Membran epiretinal (ERM) adalah jaringan proliferatif fibroseluler yang terbentuk di atas membran limitans interna (ILM) retina. Disebut juga macular pucker, selophane maculopathy, premacular fibrosis, atau vitreomacular interface syndrome 11). ERM dapat menyebabkan kerutan retina sekunder, edema makula, ablasi retina traksional, dll.
ERM diklasifikasikan menjadi idiopatik dan sekunder. Yang sekunder disebut juga macular pucker 11).
ERM idiopatik terkait dengan ablasi vitreus posterior (PVD) dan sering terjadi pada usia >50 tahun. ERM sekunder terjadi akibat robekan retina, ablasi retina regmatogenosa, operasi intraokular, trauma, oklusi vaskular retina, uveitis, retinopati diabetik, retinitis pigmentosa, dll.
Prevalensi bervariasi tergantung metode pemeriksaan dan populasi, dengan rentang laporan yang luas. Tabel berikut merangkum prevalensi dari berbagai studi.
| Studi | Populasi | Prevalensi | Metode Pemeriksaan |
|---|---|---|---|
| Beijing Eye Study | Perkotaan Tiongkok | 2.2% | Foto fundus |
| Handan Eye Study | Pedesaan Tiongkok | 3.4% | Foto fundus |
| Blue Mountains Eye Study | Australia | 7.0% | Foto fundus |
| Melbourne Cohort | Australia | 8.9% | Foto fundus |
| Los Angeles Latino Eye Study | Hispanik | 18,8% | Foto fundus |
| MESA | Multietnis AS | 28,9% | Foto fundus |
| Beaver Dam Eye Study (20 tahun) | Kulit putih AS (rata-rata usia 74,1 tahun) | 34,1% | SD-OCT15) |
Prevalensi selofan makula (ERM asimtomatik) dilaporkan 1,8–25,1%, dan ERM simtomatik (fibrosis premakular) 0,7–3,9%12). Di AS, diperkirakan sekitar 30 juta orang menderita kondisi ini12). ERM bilateral ditemukan pada 20–35% kasus11). Perbedaan etnis juga dilaporkan; dalam studi MESA, prevalensi pada orang Tionghoa 39,0%, Hispanik 29,3%, kulit putih 27,5%, dan kulit hitam 26,2%16).
Dalam 5 tahun, 29% ERM memburuk, 26% membaik, dan 39% stabil (Blue Mountains Eye Study)14). Perburukan selofan makula hanya 20% dalam 5 tahun. Pelepasan spontan ERM dengan PVD terjadi pada 1,5% (16 dari 1091 mata), tanpa PVD pada 13,6% (21 dari 157 mata, rata-rata follow-up 33 bulan)12). Menunda operasi hingga timbul gejala tidak memperburuk prognosis dibandingkan operasi segera12). Pada pasien muda tanpa PVD, pelepasan spontan jarang terjadi, sehingga perlu observasi cermat.
Pada neurofibromatosis tipe 2 (NF2), prevalensi membran epiretinal mencapai 80% 9). Prevalensi traksi vitreomakular (VMT) adalah 0,4–2,0% (usia ≥63 tahun), dan ERM serta VMT sering terjadi bersamaan 12).
Klasifikasi Gass banyak digunakan untuk mengklasifikasikan keparahan klinis.
| Derajat | Temuan | Perkiraan Visus |
|---|---|---|
| Derajat 0 | Membran tipis transparan (selofan makulopati). Tidak ada deformasi lapisan retina dalam | Baik |
| Derajat 1 | Lipatan retina akibat kontraksi membran. Pembuluh darah kecil retina menjadi tidak jelas | Biasanya 0,5 atau lebih |
| Derajat 2 | Membran tebal abu-abu tidak transparan. Kerutan makula yang jelas | Menurun |
Tidak semua membran epiretinal memerlukan operasi. Jika tidak bergejala, gejala ringan, atau penglihatan baik, observasi dapat dipilih. Dalam perjalanan alami, dilaporkan bahwa dalam 5 tahun, 29% memburuk, 26% membaik, dan 39% stabil 14), dan menunda operasi hingga gejala muncul tidak memperburuk prognosis 12). Operasi biasanya dipertimbangkan ketika ketajaman penglihatan terkoreksi 0,7 atau kurang dengan metamorfopsia berat, atau ketika penurunan penglihatan relatif akut dan diyakini disebabkan oleh membran epiretinal. Keputusan akhir dibuat berdasarkan gejala subjektif pasien.
