La cromovitrectomia è un termine generico per le tecniche che utilizzano coloranti vitali per visualizzare tessuti intraoculari semitrasparenti come la membrana limitante interna (ILM), il vitreo e la membrana epiretinica (ERM) durante la vitrectomia pars plana (PPV).
I principali tessuti che richiedono colorazione durante l’intervento sono i seguenti tre:
Vengono spesso utilizzati coloranti blu e verdi. Questo perché offrono un elevato contrasto con il colore arancione-rosso dell’epitelio pigmentato retinico (RPE), migliorando la visibilità dell’area colorata.
Esistono principalmente tre metodi di iniezione del colorante.
La membrana limitante interna (ILM) e le membrane epiretiniche sono tessuti semitrasparenti di pochi micrometri di spessore, difficili da distinguere al microscopio operatorio senza colorazione. L’uso di un colorante chiarisce i confini dei tessuti, migliorando la precisione e la sicurezza del distacco.
Le principali indicazioni per la vitrectomia con colorazione sono le seguenti:
L’efficacia del peeling della ILM nella chirurgia del foro maculare è stata dimostrata da diversi studi.
Nello studio FILMS, il tasso di chiusura anatomica è stato dell’84% nel gruppo con peeling della ILM contro il 48% nel gruppo senza peeling, una differenza significativa (P < 0,001)3). La ILM funge da impalcatura per la proliferazione cellulare; se non viene rimossa, la proliferazione cellulare può riprendere2).
Una meta-analisi su 5480 casi ha mostrato che il peeling della ILM riduce significativamente la riapertura del foro maculare2). Il tasso di recidiva è basso negli interventi con peeling della ILM1). Inoltre, cinque RCT hanno esaminato l’estensione del peeling della ILM3) e sono in corso ricerche per ottimizzare l’area di peeling.
Metodo di sostituzione con aria
Procedura: dopo lo scambio fluido-aria, instillare il colorante sul polo posteriore.
Vantaggi: colorazione mirata del polo posteriore. Si evita l’esposizione del colorante alla periferia.
Avvertenze: richiede esperienza nelle manovre sotto aria.
Metodo di riempimento liquido
Procedura: iniettare il colorante sotto riempimento di BSS.
Vantaggi: tecnica semplice e facile da apprendere.
Attenzione: rischio di diluizione ed esposizione estesa. L’uso di una sospensione ad alta densità può contrastare questo rischio.
La tecnica standard di peeling dopo colorazione è il metodo pinch and peel 3). Afferrare la ILM con una pinza fine e staccarla in modo circolare. Un tempo di colorazione di 5-10 secondi è sufficiente 3); un’esposizione eccessiva aumenta il rischio di tossicità.
Il metodo di sostituzione con aria può limitare il colorante al polo posteriore, evitando un’esposizione non necessaria della periferia, risultando più sicuro. Tuttavia, indipendentemente dal metodo, è importante limitare il tempo di colorazione a circa 5-10 secondi ed evitare un’esposizione eccessiva 3).
Le principali caratteristiche di ciascun colorante sono riportate di seguito.
| Colorante | Tessuto bersaglio principale | Concentrazione utilizzata |
|---|---|---|
| BBG | ILM (selettivo) | 0,025 % |
| TA | Vitreo e ILM | Sospensione 40 mg/mL |
| ICG | ILM (alta affinità) | 0,05–0,5 % |
| TB | Membrana epiretinica (alta affinità) | 0,15 % |
Coloranti per ILM
BBG (Blu Brillante G) : Affinità selettiva per l’ILM3). La membrana epiretinica e il vitreo non vengono quasi colorati. Nessuna tossicità retinica. È stato suggerito anche un effetto neuroprotettivo.
ICG (Verde Indocianina) : Alta affinità per il collagene di tipo IV e la laminina dell’ILM3). Primo colorante utilizzato per l’ILM3). Preoccupazioni per la tossicità.
Colorante per membrana epiretinica
TB (Blu Tripano) : Elevata affinità di colorazione per la membrana epiretinica. Colora selettivamente le cellule gliali nella membrana epiretinica. Bassa affinità per ILM e vitreo. Tossicità endoteliale corneale ad alte concentrazioni.
Visualizzazione del vitreo
TA (Triamcinolone acetonide) : Si deposita nel vitreo come cristalli bianchi, visualizzando il vitreo3). Non è un colorante ma crea contrasto come cristalli bianchi sull’ILM. Possiede anche un effetto antinfiammatorio.
Sospensione acquosa cristallina bianca (40 mg/mL), utilizzata iniettando 0,1-0,3 mL. Visualizza il vitreo e la corteccia vitreale posteriore in bianco. A differenza dei coloranti, il contrasto si ottiene mediante deposizione di cristalli bianchi sull’ILM3). Possiede anche un effetto antinfiammatorio, contribuendo a sopprimere l’infiammazione intraoculare postoperatoria. L’emivita è di circa 18 giorni negli occhi non vitrectomizzati e di circa 3 giorni negli occhi vitrectomizzati. Gli effetti collaterali includono progressione della cataratta e aumento della pressione intraoculare. In Giappone è approvato MacuAid (triamcinolone acetonide 40 mg/mL).
