A vitrectomia pars plana (PPV) é uma cirurgia realizada dentro do olho para tratar lesões na retina e no vítreo. Também chamada de cirurgia vitreorretiniana. Geralmente, um cortador de vítreo é inserido através da pars plana para remover o vítreo, e são realizadas remoção de membranas, fotocoagulação, tamponamento com gás, etc., de acordo com a doença, para tratar doenças da retina.
A cirurgia moderna de vítreo começou na década de 1970 com a vitrectomia pars plana usando um cortador de vítreo elétrico realizada por Machemer. No Japão, os discípulos de Machemer, Tano e Hida, trabalharam ativamente para difundir a cirurgia de vítreo.
Originou-se do relato de Kasner em 1969 sobre “vitrectomia aberta”, e em 1974 O’Malley estabeleceu a abordagem transconjuntival de 20 gauge (G). Posteriormente, os instrumentos tornaram-se mais finos para 25G, 23G e 27G, e a cirurgia de vítreo minimamente invasiva (MIVS) tornou-se a corrente principal atualmente 6).
Os objetivos da cirurgia são divididos nos seguintes 8 itens.
Remoção de opacidade vítrea: em casos de opacidade devido a inflamação ou hemorragia que causa diminuição da função visual ou interfere no diagnóstico e tratamento.
Remoção de tração vítrea: em VMT, descolamento de retina, retinopatia diabética proliferativa, ROP, etc.
Remoção de citocinas: em retinopatia diabética proliferativa, glaucoma neovascular, RVO, uveíte com altas concentrações de VEGF e citocinas inflamatórias.
Remoção de lesões subrretinianas: como hemorragia por degeneração macular relacionada à idade, hemorragia por ruptura de microaneurisma, cordões subrretinianos de PVR, etc.
Controle da pressão intraocular: em glaucoma maligno, aumento da pressão vítrea em crise aguda de glaucoma.
Descolamento regmatogênico da retina (RRD): Indicado quando há descolamento posterior do vítreo (PVD) já presente, rasgos profundos ou múltiplos. Em jovens sem PVD, a cirurgia de buckling pode ser indicada.
Retinopatia diabética proliferativa (PDR): Hemorragia vítrea e descolamento tracional da retina são indicações cirúrgicas
Buraco macular de espessura total (FTMH): Estágios 2 a 4. No estágio I sem perda visual, observa-se.
Retinopatia da prematuridade (ROP): Quando ocorre descolamento tracional por tecido proliferativo após fotocoagulação. O princípio é cirurgia precoce antes do descolamento total da retina
Descolamento de retina com rasgo gigante: Pode necessitar de tamponamento com óleo de silicone após PPV2)
QQual anestesia é usada para vitrectomia pars plana?
A
Atualmente, a maioria das cirurgias de vitrectomia pode ser realizada com anestesia monitorada (MAC) mais anestesia local (sub-Tenon ou retrobulbar). 4, 7) Utiliza-se 3 a 4 mL de lidocaína a 2% para alívio da dor e paralisação dos movimentos oculares. Anestesia geral é escolhida para crianças, doenças psiquiátricas, cirurgias longas, cirurgia de buckling escleral e casos de ruptura do globo ocular. Em casos de ruptura do globo, a anestesia geral é frequentemente preferida devido ao risco de infusão intraocular do anestésico local.
Abaixo estão os sintomas subjetivos comuns às doenças que indicam vitrectomia via pars plana.
Baixa acuidade visual: Surge com a progressão de hemorragia vítrea, doença macular ou descolamento de retina. No buraco macular de espessura total, a visão central diminui acentuadamente. 4)
Metamorfopsia (distorção): Ocorre por tração macular devido a membrana epirretiniana ou tração vitreomacular. Pode ser confirmada com a grade de Amsler.
Defeito de campo visual / fotopsia: No descolamento de retina, ocorre defeito de campo visual correspondente à área afetada. Fotopsia durante a formação da ruptura pode ser um sintoma prodrômico.
Os seguintes achados são confirmados por lâmpada de fenda, fundoscopia e OCT.
Doenças Maculares
Buraco macular de espessura total (FTMH): OCT mostra elevação das bordas do buraco e tração vítrea. Avaliado pela classificação de Gass estágios 1-4. Nos estágios 2-4, a acuidade visual pode cair para 20/200-20/400. 4)
Membrana epirretiniana: Observa-se membrana semitransparente acinzentada no fundo. OCT mostra estrutura linear hiperrefletiva na superfície da retina com tração das camadas internas.