Membran epiretinal sering kali tanpa gejala, dan tidak jarang ditemukan secara tidak sengaja selama pemeriksaan kesehatan atau pemantauan penyakit lain. Jika bergejala, dapat menunjukkan gejala berikut.
Kisi Amsler berguna sebagai alat pemantauan mandiri untuk metamorfopsia, digunakan pasien untuk memeriksa perkembangan gejala 12).
Dengan slit-lamp, dapat diamati kilau permukaan makula, lipatan retina, dan tortuositas pembuluh darah. Dengan melebarkan lebar celah cahaya dan mengamati makula, ketebalan membran dan area distribusi dapat dievaluasi bersama dengan gambar OCT. Pada tahap awal, terlihat refleks seperti sutra air yang berkilau dan khas. Seiring perkembangan, dapat terjadi edema makula atau pseudohole makula.
Membran putih tebal dan opak lebih cenderung menimbulkan gejala dan menyebabkan ektopia makula 12). Dapat terjadi hilangnya fovea normal, perubahan kistik makula, lubang makula lamelar, dan lubang makula full-thickness.
Traksi vitreopapiler (Vitreopapillary traction): Perlengketan vitreus di sekitar diskus optikus dapat menyertai ERM. Perlu diwaspadai karena dapat salah didiagnosis sebagai edema papil (papil kongestif)12).
Optical coherence tomography angiography (OCTA) menunjukkan perubahan morfologi zona avaskular fovea (FAZ). Luas FAZ pada mata dengan membran epiretinal adalah 0,11 mm², secara signifikan lebih kecil dibandingkan 0,24 mm² pada mata sehat2).
Faktor terkait terpenting untuk membran epiretinal adalah ablasi vitreus posterior (PVD). Hipotesis tradisional menyatakan bahwa sisa korteks vitreus setelah PVD menyebabkan robekan pada membran limitans interna (ILM), memungkinkan sel glial dan sel epitel pigmen retina (RPE) bermigrasi ke rongga vitreus, berdiferensiasi dan berproliferasi menjadi sel mirip fibroblas, membentuk membran epiretinal11).
Hipotesis baru yang semakin didukung menyatakan bahwa robekan ILM tidak esensial. Diperkirakan bahwa sel-sel dalam korteks vitreus yang tersisa pada ILM teraktivasi menjadi miofibroblas, menyebabkan pembentukan dan kontraksi membran12).
Bahkan tanpa ablasi vitreus posterior, terdapat rongga likuifikasi dalam gel vitreus posterior (kantung prekortikal vitreus posterior). Dinding posterior kantung ini adalah korteks vitreus yang tipis dan elastis, dan diyakini bahwa modifikasi seperti proliferasi sel pada korteks vitreus posterior yang terletak di depan fovea ini menyebabkan pembentukan membran epiretinal.
Ada kasus di mana vitreus posterior masih melekat pada fovea dan dinding posterior kantung menarik retina, serta kasus di mana setelah PVD lengkap, dinding posterior kantung tertinggal di sisi retina dan mendistorsi fovea. Proliferasi sel pada dinding posterior kantung vitreus dapat membentuk membran epiretinal, yang sering terlihat pada kasus sekunder atau pada pasien muda. Pelepasan spontan dapat terjadi saat PVD terjadi.
Perlu dicatat bahwa pada 20,1% kasus operasi, vitreus posterior masih melekat, dan keberadaan cincin Weiss tidak selalu berarti pemisahan lengkap vitreus posterior12).
