A doença de Eales foi descrita pela primeira vez em 1880 pelo oftalmologista britânico Henry Eales em um jovem saudável com hemorragia vítrea recorrente. É uma vasculite retiniana oclusiva idiopática, caracterizada por periflebite retiniana periférica, oclusão vascular e neovascularização.
A incidência varia muito geograficamente. Na América do Norte é rara, mas relativamente comum em áreas com alta prevalência de tuberculose, como Índia, Oriente Médio e Ásia 1). Acomete principalmente homens entre 20 e 30 anos, com razão homem:mulher de cerca de 20:1. Até 87% dos casos são bilaterais 1).
É um diagnóstico de exclusão, confirmado após descartar outras vasculites retinianas, doenças sistêmicas e diabetes.
Muito rara na América do Norte, mas relativamente comum em regiões endêmicas de tuberculose como Índia e Oriente Médio 1). A razão homem:mulher é de cerca de 20:1 com acentuada predominância masculina, e até 87% dos casos são bilaterais.
Frequentemente assintomático no início, sem sintomas subjetivos na fase de periflebite periférica. Com a progressão, surgem os seguintes sintomas.
A doença de Eales progride em três estágios: inflamatório, isquêmico e proliferativo1).
Estágio Inflamatório
Periflebite periférica: Formação de bainhas brancas ao longo das veias retinianas periféricas. Infiltração de células inflamatórias perivasculares.
Hemorragia retiniana: Hemorragias puntiformes ou em chama na região periférica.
Extravasamento venoso na angiografia fluoresceínica: A angiografia fluoresceínica pode confirmar inflamação ativa.
Estágio Isquêmico
Não perfusão capilar: Formação de extensas áreas de não perfusão na periferia.
Shunt arteriovenoso: Alterações vasculares compensatórias à isquemia.
Alteração venosa em rosário: Alternância de dilatação irregular e estenose nas veias.
Estágio Proliferativo
Neovascularização (em leque marinho): Vasos sanguíneos proliferativos que surgem adjacentes a áreas isquêmicas.
Hemorragia vítrea: Hemorragia recorrente devido à ruptura de novos vasos.
Descolamento de retina tracional (TRD): Tração por membranas fibrovasculares proliferativas. Pode levar a descolamento misto de retina, glaucoma neovascular, catarata e atrofia do nervo óptico 4).
A classificação de Saxena divide o estágio em 7 fases de Ia a IVb. Ia/Ib: flebite periférica, IIa: isquemia/não perfusão, IIb: aparecimento de neovascularização, IIIa/IIIb: grau de hemorragia vítrea, IVa/IVb: extensão do TRD.
Edema macular é encontrado em 58,2% dos casos 4), sendo uma complicação importante diretamente ligada ao prognóstico da acuidade visual.
A angiografia fluoresceínica (FA) pode avaliar extravasamento venoso na inflamação ativa, impregnação parietal na fase esclerosante crônica e a extensão de áreas de não perfusão.
A causa é desconhecida e considerada idiopática, mas a reação de hipersensibilidade à proteína do Mycobacterium tuberculosis é a teoria etiológica mais forte.
PCR positivo para Mycobacterium é relatado em 50-70% das membranas epirretinianas, mas as bactérias não são detectadas em cultura 3). O mecanismo considerado não é infecção direta por bactérias vivas, mas sim uma reação de hipersensibilidade imunológica a bactérias não vivas ou fragmentos de DNA. Portanto, em casos positivos para o teste de Mantoux, recomenda-se o uso concomitante de medicamentos antituberculose.
A doença de Eales é um diagnóstico de exclusão. O diagnóstico é confirmado após excluir outras vasculites retinianas e doenças sistêmicas 1).
Os principais achados dos exames são mostrados abaixo.
| Item de Exame | Objetivo / Exclusão |
|---|---|
| QuantiFERON / Mantoux | Avaliação de infecção tuberculosa |
| ANA / ANCA / anti-dsDNA | LES / Vasculite |
| ACE sérica / Lisozima | Sarcoidose |
| Glicemia / HbA1c | Retinopatia diabética |
| Exames de sangue (hemograma, coagulação) | Anemia falciforme e distúrbios de coagulação |
| Sorologia para sífilis/doença de Lyme | Vasculite infecciosa |
Os diagnósticos diferenciais incluem retinopatia diabética, oclusão de ramo venoso retiniano (ORVR), doença de Coats, sarcoidose, lúpus eritematoso sistêmico (LES), retinopatia falciforme e doença de Behçet 1)4).