Tração vitreomacular (TVM): OCT mostra adesão e tração do córtex vítreo posterior com a fóvea.
Doenças da Retina e Vítreo
Descolamento regmatogênico de retina: Observa-se retina descolada ondulante semitransparente no fundo. A localização da ruptura e degeneração lattice é confirmada.
Hemorragia vítrea: Perda do reflexo vermelho do fundo e má visualização do fundo. A ultrassonografia modo B é usada para avaliar a presença de descolamento de retina.
Endoftalmite: Opacificação e pus na câmara anterior e no vítreo. A cultura do líquido intraocular é necessária para o diagnóstico definitivo.
No buraco macular de espessura total, a intervenção precoce antes que a lesão se estenda à mácula determina o prognóstico visual. 4)
Descolamento regmatogênico da retina: As principais causas são descolamento posterior do vítreo (PVD), miopia alta, trauma ocular, degeneração em treliça e pós-cirurgia de catarata. PVD prévio, rasgos profundos ou rasgos múltiplos são indicações para vitrectomia.
Retinopatia diabética proliferativa: Sangramento e formação de membranas proliferativas devido à neovascularização retiniana causada por mau controle glicêmico de longo prazo.
Buraco macular de espessura total: A causa principal é a tração tangencial do córtex vítreo posterior idiopática. A incidência de buraco macular de espessura total no olho contralateral é de 10-15%. 4)
Em olhos submetidos a vitrectomia pars plana com tamponamento com gás, a diminuição da pressão atmosférica durante a viagem aérea causa expansão do gás e aumento abrupto da pressão intraocular.
Foulsham et al. (2021) relataram que, em olhos com gás C₃F₈ (perfluoropropano) a 50%, ao embarcar em aeronave, a pressão intraocular aumenta 10,8 mmHg a cada 1000 pés de altitude, atingindo no máximo 42 mmHg, com base na lei de Boyle. 1)
Esse aumento da pressão intraocular pode causar isquemia do nervo óptico e dos vasos retinianos. A viagem aérea é contraindicada até que o gás seja completamente absorvido. 1)
QPor que a posição de bruços é necessária após a cirurgia?
A
Após a tamponamento com gás para buraco macular, a posição de bruços (face para baixo) é necessária porque o gás comprime a mácula de cima devido à flutuação, promovendo o fechamento do buraco. A duração da posição varia conforme o tipo de cirurgia, tipo de gás e tamanho do buraco, devendo seguir as instruções do médico.
É o exame central para diagnóstico de doenças maculares e avaliação pré-operatória.
Buraco macular de espessura total: Avaliação do diâmetro do buraco, presença de tração e adesão vitreomacular. Estadiamento baseado na classificação de Gass.
Membrana epirretiniana/tração vitreomacular: Avaliação de distorção das camadas internas da retina, aumento de espessura e alterações císticas. Verificação do estado da MLI (membrana limitante interna).
Avaliação pós-operatória: Acompanhamento do fechamento do buraco, recorrência de membrana epirretiniana e edema macular.
Angiografia Fluoresceínica (FA), OCTA, Ultrassom Modo B e ERG
FA/OCTA: Avaliação de neovascularização na retinopatia diabética proliferativa, identificação de áreas de isquemia retiniana, avaliação de lesões vasculares e áreas de não perfusão, e confirmação de complicações pós-operatórias.
Ultrassom Modo B: Avaliação da presença de descolamento de retina em casos de hemorragia vítrea ou opacidade intensa que impedem a visualização do fundo de olho.
ERG: Avaliação da função retiniana em casos onde o fundo de olho não é visível. O desaparecimento das ondas indica disfunção retiniana grave.
Imagem intraoperatória da remoção da membrana limitante interna na vitrectomia e achados de OCT do buraco macular (pré e pós-operatório)
He S, Ye X, Qiu W, et al. Analysis of Retinal Microstructure in Eyes with Dissociated Optic Nerve Fiber Layer (DONFL) Appearance following Idiopathic Macular Hole Surgery. J Pers Med. 2023;13(2):255. Figure 1. PMCID: PMC9963747. License: CC BY 4.0.
