Sindrom Traksi Vitreomakula (Vitreomacular Traction Syndrome; VMT) adalah penyakit antarmuka vitreoretina yang timbul akibat pelepasan vitreus posterior (PVD) tidak sempurna. Seiring bertambahnya usia, vitreus di depan makula mencair membentuk kantong vitreus, tetapi korteks vitreus di depan makula bertindak sebagai traksi anteroposterior seiring perkembangan PVD. Korteks vitreus posterior tetap melekat secara abnormal kuat pada makula, dan vitreus yang mencair menarik area perlekatan makula secara anteroposterior, menyebabkan perubahan morfologis dan fungsional. Ketika perkembangan PVD berhenti di dekat makula, dinding posterior kantong vitreus anterior menarik makula secara anteroposterior, menyebabkan penyakit.
Istilah ini merujuk pada kondisi di mana traksi menyebabkan perubahan morfologis pada retina; kondisi tanpa perubahan retina atau hanya adhesi vitreus ke makula disebut adhesi vitreomakula (VMA) dan tidak termasuk dalam VMT.
VMT dibagi menjadi tipe sempit (idiopatik) yang terjadi akibat perubahan terkait usia pada vitreus, dan tipe luas (sekunder) yang terjadi sekunder akibat uveitis, retinopati diabetik proliferatif, atau penyakit pembuluh darah retina seperti oklusi vena retina cabang.
Pada tahun 1953, Irvine pertama kali melaporkan kondisi terkait sebagai “sindrom tag vitreus”, dan pada tahun 1967, Jaffe mengusulkan “sindrom traksi vitreoretina” sebagai penyakit independen. Kemudian, studi histopatologi oleh Reese dkk. menetapkan konsep penyakit.
Prevalensi VMT tunggal dilaporkan sebesar 22,5 per 100.000 populasi 1). Prevalensi VMT yang menyertai retinopati diabetik, edema makula diabetik, dan degenerasi makula terkait usia jauh lebih tinggi. VMT dapat terjadi pada semua usia dan semua ras, namun penuaan merupakan faktor risiko terbesar, dan diperkirakan prevalensinya pada orang dewasa AS berusia 63 tahun ke atas adalah 0,4–2,0% 2). Terdapat kecenderungan sedikit lebih tinggi pada wanita.
Sekitar 80% kasus disertai edema makula kistoid, dan sebagian besar kasus disertai membran epiretinal. Adanya membran epiretinal memperkuat adhesi antara vitreus dan makula, menyebabkan traksi yang berlangsung lama.
Perbedaan antara Adhesi Vitreomakula (VMA) dan Traksi Vitreomakula (VMT)
Dengan meluasnya penggunaan OCT, International Vitreomacular Traction Study Group (IVTS) telah mengusulkan definisi dan klasifikasi berdasarkan OCT.
Adhesi Vitreomakula (VMA) adalah kondisi di mana terdapat perlengketan vitreus parsial di dekat fovea, namun tanpa perubahan morfologi retina. Seringkali asimtomatik, dan VMA saja tidak memerlukan pengobatan.
Traksi Vitreomakula (VMT) adalah kondisi di mana selain VMA, terdapat perubahan morfologi fovea (distorsi permukaan fovea, pembentukan pseudokista, elevasi fovea dari RPE). Tidak adanya robekan full-thickness merupakan syarat penting untuk VMT.
Dalam klasifikasi IVTS, diameter area perlengketan ≤1500 µm diklasifikasikan sebagai fokal, dan >1500 µm sebagai broad (luas). Lebar perlengketan bersifat kontinu, mulai dari perlengketan pinpoint yang sangat kecil hingga perlengketan luas >1500 µm 8).
