Vitrektomi kromo (chromovitrectomy) adalah istilah umum untuk prosedur yang menggunakan pewarna vital untuk memvisualisasikan jaringan intraokular semi-transparan seperti membran limitans interna (ILM), vitreus, dan membran epiretinal (ERM) selama vitrektomi pars plana (PPV).
Jaringan utama yang memerlukan pewarnaan selama operasi adalah tiga berikut:
Pewarna biru dan hijau sering digunakan. Hal ini karena kontrasnya tinggi terhadap warna oranye-merah dari epitel pigmen retina (RPE), sehingga meningkatkan visibilitas area yang diwarnai.
Ada tiga metode utama untuk menyuntikkan pewarna.
ILM dan membran epiretinal adalah jaringan semi-transparan setebal beberapa mikrometer, sulit dibedakan di bawah mikroskop operasi tanpa pewarnaan. Penggunaan pewarna memperjelas batas jaringan, meningkatkan akurasi dan keamanan pengelupasan.
Indikasi utama untuk operasi vitrektomi dengan pewarnaan adalah sebagai berikut:
Efektivitas pengelupasan ILM pada operasi lubang makula telah dibuktikan oleh beberapa penelitian.
Dalam uji FILMS, kelompok pengelupasan ILM menunjukkan tingkat penutupan anatomis 84%, sedangkan kelompok tanpa pengelupasan 48%, dengan perbedaan signifikan (P<0,001)3). ILM berfungsi sebagai perancah untuk proliferasi sel, sehingga jika tidak diangkat, proliferasi sel dapat berlanjut2).
Meta-analisis terhadap 5480 kasus menunjukkan bahwa pengelupasan ILM secara signifikan mengurangi rekurensi lubang makula2). Tingkat kekambuhan rendah pada operasi dengan pengelupasan ILM1). Lima RCT telah meneliti luas pengelupasan ILM3), dan penelitian tentang optimalisasi luas pengelupasan sedang berlangsung.
Metode Pertukaran Udara
Prosedur: Setelah pertukaran cairan-udara, pewarna diteteskan ke kutub posterior.
Keuntungan: Pewarnaan terkonsentrasi di kutub posterior. Menghindari paparan pewarna ke area perifer.
Catatan: Memerlukan keahlian dalam bekerja di bawah udara.
Metode Pengisian Cairan
Prosedur: Pewarna disuntikkan di bawah pengisian BSS.
Keuntungan: Prosedur sederhana dan mudah dipelajari.
Catatan: Ada risiko pengenceran dan paparan luas. Penggunaan suspensi berat jenis tinggi dapat mengatasinya.
Teknik pengelupasan standar setelah pewarnaan adalah metode pinch and peel 3). ILM dijepit dengan pinset halus dan dikelupas secara melingkar. Waktu pewarnaan 5-10 detik sudah cukup 3), paparan berlebihan meningkatkan risiko toksisitas.
Metode penggantian udara dapat membatasi zat pewarna di kutub posterior, menghindari paparan yang tidak perlu di daerah perifer, sehingga lebih aman. Namun, pada kedua metode, penting untuk menjaga waktu pewarnaan sekitar 5-10 detik dan menghindari paparan berlebihan 3).
Karakteristik utama masing-masing zat pewarna ditunjukkan di bawah ini.
| Zat pewarna | Jaringan target utama | Konsentrasi yang digunakan |
|---|---|---|
| BBG | ILM (selektif) | 0,025% |
| TA | Vitreus & ILM | Suspensi 40 mg/mL |
| ICG | ILM (afinitas tinggi) | 0,05–0,5% |
| TB | Membran epiretinal (afinitas tinggi) | 0,15% |
Pewarna ILM
BBG (Brilliant Blue G): Afinitas selektif terhadap ILM3). Hampir tidak mewarnai membran epiretinal atau vitreus. Tidak toksik retina. Diduga memiliki efek neuroprotektif.
ICG (Indocyanine Green): Afinitas tinggi terhadap kolagen tipe IV dan laminin ILM3). Pewarna ILM pertama yang digunakan3). Ada kekhawatiran toksisitas.
Pewarna membran epiretinal
TB (Trypan Blue): Afinitas pewarnaan tinggi terhadap membran epiretinal. Mewarnai sel glia dalam membran epiretinal secara selektif. Afinitas rendah terhadap ILM dan vitreus. Toksik terhadap endotel kornea pada konsentrasi tinggi.
Visualisasi vitreus
TA (Triamcinolone Acetonide): Mengendap di vitreus sebagai kristal putih, memvisualisasikan vitreus 3). Bukan pewarna, tetapi memberikan kontras sebagai kristal putih di atas ILM. Juga memiliki efek anti-inflamasi.
Suspensi kristal putih dalam air (40 mg/mL), digunakan dengan menyuntikkan 0,1-0,3 mL. Memvisualisasikan vitreus dan korteks vitreus posterior menjadi putih. Berbeda dengan pewarna, ia mengendap sebagai kristal putih di ILM untuk memberikan kontras 3). Juga memiliki efek anti-inflamasi, membantu menekan peradangan intraokular pasca operasi. Waktu paruh sekitar 18 hari pada mata non-vitrektomi dan 3 hari pada mata vitrektomi. Efek samping termasuk perkembangan katarak dan peningkatan tekanan intraokular. Di Jepang, MacuAid (triamcinolone acetonide 40 mg/mL) telah disetujui.