A imagem intraoperatória (A) mostra a membrana limitante interna (ILM) após coloração com ICG sendo segurada e destacada com pinça, e a ponta da seta amarela indica a borda do descolamento; na OCT pré-operatória (C) observam-se bordas elevadas do buraco macular de espessura total, e na OCT pós-operatória (E) observa-se uma pequena depressão na camada interna da retina (dimple) que ocorre após o descolamento da ILM. Isso corresponde ao descolamento da membrana limitante interna discutido na seção “5. Tratamento Padrão”.
Calibre dos Instrumentos Cirúrgicos e Características
Na vitrectomia por pequena incisão (MIVS), os instrumentos são inseridos através de uma cânula sem incisão conjuntival. Atualmente, quase todos os casos são realizados com MIVS e, em muitos casos, a cirurgia pode ser concluída sem sutura. 6) A MIVS difere significativamente da cirurgia 20G convencional, pois instrumentos como endo-iluminação e cortador de vítreo podem ser inseridos através de uma cânula colocada na cavidade vítrea a partir da superfície conjuntival sem incisão.
Calibre
Diâmetro da incisão
Características
20G
Aproximadamente 0,9 mm
Padrão antigo. Requer sutura escleral. Atualmente quase não utilizado
23G
Aproximadamente 0,6 mm
Tipo MIVS popular. Frequentemente sem sutura
25G
Aproximadamente 0,5 mm
Introduzido em 2002. Atualmente o mainstream. Minimamente invasivo
A cirurgia vitreorretiniana é realizada na seguinte ordem:
Inserção da cânula de trocarte (3 portas): Inserida a 3,5-4 mm do limbo corneano (4 mm em olhos fácicos, 3,5 mm em olhos afácicos/IOL). A inserção em um ângulo de 30 graus da esclera facilita o fechamento autocicatrizante da ferida escleral.
Vitrectomia: Crie descolamento posterior do vítreo (PVD) e excise até a base. O uso de triancinolona acetonida melhora a visibilidade do vítreo.
Remoção de membrana: Corar a membrana limitante interna com verde de indocianina (ICG) ou azul brilhante G (BBG) e remover.
Hemostasia: Aumente a pressão de perfusão para 40 mmHg ou mais com aspiração, coagule o ponto de sangramento com diatermia.
Reaplicação retiniana (em casos de descolamento de retina): Reaplicar a retina descolada com troca fluido-ar.
Fotocoagulação: Aplicar 2-3 fileiras ao redor da ruptura retiniana (menos de 200 mW, até cerca de 1000 disparos).
Tamponamento: Escolher entre gás SF₆ (diluído a 20% ou menos), gás C₃F₈ (diluído a 12% ou menos), óleo de silicone (para descolamento de retina com ruptura gigante/PVR).
Remoção da cânula e verificação do fechamento da ferida: Verificar o fechamento autocicatrizante, suturar com fio 8-0 absorvível se necessário.
O sistema de observação de amplo ângulo (lente não contato) e a lente de contato são usados conforme a necessidade. A observação de amplo ângulo é vantajosa para o tratamento da retina periférica, mas pode haver pontos cegos ópticos. 3)
Reparo do descolamento de retina e remoção de membrana
Após fotocoagulação ou criocoagulação do rasgo, realiza-se tamponamento para reposicionar a retina. Na cirurgia de membrana epirretiniana, a remoção simultânea da ILM (membrana limitante interna) reduz a taxa de recorrência da membrana epirretiniana. Cerca de 80% das membranas epirretinianas contêm elementos gliais residuais, e a remoção da ILM os elimina. 5)
O gás se expande quando diluído dentro do olho. Em ambientes de alta altitude, expande-se de acordo com a lei de Boyle, causando aumento da pressão intraocular, portanto, viagens aéreas antes da reabsorção do gás são contraindicadas. 1)
QPor que o óleo de silicone deve ser removido posteriormente?
A
O óleo de silicone, se mantido por longo prazo, pode causar complicações como catarata, glaucoma secundário e opacidade corneana, portanto, o princípio é realizar a cirurgia de remoção após a retina estar estável. Em casos de descolamento de retina refratário ou alto risco de phthisis bulbi, pode-se manter o óleo.
QSe houver gás intraocular, o que deve ser observado na próxima cirurgia?