Klasifikasi berdasarkan lebar perlengketan:
Klasifikasi
Lebar perlengketan
Karakteristik utama
Fokal
≤ 1500 µm
Cenderung disertai perubahan kistoid. Mudah mengalami resolusi spontan
VMA adalah kondisi di mana vitreus menempel pada makula tetapi morfologi retina normal, seringkali tanpa gejala dan tidak memerlukan pengobatan. VMT adalah kondisi di mana terjadi perubahan morfologi retina (distorsi, pseudokista, elevasi) selain VMA, dan dapat menyebabkan gangguan fungsi penglihatan. Keduanya dibedakan dengan pemeriksaan OCT. Hanya yang mengalami perubahan morfologi retina akibat traksi yang didiagnosis sebagai VMT, sedangkan yang hanya vitreus menempel pada makula dibedakan sebagai VMA.
Gambar OCT sindrom traksi vitreomakula dan pelepasan traksi
Özdemir HB, et al. Pneumatic Vitreolysis for the Treatment of Vitreomacular Traction Syndrome. Turk J Ophthalmol. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6761384. License: CC BY.
Traksi vitreomakula (VMT) yang terlihat pada pemeriksaan OCT mata kanan (A) dan mata kiri (D) dilepaskan melalui vitreolisis gas, pada mata kanan (B) setelah 3 hari dan mata kiri (E) dalam 2 hari, dan struktur retina kembali normal setelah 1 bulan (C, F). Ini sesuai dengan traksi vitreomakula yang dibahas di bagian “2. Gejala utama dan temuan klinis”.
Gejala subjektif VMT muncul dan berkembang secara perlahan, dan seringkali tidak terjadi perubahan tajam dalam ketajaman penglihatan dalam waktu singkat8).
Metamorfopsia (metamorphopsia): Benda terlihat terdistorsi. Keluhan paling umum, mengganggu membaca dan tugas visual sehari-hari.
Penurunan ketajaman penglihatan: Dirasakan sebagai penglihatan kabur atau penurunan penglihatan sentral.
Mikropsia (micropsia): Benda terlihat lebih kecil.
Penglihatan kabur: Kadang dirasakan sebagai ketidakjelasan penglihatan sentral.
Skotoma (scotoma): Kadang disadari sebagai skotoma sentral.
Diplopia monokular: Jarang terjadi.
Jika terjadi ablasi fovea akibat traksi berat, dapat terjadi penurunan ketajaman penglihatan yang tajam atau skotoma. Pada tahap VMA saja, tidak ada gejala.
Pada pemeriksaan slit-lamp biomikroskopi, tampak vitreus yang melekat pada makula dan ablasi vitreus posterior di sekitarnya. Kadang terlihat membran semi-transparan yang tegang melekat pada fovea. Pada fundus, dapat ditemukan membran epiretinal atau ablasi/edema makula seperti sentral serosa korioretinopati, atau temuan seperti lubang makula. Juga, secara oftalmoskopi, terlihat jaringan membran transparan di atas retinamakula, dan pembuluh darah retina mungkin berkelok-kelok akibat traksi.
Temuan utama yang dikonfirmasi dengan OCT ditunjukkan di bawah ini.
Temuan VMT
Hilangnya atau deformasi cekungan fovea: Bentuk cekung normal fovea menjadi rata atau berubah bentuk.
Pseudokista atau perubahan kistik: Akumulasi cairan intraretina di makula dengan pilar jaringan yang mewakili sel Müller. Ditemukan pada 81% mata VMT. Perubahan kistik dapat meluas ke seluruh makula, dan disebabkan oleh traksi anteroposterior khas VMT, berbeda dengan traksi tangensial ERM8).
Elevasi fovea dari RPE: Bukti langsung traksi anterior oleh korteks vitreus posterior.
Penebalan dan hiperreflektifitas korteks vitreus posterior: Tampak sebagai pita hiperreflektif di anterior retina.
Temuan Penyerta
Membran epiretinal (ERM): Menyertai 40-65% mata VMT. Adanya ERM mencegah pelepasan VMA spontan dan meningkatkan traksi 8).