É um diagnóstico de exclusão, realizado após descartar doenças sistêmicas como diabetes, sarcoidose e LES por exames de sangue e imagem 1). A angiografia fluoresceínica (AF) é o exame mais importante, confirmando periflebite periférica, áreas de não perfusão e distribuição de neovascularização.
O tratamento é selecionado de acordo com o estágio da doença. Abaixo estão os principais tratamentos por estágio.
| Estágio | Tratamento principal | Tratamento adjuvante |
|---|---|---|
| Fase inflamatória | Corticosteroides orais | ATT (se Mantoux positivo) |
| Fase isquêmica | Fotocoagulação retiniana (PRP) | Injeção anti-VEGF |
| Fase proliferativa | Vitrectomia e fotocoagulação | Injeção anti-VEGF |
Corticosteroides orais são a primeira escolha. Prednisona é iniciada em 40 mg/dia e reduzida gradualmente1). Há relatos de atingir acuidade visual final de 20/20 com dexametasona 1 mg/kg/dia em redução gradual por 4 meses4). Um grande relato de Biswas et al. (500 pacientes, 898 olhos) mostrou que a administração de corticosteroides na fase inflamatória aguda melhora significativamente a visão2)4).
Para edema macular (CME), a injeção intravítrea de dexametasona (Ozurdex) é eficaz2).
Em casos com teste de Mantoux positivo, medicamentos antituberculose são administrados concomitantemente. O regime RIPE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol) é administrado por 4 meses, seguido de isoniazida isoladamente por 5 meses, totalizando 9 meses2)3). O consenso internacional (diretrizes COTS) é usado como algoritmo para iniciar ATT quando há suspeita de infecção tuberculosa2).
Um bom prognóstico visual pode ser esperado com tratamento precoce e adequado. Há relatos de manutenção de acuidade visual 20/20 por 33 anos após vitrectomia 2). Por outro lado, o atraso no tratamento pode levar a descolamento tracional da retina, glaucoma neovascular, catarata e atrofia óptica 4).
A patogênese da doença de Eales é compreendida como um processo progressivo em estágios, iniciando com periflebite periférica 1)2).
Estágio 1 (Inflamação): Ocorre infiltração de células inflamatórias e periflebite ao longo das veias retinianas periféricas. A PCR para Mycobacterium tuberculosis é positiva em 50-70% das membranas epirretinianas, mas a cultura não detecta bactérias 3). Acredita-se que bactérias não viáveis ou fragmentos de DNA ativam o sistema imunológico do hospedeiro, causando inflamação reativa 1).
Estágio 2 (Isquemia): O dano à parede vascular causado pela inflamação leva à trombose e oclusão vascular. As áreas de não perfusão capilar se expandem e a isquemia progride.
Estágio 3 (Neovascularização): A retina isquêmica secreta grandes quantidades de VEGF 3). Altos níveis de VEGF, IL-6, IL-8 e MCP-1 são detectados no vítreo, formando um ciclo contínuo de neovascularização patológica e inflamação 3). Neovasos em forma de leque marinho (sea-fan) aparecem na borda da isquemia, e hemorragias recorrentes ocorrem a partir dos neovasos frágeis.
Note-se que a doença de Eales e a vasculite retiniana relacionada à tuberculose (TRV) são quase indistinguíveis clinicamente, e sugere-se que possam estar em uma relação de espectro2).
A cocaína pode promover a formação de trombos através de vasoconstrição e dano endotelial, podendo atuar como um gatilho imunológico4). A heterozigose para a mutação do Fator V Leiden aumenta o risco de trombose em cerca de 7 vezes, tornando-se um fator de risco genético para oclusão vascular4).
As diretrizes de consenso internacional (COTS) estão organizando o algoritmo de manejo para TRV (vasculite retiniana relacionada à tuberculose)2). Embora a doença de Eales e a TRV tenham sido tratadas como doenças separadas, seus limites estão sendo reexaminados, e a continuidade clínica e etiológica está sendo debatida2).
Foram relatados casos de uso de aflibercept na doença de Eales refratária ao ranibizumabe, com um caso mantendo 20/25 após 43 meses e outro mantendo 20/20 após 28 meses com administrações repetidas a cada 3 meses3). Estes são os primeiros relatos de caso do uso de aflibercept na doença de Eales, e pode ser eficaz em casos resistentes aos anti-VEGF existentes ao ligar simultaneamente VEGF-A, B e PlGF3).
Novos fatores de risco, como abuso de cocaína e mutação do Fator V Leiden, foram identificados em casos individuais4), e espera-se que a compreensão das predisposições imunológicas e genéticas avance no futuro.