Pada membran epiretinal terkait NF2, pewarnaan imun menunjukkan GFAP positif lemah dan nestin positif sedang, menunjukkan bahwa komponen terutama berasal dari sel Müller9).
Faktor risiko utama adalah sebagai berikut:
Ringkasan peran setiap pemeriksaan.
| Pemeriksaan | Tujuan utama | Karakteristik |
|---|---|---|
| OCT | Penggambaran membran, penilaian ketebalan, konfirmasi traksi retina | Paling penting dan non-invasif |
| OCTA | Evaluasi aliran pembuluh darah | Luas FAZ dan deteksi neovaskularisasi |
| FA | Evaluasi permeabilitas vaskular dan non-perfusi | Diferensiasi penyakit penyerta |
| Pemeriksaan fundus | Konfirmasi kilap permukaan dan kerutan | Skrining |
Optical Coherence Tomography (OCT) menjadi inti diagnosis. ERM pada OCT tampak sebagai lapisan hiperreflektif pada permukaan dalam, sering melekat dengan kaki (pegs) dari permukaan retina dalam, dan menunjukkan penampilan bergelombang pada potongan melintang. Ditemukan hilangnya fovea, penonjolan lapisan luar retina, perubahan kistik. Dengan menggunakan OCT, traksi pada retina dari vitreus atau membran, pembengkakan retina, perubahan kistik, adanya ablasi retina, dan status ellipsoid zone (EZ) juga dapat dinilai. En face OCT berguna untuk memprediksi defek ILM praoperatif, dan defek ILM telah dikonfirmasi pada 22,7% kasus sebelum operasi1).
Komorbiditas ERM+VMT ditemukan pada 57% mata ERM, dan ERM ditemukan pada 65% mata VMT menurut laporan12).
OCTA (Optical Coherence Tomography Angiography) menunjukkan peningkatan kepadatan area vaskular (VAD) pada pleksus kapiler superfisial (SCP)2). Juga berguna untuk deteksi neovaskularisasi intraretina yang diinduksi oleh membran epiretinal6).
Angiografi Fluorescein (FA): Pada ERM awal, gambaran FA relatif normal. Seiring kontraksi membran, terlihat tortuositas pembuluh darah di dekat pusat traksi dan pelurusan pembuluh darah di perifer. Pola kebocoran dari kapiler di bawah traksi juga diamati. Jika terjadi akumulasi pewarna di rongga kistik, perlu dibedakan dari CME pada mata pseudofakia (CME memiliki pola petaloid dengan hiperfluoresensi diskus optikus) 12). FA/OCTA juga berguna untuk mendeteksi oklusi vaskular retina, retinopati diabetik, telangiektasis makula, dan neovaskularisasi koroid yang menyertai 12).
Integritas EZ/IZ dan Prediksi Prognosis: Jika pada OCT praoperasi, zona ellipsoid (EZ) dan zona interdigitasi (IZ, garis ujung segmen luar kerucut) utuh, maka visus pascaoperasi cenderung lebih baik 12). Retina luar, EZ, dan panjang segmen luar fotoreseptor dapat membaik dan menjadi normal setelah operasi (masing-masing parameter berkorelasi dengan perbaikan visus). Dalam studi pada 101 mata menggunakan OCT domain waktu, kerusakan lapisan fotoreseptor dilaporkan sebagai faktor prediktif visus buruk pascaoperasi 12).
Tipe khusus dari membran epiretinal adalah pseudohole makula. Kontraksi membran epiretinal menyebabkan cekungan fovea menjadi silindris, menyerupai lubang makula.
Tanda klinis diferensial: pada pseudohole makula, visus sering tetap relatif baik. Pada pemeriksaan slit-lamp, tanda Watzke-Allen berguna untuk membedakan; pada lubang makula, pasien merasakan penyempitan cahaya slit (positif), sedangkan pada pseudohole makula, cahaya slit terlihat sebagai garis dengan lebar seragam (negatif). Dengan OCT, diferensiasi keduanya mudah.