A
Se gás intraocular (como SF₆, C₃F₈) ainda estiver presente e for usado óxido nitroso (gás hilariante), a bolha se expande e a pressão intraocular aumenta abruptamente, podendo levar à cegueira no pior caso. 4) Ao realizar cirurgia em outro departamento, certifique-se de informar o oftalmologista e o anestesiologista sobre a presença de gás intraocular e evitar o uso de óxido nitroso. Recomenda-se o uso de pulseira de alerta. 4, 8)
A maioria das cirurgias de vitrectomia pode ser realizada com anestesia monitorada (MAC) + anestesia local. 4, 7) Geralmente, opta-se por anestesia retrobulbar ou sub-Tenon, utilizando 3-4 mL de lidocaína 2% para alívio da dor e imobilização ocular.
Anestesia Sub-Tenon
Técnica: Incisar a conjuntiva no quadrante nasal inferior, injetar anestésico no espaço sub-Tenon com agulha romba 27G.
Dose: 3-4 mL para vitrectomia.
Características: Efeito analgésico equivalente à anestesia retrobulbar, porém com menos complicações graves como perfuração ocular e técnica mais fácil. 8)
Fármacos: Mistura em partes iguais de lidocaína 2% + bupivacaína 0,5% (Marcaina) ou ropivacaína 0,75% (Anapeína). A ropivacaína tem menor toxicidade, é livre de conservantes e raramente causa alergia. 8)
Anestesia Retrobulbar
Técnica: Injetar 4-6 mL de anestésico dentro do cone muscular. Anestesia os nervos oculomotor, troclear, abducente, óptico, trigêmeo e gânglio ciliar.
Características: Controle do movimento ocular superior à anestesia sub-Tenon.
Complicações: Hemorragia retrobulbar (0,1-3%), perfuração ocular (0,9/10.000), lesão do nervo óptico. Risco aumentado em olhos com alta miopia, eixo longo ou história de buckle. 7)
Anestesia Peribulbar
Técnica: Injetar 5-10 mL fora do cone muscular. Mais lenta que o bloqueio retrobulbar, mas com efeito semelhante.
Eficácia: Sem diferença significativa no escore de dor e acinesia em comparação com a anestesia retrobulbar. 7)
Complicações: Frequência de perfuração 1/16.000 (menor que retrobulbar). Edema conjuntival mais comum na peribulbar, hematoma palpebral mais comum na retrobulbar. 7)
Outros métodos de anestesia local:
Anestesia tópica: Colírio de lidocaína 4%, início em cerca de 16 segundos, duração de aproximadamente 14 minutos. Suprime apenas a dor na córnea, conjuntiva e esclera, sem efeito sobre a íris, corpo ciliar ou movimentos oculares.
Anestesia intracameral: Injeção de 0,5 mL de lidocaína 1% sem conservantes na câmara anterior. Efeito por cerca de 10 minutos. A combinação com anestesia tópica melhora o controle da dor. 7)
Anestesia subconjuntival: Anestesia infiltrativa que atua na conjuntiva e esclera. Pode ser eficaz em cirurgias de pequena incisão simples.
Complicações do bloqueio com agulha: 7)
Em casos de estafiloma posterior, histórico de cirurgia de buckle escleral ou eixo axial longo (>26 mm), o risco de perfuração aumenta. Outras complicações graves incluem estrabismo, injeção intravascular, injeção subaracnóidea e infarto macular. A toxicidade do anestésico local progride de sintomas iniciais de irritação e aumento da pressão arterial, para convulsões generalizadas na fase avançada, e queda da pressão arterial e parada cardíaca na fase terminal. O reconhecimento precoce e a intervenção são importantes.
Indicações para anestesia geral: A anestesia geral é escolhida para lactentes, crianças, doenças mentais, demência, movimentos involuntários, claustrofobia, cirurgias prolongadas, cirurgia de buckle escleral e casos de ruptura do globo ocular. A combinação de anestesia geral com bloqueio anestésico local pode prevenir o reflexo oculocardíaco (ROC) e estabilizar a hemodinâmica.
Sedação (MAC): As opções incluem propofol, opioides e benzodiazepínicos. A meta-análise mostra que a sedação intravenosa reduz significativamente a dor. 7) Em pacientes com ansiedade intensa, considere injeção intramuscular pré-operatória de hidroxizina + pentazocina. Sedação excessiva pode causar desinibição e ser contraproducente (princípio “Local is Vocal”).
