A cromovitrectomia (chromovitrectomy) é um termo abrangente para procedimentos que utilizam corantes vitais para visualizar tecidos intraoculares semitransparentes, como a membrana limitante interna (ILM), o vítreo e a membrana epirretiniana (ERM), durante a vitrectomia pars plana (PPV).
Os principais tecidos que requerem coloração durante a cirurgia são os três seguintes:
Corantes azuis e verdes são frequentemente usados. Isso ocorre porque eles fornecem alto contraste com a cor laranja-avermelhada do epitélio pigmentar da retina (EPR), melhorando a visibilidade da área corada.
Existem três métodos principais para injetar o corante.
A MLI e as membranas epirretinianas são tecidos semitransparentes com espessura de alguns micrômetros, difíceis de distinguir sob o microscópio cirúrgico sem coloração. O uso de corante torna os limites do tecido claros, melhorando a precisão e a segurança da remoção.
As principais indicações para cirurgia vitreorretiniana com coloração são as seguintes:
A eficácia da remoção da MLI na cirurgia de buraco macular foi demonstrada em vários estudos.
No estudo FILMS, o grupo com remoção da MLI apresentou taxa de fechamento anatômico de 84%, contra 48% no grupo sem remoção, diferença significativa (P<0,001)3). A MLI serve como arcabouço para proliferação celular; portanto, se não for removida, a proliferação celular pode recomeçar2).
Uma metanálise de 5480 casos mostrou que a remoção da MLI reduz significativamente a reabertura do buraco macular2). A taxa de recorrência é baixa na cirurgia com remoção da MLI1). Cinco ECRs examinaram a extensão da remoção da MLI3), e pesquisas sobre a otimização da extensão da remoção estão em andamento.
Método de Troca por Ar
Procedimento: Após a troca líquido-ar, o corante é gotejado no polo posterior.
Vantagens: Coloração concentrada no polo posterior. Evita exposição do corante à área periférica.
Observações: Requer proficiência em trabalhar sob ar.
Método de Preenchimento Líquido
Procedimento: O corante é injetado sob preenchimento com BSS.
Vantagens: Procedimento simples e fácil de aprender.
Nota: Existe risco de diluição e exposição extensa. O uso de suspensão de alta densidade pode controlar isso.
A técnica de peeling padrão após a coloração é o método pinch and peel 3). A MLI é segurada com uma pinça fina e destacada em círculo. O tempo de coloração de 5 a 10 segundos é suficiente 3), e a exposição excessiva aumenta o risco de toxicidade.
O método de substituição por ar pode confinar o corante ao polo posterior, evitando exposição desnecessária nas áreas periféricas, sendo mais seguro. No entanto, em ambos os métodos, é importante manter o tempo de coloração em cerca de 5 a 10 segundos e evitar exposição excessiva 3).
As principais características de cada corante são mostradas abaixo.
| Corante | Tecido alvo principal | Concentração utilizada |
|---|---|---|
| BBG | MLI (seletivo) | 0,025% |
| TA | Vítreo e MLI | Suspensão 40 mg/mL |
| ICG | MLI (alta afinidade) | 0,05–0,5% |
| TB | Membrana epirretiniana (alta afinidade) | 0,15% |
Corantes da MLI
BBG (Azul Brilhante G): Afinidade seletiva pela MLI3). Quase não cora a membrana epirretiniana ou o vítreo. Sem toxicidade retiniana. Também sugerido efeito neuroprotetor.
ICG (Verde de Indocianina): Alta afinidade pelo colágeno tipo IV e laminina da MLI3). Primeiro corante usado para MLI3). Preocupações com toxicidade.
Corante de membrana epirretiniana
TB (Azul de Tripano): Alta afinidade de coloração pela membrana epirretiniana. Cora seletivamente as células da glia na membrana epirretiniana. Baixa afinidade pela MLI e vítreo. Tóxico para o endotélio corneano em altas concentrações.
Visualização do vítreo
TA (Acetonido de Triancinolona): Deposita-se no vítreo como cristais brancos, visualizando o vítreo 3). Não é um corante, mas fornece contraste como cristais brancos sobre a MLI. Também possui efeito anti-inflamatório.
Suspensão aquosa cristalina branca (40 mg/mL), usada injetando 0,1-0,3 mL. Visualiza o vítreo e o córtex vítreo posterior em branco. Diferente dos corantes, deposita-se como cristais brancos na MLI para fornecer contraste 3). Também possui efeito anti-inflamatório, contribuindo para suprimir a inflamação intraocular pós-operatória. A meia-vida é de cerca de 18 dias em olhos não vitrectomizados e 3 dias em olhos vitrectomizados. Os efeitos colaterais incluem progressão de catarata e aumento da pressão intraocular. No Japão, o MacuAid (acetonido de triancinolona 40 mg/mL) é aprovado.