Adanya gangguan visus dan penebalan retina merupakan prasyarat indikasi operasi. Meskipun visus baik, jika penebalan retina signifikan dengan metamorfopsia berat, atau jika disertai lubang makula full-thickness, maka operasi diindikasikan.
Penurunan visus yang relatif akut, dan gangguan visus yang dianggap disebabkan oleh membran epiretinal dibandingkan dengan derajat katarak, juga merupakan indikasi operasi. Kecepatan progresi gejala, dampak pada pekerjaan dan kehidupan pasien (kesulitan membaca, mengemudi) harus ditanyakan secara spesifik, dan pada akhirnya keputusan dibuat berdasarkan gejala subjektif pasien. Operasi bersifat elektif, tidak darurat 12).
OCT (Optical Coherence Tomography) adalah pemeriksaan terpenting. OCT dapat menggambarkan struktur membran hiperreflektif pada permukaan retina dan penebalan retina secara non-invasif, dan digunakan untuk diagnosis, penentuan indikasi operasi, serta follow-up pascaoperasi. OCT juga dapat mengevaluasi hilangnya cekungan fovea, status zona ellipsoid, dan perubahan kistik intraretina. Integritas EZ/IZ praoperasi juga berguna untuk memprediksi prognosis pascaoperasi 12).
Prosedur standar untuk pengobatan membran epiretinal adalah Vitrektomi Pars Plana (PPV) + Pelepasan Membran Epiretinal + Pelepasan ILM. Vitrektomi Insisi Kecil (MIVS) dengan ukuran 23G, 25G, dan 27G adalah standar, memungkinkan invasif minimal dan pemulihan dini.
Pelepasan Membran Epiretinal
Tujuan: Menghilangkan membran proliferatif yang menjadi sumber traksi dan mengembalikan morfologi retina.
Teknik: Dengan forsep vitreous (mikroforceps), pegang ujung membran dan kupas perlahan menjauhi fovea untuk menghindari pembentukan lubang makula. Pada kasus tanpa pelepasan vitreus posterior, pembuatan PVD artifisial dapat melepaskan membran secara bersamaan.
Pelepasan ILM
Tujuan: Mencegah kekambuhan membran epiretinal dan mendorong peregangan retina yang lebih sempurna.
Penanganan batas ILM: Meskipun hanya membran epiretinal yang diangkat, biasanya terjadi robekan pada ILM. Lakukan pengelupasan tambahan untuk memastikan batas antara area ILM yang terkelupas dan tidak terkelupas tidak melewati makula. OCT en face praoperasi menunjukkan defek ILM pada 22,7% kasus 1), dan teknik pengelupasan dari tepi defek (defect-edge technique) berguna 1).
Penggunaan pewarna: Untuk pewarnaan ILM/ERM, brilliant blue G (BBG, TISSUEBLUE®) yang disetujui FDA (2019) banyak digunakan. ICG, trypan blue, dan triamcinolone juga digunakan secara off-label. Meskipun konsentrasi rendah dianggap aman, meminimalkan waktu paparan cahaya penting, dan perdebatan masih berlangsung 12). Pencukuran vitreus perifer (terutama di dekat kanula) dapat mengurangi risiko robekan retina iatrogenik.
Pengelupasan ILM efektif mencegah kekambuhan ERM dan telah menjadi bagian dari operasi standar saat ini 12).
VMT (Traksi Vitreomakular) terkait erat dengan ERM dan sering ditemukan bersamaan.
Vitreolisis pneumatik (pelepasan VMT dengan injeksi gas): Injeksi 0,3 ml C3F8 intravitreal menunjukkan tingkat pelepasan VMT 85,7% dalam beberapa penelitian, namun dalam RCT DRCR Retina Network, insiden robekan retina dan ablasi retina lebih tinggi dari perkiraan, sehingga dihentikan lebih awal karena masalah keamanan 12). Saat ini bukti masih kurang, dan diperlukan penilaian risiko-manfaat individual.
