekolmanı, neovasküler glokom, katarakt ve optik atrofiye yol açabilir4).
Eales hastalığının patofizyolojisi, periferik venlerin periflebitinden başlayan aşamalı bir ilerleme süreci olarak anlaşılır1)2).
Birinci aşama (inflamasyon): Periferik retinal venler boyunca inflamatuar hücre infiltrasyonu ve periflebit oluşur. Tüberküloz PCR, epiretinal membranların %50-70’inde pozitiftir, ancak kültürde bakteri saptanmaz3). Canlı olmayan bakterilerin veya DNA fragmanlarının konak bağışıklık sistemini aktive ederek reaktif inflamasyona neden olduğu düşünülmektedir1).
İkinci aşama (iskemi): İnflamasyona bağlı damar duvar hasarı, trombüs oluşumuna ve damar tıkanıklığına yol açar. Kapiller nonperfüzyon alanları genişler ve iskemi ilerler.
Üçüncü aşama (neovaskülarizasyon): İskemik retinadan büyük miktarlarda VEGF salgılanır3). Vitreusta VEGF’nin yanı sıra yüksek konsantrasyonlarda IL-6, IL-8 ve MCP-1 tespit edilir ve patolojik neovaskülarizasyon ile inflamasyonun sürekli bir döngüsünü oluşturur3). Deniz yelpazesi şeklindeki neovaskülarizasyonlar iskemi sınırında ortaya çıkar ve kırılgan yeni damarlardan tekrarlayan kanamalar olur.
Eales hastalığı ve tüberkülozla ilişkili retinal vaskülit (TRV) klinik olarak neredeyse ayırt edilemez ve bir spektrum ilişkisi içinde olabilecekleri öne sürülmüştür2).
Kokain, vazokonstriksiyon ve endotel hasarı yoluyla trombüs oluşumunu teşvik edebilir ve immünolojik bir tetikleyici olarak işlev görebilir4). Faktör V Leiden mutasyonu heterozigotluğu tromboz riskini yaklaşık 7 kat artırır ve vasküler tıkanıklık için genetik bir risk faktörüdür4).
Uluslararası konsensüs kılavuzları (COTS), TRV (tüberkülozla ilişkili retinal vaskülit) yönetim algoritmasını düzenlemektedir2). Eales hastalığı ve TRV daha önce ayrı hastalıklar olarak ele alınmıştı, ancak aralarındaki sınır yeniden değerlendirilmekte ve klinik tablo ile etiyolojinin sürekliliği tartışılmaktadır2).
Ranibizumab’a dirençli Eales hastalığında aflibercept kullanılarak 43 ay sonra 20/25 görme keskinliğinin korunduğu ve 28 ay boyunca 3 ayda bir tekrarlanan enjeksiyonlarla 20/20 görme keskinliğinin korunduğu vakalar bildirilmiştir3). Bu, Eales hastalığında aflibercept kullanımına ilişkin ilk vaka raporlarıdır ve VEGF-A, VEGF-B ve PlGF’yi aynı anda bağlayarak mevcut anti-VEGF ilaçlara dirençli vakalarda etkili olabilir3).
Kokain kötüye kullanımı ve Faktör V Leiden mutasyonu gibi yeni risk faktörleri bireysel vakalardan tanımlanmıştır4) ve gelecekte immünolojik ve genetik yatkınlıkların aydınlatılması beklenmektedir.