Pewarna yang berasal dari pewarna makanan biru, memiliki afinitas selektif terhadap ILM 3). Tidak mewarnai membran epiretinal atau vitreus, sehingga hanya digunakan saat pelepasan ILM. Konsentrasi yang digunakan adalah larutan isotonik 0,025% (0,25 mg/mL). Studi in vitro dan in vivo tidak menunjukkan toksisitas retina, dan diduga memiliki efek neuroprotektif. TB dan BBG dikembangkan setelah ICG dan memiliki profil keamanan yang lebih baik 3).
Di Jepang, metode persiapan meliputi melarutkan 0,1 g bubuk dalam 400 mL BSS, kemudian sterilisasi autoklaf pada 115°C selama 30 menit. Masa simpan dikatakan 3 bulan setelah persiapan.
Pewarna organik biru, memiliki afinitas pewarnaan tinggi terhadap ERM. Melewati membran sel yang rusak dari sel mati untuk mewarnai komponen seluler ERM, sehingga cocok untuk operasi pengelupasan ERM. Afinitas rendah terhadap ILM dan vitreus. Konsentrasi yang digunakan adalah 0,15%, dan dibuat menjadi larutan berat jenis tinggi (mencampur TB dengan glukosa 10% dengan perbandingan 3:1) untuk memudahkan konsentrasi di kutub posterior. Toksisitas endotel kornea telah dilaporkan pada konsentrasi tinggi, dan bersifat teratogenik, sehingga harus dihindari selama kehamilan dan pada anak-anak.
Pewarna hijau dengan afinitas tinggi terhadap kolagen tipe IV dan laminin yang membentuk ILM 3). Ini adalah pewarna pertama yang digunakan untuk pewarnaan ILM 3). Efek “pengelupasan” parsial ILM (efek pseudo-peeling) juga telah dilaporkan 3). Namun, terdapat kekhawatiran toksisitas seperti kerusakan retina dalam, saraf optik, dan defek lapang pandang 3), dan saat ini direkomendasikan penggunaan dengan konsentrasi rendah, waktu paparan minimal, dan pencahayaan minimal 3). Pengenceran awal memerlukan air suling (karena larutan garam menyebabkan presipitasi), kemudian diencerkan ke konsentrasi akhir dengan BSS atau lainnya. FDA hanya menyetujui penggunaan intravena, penggunaan intraokular bersifat off-label.
TA telah disetujui di Jepang sebagai MacuAid. BBG dan ICG tidak memiliki produk resmi yang disetujui untuk penggunaan intraokular di Jepang, sehingga dibuat sendiri atau digunakan secara off-label. TB juga sering digunakan secara off-label. Sebelum digunakan, perlu memeriksa peraturan manajemen farmasi di fasilitas.
Faktor-faktor berikut berkontribusi terhadap terjadinya toksisitas.
| Penyebab toksisitas | Pewarna terkait | Tindakan pencegahan |
|---|---|---|
| Tekanan osmotik tinggi/rendah | ICG (tekanan osmotik rendah menjadi masalah) | Persiapan dengan larutan isotonik |
| Fototoksisitas | ICG | Minimalkan pencahayaan |
| Toksisitas pengawet | Semua sediaan | Pilih sediaan bebas pengawet |
| Waktu paparan berlebihan | ICG, TB | Bilas dalam 5-10 detik |
Mengenai masalah osmolaritas, pada lingkungan hipoosmolar, dapat terjadi cedera retina akibat masuknya Ca²⁺. Sementara itu, pada hiperosmolar, terjadi kontraksi retina. Salah satu penyebab toksisitas ICG diduga karena injeksi dalam larutan hipoosmolar 3), sehingga penting untuk menyiapkannya dalam larutan isotonik.
Mengenai masalah pengawet, telah dilaporkan bahwa miristil-γ-pikolinium klorida menyebabkan toksisitas berat, sehingga pemilihan sediaan bebas pengawet dianjurkan. Data mengenai benzil alkohol saat ini tidak jelas.
Temuan khas yang terjadi setelah pelepasan ILM meliputi:
Toksisitas ICG melibatkan beberapa faktor: masuknya Ca²⁺ akibat injeksi dalam larutan hipotonik, reaksi fotooksidasi (fototoksisitas) akibat paparan cahaya, dan kontribusi komponen yodium yang terkandung 3). Untuk mengurangi risiko ini, dianjurkan konsentrasi rendah, waktu paparan singkat, minimasi pencahayaan, dan preparasi dalam larutan isotonik 3).
Penelitian zat pewarna baru sedang berlangsung untuk mengatasi masalah toksisitas dan selektivitas pewarna yang ada.
Teknik di mana sebagian ILM dibalik (sebagai flap) alih-alih diangkat seluruhnya untuk mendorong penutupan lubang makula 3). Digunakan untuk lubang makula besar atau kasus refrakter. Visualisasi ILM dengan pewarna berkontribusi pada peningkatan akurasi teknik ini.
Untuk mengevaluasi pewarna dan teknik baru, diperlukan kerangka evaluasi inovasi bedah bertahap seperti kerangka IDEAL. Evaluasi sistematis keamanan dan efektivitas merupakan tantangan di masa depan.
Bromophenol blue berpotensi mewarnai baik ILM maupun ERM, dan merupakan agen pewarna kandidat yang dilaporkan lebih rendah toksisitasnya dibandingkan ICG. Selain itu, IFCG (turunan bebas natrium iodida) sedang diteliti dengan desain yang menghilangkan komponen yodium yang diduga berkontribusi terhadap toksisitas ICG. Keduanya saat ini masih dalam tahap uji klinis dan belum mencapai penggunaan standar.