Ocriplasmin: Protease rekombinan. Disetujui FDA pada 2012 untuk VMA/VMT simtomatik. Uji fase III menunjukkan pelepasan VMA 27% vs 10% plasebo (P<0,001) 12). Efeknya terbatas pada VMT dengan ERM (tingkat pelepasan VMA 8,7% vs 1,5% plasebo) dan tidak efektif untuk ERM saja 12). Efek samping termasuk floaters vitreus, fotopsia, nyeri mata, dan penglihatan kabur (sekitar 10%, minggu pertama). Efek samping serius seperti penurunan tajam penglihatan akut, kelainan ERG, dan gangguan penglihatan warna jarang dilaporkan namun sebagian besar reversibel 12).
Perawatan standar adalah operasi, namun terdapat laporan pelepasan spontan atau terinduksi non-bedah berikut (semuanya pada tingkat laporan kasus).
Ini hanyalah laporan kasus dan belum menjadi perawatan standar saat ini.
Pengelupasan ILM efektif untuk mencegah kekambuhan epiretinal membrane (ERM) dan telah menjadi bagian dari operasi standar saat ini. Tingkat kekambuhan dengan pengelupasan ILM adalah 0-2,6%, dan tanpa pengelupasan 8,6-21% 12). Jika defek ILM terdeteksi pada en face OCT praoperasi (terdapat pada 22,7% kasus), teknik pengelupasan dari tepi defek diperlukan 1). Namun, tingkat kesulitan teknisnya tinggi, dan keputusan harus dipertimbangkan dengan menyeimbangkan risiko komplikasi seperti atrofi RPE. Pada kelompok pengelupasan ILM aktif, pemulihan penglihatan mungkin sedikit tertunda 18).
Pemulihan penglihatan berlangsung secara perlahan selama 3-6 bulan setelah operasi, dan perbaikan dapat berlanjut hingga 12 bulan pascaoperasi. Bahkan pada satu tahun pascaoperasi, masih mungkin terdapat penebalan retina dan gangguan fungsi penglihatan terkait, sehingga pemantauan jangka panjang penting. Pada hasil jangka panjang, perbaikan berlanjut hingga 3 tahun pascaoperasi, dan stabilitas dipertahankan hingga 10 tahun 17). Tingkat deformasi retina sebelum operasi dan integritas zona elipsoid (EZ) memengaruhi prospek pemulihan.
Pembentukan ERM dipahami sebagai respons seperti penyembuhan luka yang melalui tahapan berikut 11).
Laminosit (hyalocyte yang berasal dari membran vitreus posterior) dianggap sebagai komponen seluler utama pada ERM idiopatik 12). Hialosit berasal dari sel sumsum tulang dan diperbarui secara terus-menerus. Sel glial dan hialosit berdiferensiasi menjadi fibroblas/miofibroblas, menyebabkan pembentukan matriks ekstraseluler dan fibrosis, yang mengarah pada pembentukan ERM. Komposisi ERM bervariasi, dengan banyak asal dan penyebab.
Dalam hipotesis baru yang tidak memerlukan robekan ILM, hialosit dalam sisa korteks vitreus pada ILM diaktifkan menjadi miofibroblas, yang secara langsung membentuk dan mengkontraksikan ERM 12).
Pada kasus idiopatik, proliferasi fibroblas, miofibroblas, sel glial, makrofag, sel inflamasi, hialosit, dan sel epitel pigmen retina dalam korteks vitreus, bersama dengan perubahan matriks ekstraseluler, berperan dalam pembentukan jaringan membran.
Pada kasus sekunder, pelepasan sitokin akibat rusaknya sawar darah-retina menyebabkan sel epitel pigmen retina dan sel glial berproliferasi di atas korteks vitreus dan membran limitans interna, membentuk membran.
Efek pada pembuluh darah: Traksi oleh membran epiretinal menyebabkan pengecilan luas area avaskular fovea (FAZ) dan peningkatan signifikan kepadatan pembuluh darah (VAD) pada pleksus kapiler superfisial (SCP)2). Terdapat korelasi terbalik yang signifikan antara luas FAZ dan tajam penglihatan terbaik terkoreksi (BCVA) (r = −0.683)2), menjadikan morfologi FAZ sebagai indikator penting fungsi visual.