Colorante derivato da un colorante alimentare blu, con affinità selettiva per l’ILM3). La membrana epiretinica e il vitreo non vengono colorati, quindi viene utilizzato solo durante il peeling dell’ILM. La concentrazione utilizzata è una soluzione isotonica allo 0,025% (0,25 mg/mL). Negli studi in vitro e in vivo non è stata osservata tossicità retinica e si suggerisce un effetto neuroprotettivo. TB e BBG sono coloranti sviluppati dopo l’ICG, con un profilo di sicurezza migliore3).
In Giappone, un metodo di preparazione consiste nello sciogliere 0,1 g di polvere in 400 mL di BSS e sterilizzare in autoclave a 115 °C per 30 minuti. La durata di conservazione dopo la preparazione è di 3 mesi.
Colorante organico blu con elevata affinità di colorazione per l’ERM. Attraversa la membrana cellulare danneggiata delle cellule morte per colorare i componenti cellulari dell’ERM, quindi è adatto per la chirurgia di peeling dell’ERM. Bassa affinità per ILM e vitreo. La concentrazione utilizzata è dello 0,15% e la preparazione di una soluzione ad alta densità (miscela TB: glucosio al 10% in rapporto 3:1) facilita la concentrazione al polo posteriore. A concentrazioni elevate è stata riportata tossicità endoteliale corneale ed è anche teratogeno, quindi l’uso deve essere evitato durante la gravidanza e nei bambini.
Colorante verde, con elevata affinità per il collagene di tipo IV e la laminina che compongono la MLI 3). È stato il primo colorante utilizzato per la colorazione della MLI 3). È stato anche riportato un effetto di «distacco» parziale della MLI (pseudo-peeling) 3). Tuttavia, sono state sollevate preoccupazioni per la tossicità, come danni alla retina interna e al nervo ottico, difetti del campo visivo 3). Attualmente si raccomanda l’uso a bassa concentrazione, con tempo di esposizione minimo e illuminazione ridotta 3). La diluizione iniziale richiede acqua distillata (si verifica precipitazione in soluzione fisiologica), quindi la concentrazione finale viene regolata con BSS, ecc. La FDA ha approvato solo la somministrazione endovenosa; l’uso intraoculare è off-label.
La TA è approvata in Giappone come MacuAid. BBG e ICG non hanno un prodotto ufficialmente approvato per uso intraoculare in Giappone; vengono preparati localmente o usati off-label. Anche la TB è spesso usata off-label. Prima dell’uso è necessario verificare le normative farmaceutiche della struttura.
I seguenti fattori contribuiscono alla tossicità.
| Causa di tossicità | Colorante interessato | Misura preventiva |
|---|---|---|
| Alta/bassa osmolarità | ICG (bassa osmolarità problematica) | Preparazione in soluzione isotonica |
| Fototossicità | ICG | Minimizzare l’illuminazione |
| Tossicità dei conservanti | Tutti i preparati | Scegliere un preparato senza conservanti |
| Tempo di esposizione eccessivo | ICG, TB | Lavare in 5-10 secondi |
Per quanto riguarda i problemi osmotici, un ambiente iposmotico può causare danno retinico per influxo di Ca²⁺. D’altra parte, l’iperosmoticità provoca contrazione retinica. Si ritiene che la tossicità dell’ICG sia in parte dovuta all’iniezione in ambiente iposmotico 3), quindi è importante la preparazione in soluzione isotonica.
Per quanto riguarda il problema dei conservanti, è stato riportato che il cloruro di miristil-γ-picolinio può causare tossicità grave, ed è preferibile scegliere un preparato senza conservanti. I dati sull’alcol benzilico sono attualmente poco chiari.
Dopo il peeling della ILM si verificano i seguenti reperti caratteristici:
La tossicità dell’ICG è multifattoriale. Include l’ingresso di Ca²⁺ dovuto all’iniezione iposmotica, la fotoossidazione (fototossicità) in seguito all’esposizione alla luce e il contributo dei componenti iodati contenuti 3). Per ridurre questi rischi, si raccomandano basse concentrazioni, tempi di esposizione brevi, illuminazione minima e preparazione in soluzione isotonica 3).
Per superare i problemi di tossicità e selettività dei coloranti esistenti, la ricerca su nuovi coloranti è in corso.
È una tecnica in cui una parte della LIM non viene rimossa completamente ma viene invertita (ribaltata come un lembo) per favorire la chiusura del foro maculare 3). Viene presa in considerazione per fori maculari grandi o casi refrattari. La visualizzazione della LIM tramite colorante contribuisce a migliorare la precisione di questa tecnica.
Per la valutazione di nuovi coloranti e tecniche, è necessaria l’introduzione di un quadro di valutazione graduale dell’innovazione chirurgica, come il framework IDEAL. La valutazione sistematica della sicurezza e dell’efficacia è una sfida futura.
Il blu di bromofenolo è un agente colorante candidato che potrebbe colorare sia la ILM che la ERM, ed è considerato meno tossico dell’ICG. Inoltre, l’IFCG (derivato senza ioduro di sodio) è in fase di ricerca, progettato per rimuovere il componente iodico che contribuisce alla tossicità dell’ICG. Entrambi sono attualmente in fase di sperimentazione clinica e non sono ancora in uso standard.