Experiência visual intraoperatória: A percepção de luz, cor e movimento é acompanhada de desconforto em 3 a 18% dos casos. Recomenda-se explicação pré-operatória para reduzir a ansiedade do paciente. 7)
Comparação do controle motor entre métodos anestésicos:
Método anestésico
Controle motor
Facilidade do procedimento
Anestesia retrobulbar
Melhor
Difícil
Anestesia sub-Tenon
Moderada
Fácil
Anestesia tópica
Nenhum
Mais fácil
Não há diferenças significativas na acuidade visual, função visual, complicações e satisfação do paciente entre os métodos anestésicos; a escolha é baseada na experiência do cirurgião e nas condições do paciente. 7)
QQual é melhor: anestesia sub-Tenon ou retrobulbar?
A
Não há diferenças significativas no efeito analgésico, acuidade visual, complicações e satisfação do paciente entre os métodos anestésicos; não há superioridade absoluta. 7) Em geral, a anestesia sub-Tenon é tecnicamente mais fácil e tem menor risco de perfuração. A anestesia retrobulbar oferece melhor controle dos movimentos oculares e pode ser vantajosa para cirurgias complexas e prolongadas. Atenção ao risco de perfuração na anestesia retrobulbar em casos de olho longo, estafiloma posterior ou histórico de cirurgia de buckle.
QÉ possível sentir dor durante a cirurgia com anestesia local?
A
A anestesia local isoladamente pode não suprimir completamente a dor somática da córnea, conjuntiva e esclera, mas pode não suprimir completamente a dor visceral originada da íris e corpo ciliar. 7) Se sentir dor, informe o cirurgião para administração de anestesia adicional ou sedativos. Além disso, 3–18% dos pacientes experimentam experiências visuais desagradáveis de luz, cor e movimento, mas a ansiedade pode ser reduzida com explicação pré-operatória.
6. Fisiopatologia e Mecanismos Detalhados de Ocorrência
Remoção da opacidade vítrea: Remoção física do vítreo turvo contendo exsudatos inflamatórios, hemorragia e microrganismos infecciosos para restaurar o caminho óptico.
Liberação da tração mecânica: A remoção da tração tangencial por membranas epirretinianas ou membranas proliferativas melhora a deformação estrutural da mácula. A remoção da MLI previne a recorrência da membrana epirretiniana e proporciona o efeito da remoção da membrana limitante interna para o edema macular. 5)
Remoção de citocinas e fatores de crescimento: Na endoftalmite e retinopatia diabética, VEGF e citocinas inflamatórias se acumulam na cavidade vítrea. A vitrectomia pars plana remove esses fatores humorais, inibindo a proliferação de novos vasos e o edema.
Suporte físico do tamponamento: Gás e óleo de silicone suportam a retina e a mácula por flutuabilidade, auxiliando na reposição da retina descolada e no fechamento de buracos.
A relação entre volume e pressão do gás intraocular segue a Lei de Boyle (P × V = constante). Quando a pressão atmosférica diminui, o volume aumenta, o que em um olho fechado se manifesta como aumento da pressão intraocular. 1)
De acordo com estimativas de Foulsham et al. (2021), em olhos preenchidos com C₃F₈ a 50%, a pressão intraocular aumenta 10,8 mmHg a cada 1000 pés de altitude, atingindo no máximo 42 mmHg na altitude de cruzeiro de aeronaves comerciais. 1) Essa pressão intraocular pode exceder o limiar de isquemia do nervo óptico e vasos retinianos.
Tamponamento gasoso e movimentação entre altitudes elevadas e baixas
A movimentação para altitudes elevadas (incluindo aeronaves) causa expansão do gás devido à queda da pressão atmosférica, aumentando o risco de elevação da pressão intraocular, oclusão arterial e deiscência da ferida. 1) Por outro lado, a movimentação para altitudes baixas também pode causar flutuações na pressão intraocular, resultando em risco de hipotonia e descolamento de retina. 1) É necessário cuidado com mudanças de pressão em ambas as direções até a reabsorção do gás.
O reflexo oculocardíaco é um reflexo que causa diminuição da frequência cardíaca (>20%) através do nervo trigêmeo (via aferente) e nervo vago (via eferente). É desencadeado pela manipulação ou tração dos músculos extraoculares, sendo frequente em cirurgias de estrabismo e de buckle escleral. A anestesia sub-Tenon pode prevenir o ROC bloqueando a via aferente. A administração de sulfato de atropina também pode suprimir sua ocorrência, mas a prevenção completa não é possível.