Corante derivado de corante alimentar azul, com afinidade seletiva pela MLI 3). Não cora a membrana epirretiniana ou o vítreo, portanto é usado apenas durante a remoção da MLI. A concentração usada é uma solução isotônica a 0,025% (0,25 mg/mL). Estudos in vitro e in vivo não mostraram toxicidade retiniana, e sugere-se um efeito neuroprotetor. TB e BBG foram desenvolvidos após o ICG e possuem perfil de segurança melhor 3).
No Japão, o método de preparação inclui dissolver 0,1 g de pó em 400 mL de BSS, depois esterilizar em autoclave a 115°C por 30 minutos. O prazo de validade é de 3 meses após a preparação.
Corante orgânico azul, com alta afinidade de coloração pela ERM. Atravessa a membrana celular danificada de células mortas para corar os componentes celulares da ERM, sendo adequado para cirurgia de remoção de ERM. Baixa afinidade pela MLI e vítreo. A concentração usada é 0,15%, e é transformado em solução de alta densidade (misturando TB com glicose a 10% na proporção de 3:1) para facilitar a concentração no polo posterior. Toxicidade do endotélio corneano foi relatada em altas concentrações, e é teratogênico, portanto deve ser evitado durante a gravidez e em crianças.
Corante verde com alta afinidade pelo colágeno tipo IV e laminina que compõem a MLI 3). Foi o primeiro corante usado para coloração da MLI 3). Também foi relatado um efeito de “descamação” parcial da MLI (efeito de pseudo-peeling) 3). No entanto, há preocupações com toxicidade, como danos à retina interna, nervo óptico e defeitos de campo visual 3), e atualmente recomenda-se o uso em baixa concentração, tempo mínimo de exposição e iluminação mínima 3). A diluição inicial requer água destilada (já que a solução salina causa precipitação), e então é ajustada para a concentração final com BSS ou outro. O FDA aprovou apenas para uso intravenoso; o uso intraocular é off-label.
O TA é aprovado no Japão como MacuAid. BBG e ICG não possuem produtos oficialmente aprovados para uso intraocular no Japão, sendo preparados internamente ou usados off-label. O TB também é frequentemente usado off-label. Antes do uso, é necessário verificar os regulamentos de gestão farmacêutica da instituição.
Os seguintes fatores contribuem para a ocorrência de toxicidade.
| Causa da toxicidade | Corante envolvido | Medida preventiva |
|---|---|---|
| Osmolaridade alta/baixa | ICG (baixa osmolaridade é o problema) | Preparação com solução isotônica |
| Fototoxicidade | ICG | Minimizar a iluminação |
| Toxicidade do conservante | Todas as preparações | Selecionar preparação livre de conservantes |
| Tempo de exposição excessivo | ICG, TB | Lavar em 5-10 segundos |
Em relação ao problema de osmolaridade, em ambiente hipoosmolar, pode ocorrer lesão retiniana devido ao influxo de Ca²⁺. Por outro lado, em ambiente hiperosmolar, ocorre contração retiniana. Acredita-se que uma das causas da toxicidade do ICG seja a injeção em solução hipoosmolar 3), sendo importante a preparação em solução isotônica.
Quanto ao problema dos conservantes, foi relatado que o cloreto de miristil-γ-picolínio causa toxicidade grave, sendo desejável a seleção de preparações livres de conservantes. Os dados sobre o álcool benzílico são atualmente incertos.
Os achados característicos que ocorrem após a remoção da MLI incluem:
A toxicidade do ICG envolve múltiplos fatores: influxo de Ca²⁺ devido à injeção em solução hipotônica, reação de foto-oxidação (fototoxicidade) pela exposição à luz, e contribuição do componente de iodo contido 3). Para reduzir esses riscos, recomenda-se baixa concentração, curto tempo de exposição, minimização da iluminação e preparo em solução isotônica 3).
Pesquisas de novos corantes estão em andamento para superar os problemas de toxicidade e seletividade dos corantes existentes.
Técnica na qual parte da ILM é invertida (como um flap) em vez de removida completamente para promover o fechamento do buraco macular 3). É considerada para buracos maculares grandes ou casos refratários. A visualização da ILM pelo corante contribui para a precisão desta técnica.
Para avaliar novos corantes e técnicas, é necessária a introdução de uma estrutura de avaliação gradual de inovação cirúrgica, como a estrutura IDEAL. A avaliação sistemática de segurança e eficácia é um desafio futuro.
O azul de bromofenol tem potencial para corar tanto a MLI quanto a MER, sendo um corante candidato relatado como menos tóxico que o ICG. Além disso, o IFCG (derivado sem iodeto de sódio) está sendo estudado com um design que remove o componente de iodo, que se acredita contribuir para a toxicidade do ICG. Ambos ainda estão em fase de ensaios clínicos e não atingiram o uso padrão.