Pada membran epiretinal terkait NF2, hilangnya fungsi gen penekan tumor menyebabkan proliferasi abnormal komponen glial mirip sel Müller, membentuk membran epiretinal. Pewarnaan imun menunjukkan pola GFAP positif lemah dan nestin positif sedang9).
Dalam RCT oleh Ducloyer dkk. (2024) pada 213 mata (101 mata pelepasan spontan, 51 mata pelepasan ILM aktif, 49 mata tanpa pelepasan), tingkat kekambuhan adalah 0% pada kelompok pelepasan aktif vs 19,6% pada kelompok tanpa pelepasan, perbedaan yang signifikan18). Namun, pemulihan BCVA dan mikroperimetri pascaoperasi sedikit tertunda pada kelompok pelepasan ILM aktif. Diperlukan evaluasi hasil jangka panjang untuk mempertimbangkan trade-off antara pencegahan kekambuhan dan pemulihan fungsi visual.
Laporan Elhusseiny dkk. (2020) pada 49 mata dengan rata-rata follow-up 111 bulan (sekitar 9,3 tahun) menunjukkan bahwa BCVA membaik dari 0,56 preoperatif menjadi 0,33 pada 1 tahun, 0,25 pada 3 tahun, dan stabil pada 0,28 pada 10 tahun, menunjukkan perbaikan berkelanjutan hingga 3 tahun dan stabilitas hingga 10 tahun17). Hal ini mendukung intervensi bedah dini dari segi pemeliharaan fungsi visual jangka panjang.
Frisina dkk. (2023) mengonfirmasi dengan OCTA bahwa luas FAZ pada mata dengan membran epiretinal idiopatik menyusut hingga sekitar setengah dari mata sehat (0,11 mm² vs 0,24 mm²), dengan peningkatan signifikan VAD pada SCP2). Mereka juga melaporkan korelasi terbalik yang signifikan antara luas FAZ dan BCVA (r = −0,683), menunjukkan bahwa OCTA adalah alat yang menjanjikan untuk prediksi prognosis preoperatif. Tajam penglihatan logMAR membaik secara signifikan dari 0,4 menjadi 0,1 pascaoperasi.
Sasajima dan Zako (2023) melaporkan bahwa OCT en face praoperasi menunjukkan defek ILM pada 22,7% kasus, dan teknik pengelupasan dari tepi defek (defect-edge technique) aman dan efektif 1). Mengidentifikasi lokasi defek sebelum operasi diharapkan dapat meningkatkan akurasi perencanaan operasi.
Diagnosis ERM menggunakan AI dari foto fundus atau oftalmoskopi sedang dalam tahap evaluasi 12). Disebutkan memiliki keuntungan dalam hal biaya dan aksesibilitas, dan diharapkan dapat digunakan untuk skrining. Namun, validasi akurasi diagnostik masih berlangsung, dan OCT tetap menjadi standar de facto untuk diagnosis ERM.
Giachos dkk. (2021) melaporkan kasus di mana traksi membran epiretinal memicu pembentukan neovaskularisasi intraretina pada pasien tanpa diabetes 6). OCTA memungkinkan evaluasi vaskular secara rinci, dan neovaskularisasi dilaporkan mengalami regresi setelah operasi membran epiretinal.
Venkatesh dkk. (2022) melaporkan kasus makulopati akibat kombinasi pewarna BBG dan cahaya endoilluminasi 10), menunjukkan pentingnya batasan waktu paparan dan manajemen intensitas cahaya yang tepat saat menggunakan BBG. Penetapan protokol pewarnaan yang aman merupakan tantangan di masa depan.
Koiwa dkk. (2024) melaporkan kasus iskemia retina parafoveal mirip PAMM setelah vitrektomi untuk membran epiretinal 5), dan menunjukkan bahwa evaluasi aliran darah praoperasi dan manajemen tekanan intraokular intraoperatif penting untuk pencegahan komplikasi.