O gás hilariante (óxido nitroso) pode fluir para a bolha de gás intraocular e expandi-la, elevando abruptamente a pressão intraocular. Isso pode causar oclusão da artéria central da retina e cegueira. A interrupção do óxido nitroso pelo menos 20 minutos antes da troca líquido-ar é essencial. 4) O gás intraocular é um fator importante que limita os anestésicos utilizáveis, e a proibição do uso de óxido nitroso em consultas com outros departamentos deve ser rigorosamente observada.
Tosse ou engasgo durante anestesia geral superficial pode elevar subitamente a pressão intraocular, causando hemorragia supracoroideana (hemorragia expulsiva). Para prevenção, recomenda-se manter anestesia profunda, uso de anestesia local complementar e sutura das incisões esclerais.
Dor somática: Originada da córnea, conjuntiva e esclera. Pode ser tratada com anestesia tópica ou infiltração local.
Dor visceral: Originada da íris e corpo ciliar. Não pode ser suprimida apenas com anestesia tópica, necessitando de bloqueio anestésico ou anestesia geral.
QO que é o reflexo oculocardíaco?
A
É um reflexo desencadeado pela manipulação ou tração dos músculos extraoculares, causando diminuição da frequência cardíaca >20% através do nervo trigêmeo (aferente) e nervo vago (eferente). É frequente em cirurgias de estrabismo e buckle escleral. Pode ser prevenido com anestesia sub-Tenon bloqueando a via aferente ou administração de sulfato de atropina, mas a prevenção completa não é possível, sendo essencial a monitorização eletrocardiográfica intraoperatória. 7)
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
As diretrizes de 2023 do Royal College of Ophthalmologists (RCOphth) consideram a transição da cirurgia 20G para a MIVS 27G como um ponto de virada histórico. 6)
De acordo com a Diretriz RCOphth FTMH (2023), a incidência de endoftalmite pós-operatória é de 0,021% para cirurgia 20G e 0,005% para MIVS (23G/25G/27G), significativamente menor. 6) A taxa de reintervenção no primeiro dia pós-operatório foi relatada como 4,7%.
Essa redução do risco de infecção impulsionou a adoção da MIVS, possibilitando cirurgia ambulatorial e anestesia local. 6)
Viagem Aérea e Aumento da Pressão Intraocular: Avaliação Quantitativa
Foulsham et al. (2021) avaliaram quantitativamente o risco de viagem aérea com gás intraocular, anteriormente conhecido apenas qualitativamente, e relataram pela primeira vez o aumento da pressão intraocular (10,8 mmHg por 1000 pés) com preenchimento de C₃F₈ a 50%. 1) Esse conhecimento constitui uma base importante para o consentimento informado pré-operatório.
Riscos da Função Visual após Preenchimento com Óleo de Silicone
Barth et al. (2023) relataram diminuição inexplicável da acuidade visual de 3 linhas ou mais em 11 de 22 casos após PPV com preenchimento de óleo de silicone para descolamento regmatogênico da retina com fóvea preservada. 2) O óleo de silicone é útil em casos difíceis, mas a necessidade deve ser avaliada cuidadosamente e a remoção precoce considerada sempre que possível.
Itoh et al. (2023) relataram um caso de migração de cílio para o interior do olho através do trocarte após MIVS 25G. 3) A causa foi a falha em visualizar o cílio na área cega do sistema de observação de ângulo amplo, destacando a importância da observação adequada durante a cirurgia e do tratamento dos cílios antes da cirurgia.
Foulsham W, Bhatt U, Pasquale LR, et al. Intraocular pressure changes with gas-filled eyes during air travel: a prospective study. Retin Cases Brief Rep. 2021;15(5):564-567.
Barth T, Helbig H, Maerker D, Gamulescu MA, Radeck V. Unexplained visual loss after primary pars-plana-vitrectomy with silicone oil tamponade in fovea-sparing retinal detachment. BMC Ophthalmol. 2023;23:82. doi:10.1186/s12886-023-02823-6. PMID:36829157; PMCID:PMC9951486.
Itoh K. Intraocular eyelash after 25-gauge microincision vitrectomy surgery through a trocar: a case report. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:1-6.
American Academy of Ophthalmology. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern 2019. San Francisco: AAO; 2019.
American Academy of Ophthalmology. Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern 2019. San Francisco: AAO; 2019.
Royal College of Ophthalmologists. Full-thickness Macular Hole Surgery Guideline. London: RCOphth; 2023.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the adult eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(4):P1-P126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS clinical guideline for cataract surgery. 2024.
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