Edema makula kistik (CME): Edema akibat perubahan traksional. Mungkin terlihat kebocoran pada angiografi fluorescein.
Skizis makula traksional atau ablasi makula: Terjadi pada kasus berat.
Lubang makula full-thickness: Komplikasi paling serius. Jika traksi berlanjut, dapat berkembang menjadi lubang makula.
Pada angiografi fluorescein, dapat terlihat hiperfluoresensi makula, edema makula kistik, dan kebocoran fluorescein dari diskus optikus. Jika terdapat ablasi vitreus posterior di papil, kebocoran fluorescein dari papil tidak terjadi. Pada FA, kebocoran pewarna dari kapiler dapat terlihat pada fase akhir, dan akumulasi pewarna di rongga kistik 8).
Yamada dan Kishi melaporkan dua jenis profil traksi vitreus pada VMT. Tipe V (ablasi di kedua sisi temporal dan nasal fovea dengan perlekatan hanya di fovea) memiliki hasil pasca operasi yang baik, sedangkan tipe J atau arkuata (perlekatan sisa di sisi nasal fovea) cenderung mengalami perkembangan lubang makula atau atrofi pasca operasi dengan hasil yang buruk.
Pada mata VMT/ERM, dapat disertai vitreopapillary traction (VPT) di mana vitreus tetap melekat di sekitar diskus optikus. VPT didiagnosis dengan OCT, dan dapat disalahartikan sebagai edema papil atau papiledema pada kasus bilateral. Telah disarankan bahwa VPT mungkin terkait dengan penurunan visus atau neuropati optik iskemik 8).
QSeberapa besar risiko perkembangan VMT menjadi lubang makula?
A
Jika traksi berlanjut, dapat berkembang menjadi lubang makula full-thickness. Ada laporan kasus yang mencapai penurunan tajam penglihatan (sampai tingkat persepsi gerakan tangan). Di sisi lain, pada kasus lokal tanpa membran epiretinal, dapat terjadi pelepasan spontan, sehingga observasi atau intervensi bedah dipilih berdasarkan tingkat keparahan gejala dan temuan. Karena kemungkinan terbentuknya lubang makula selama observasi, follow-up OCT secara teratur penting.
Seiring bertambahnya usia, gel vitreous mengalami likuifaksi (synchysis) dan kontraksi (syneresis), dan terjadi pelepasan vitreous posterior (PVD). Pada PVD normal, vitreous terlepas secara seragam dari retina, tetapi pada PVD abnormal (anomalous PVD), pelepasan dan pelepasan adhesi terjadi secara tidak sinkron, menyebabkan VMT.
Vitreous melekat paling kuat pada retina di area di mana membran limitans interna (ILM) paling tipis. Di posterior, perlekatan kuat di sekitar diskus optikus, di makula (fovea dan area perifovea diameter 1500 µm), dan di sepanjang pembuluh darah retina utama. Ini adalah dasar anatomis untuk perlekatan fovea yang persisten pada VMT.
Usia: Faktor risiko terbesar. Sering terjadi pada lansia dengan perkembangan PVD.
Status estrogen rendah: Pada wanita pascamenopause, terjadi likuifaksi vitreous dini dan PVD. Ada kecenderungan sedikit lebih tinggi pada wanita.
Penyakit penyerta: Retinopati diabetik, degenerasi makula terkait usia, oklusi vena retina, uveitis, retinopati diabetik proliferatif, dll. Penyakit-penyakit ini cenderung menyebabkan adhesi vitreomakula yang kuat secara abnormal 3). Operasi katarak juga dapat menjadi risiko untuk ERM/VMT sekunder 8).
Obat (pilokarpin): Telah dilaporkan kasus VMT bilateral akibat tetes mata pilokarpin 1% 1). Pilokarpin, melalui kontraksi badan siliar, dapat menggerakkan dasar vitreous ke anterior, meningkatkan traksi anteroposterior pada mata dengan VMA yang sudah ada. Juga dilaporkan kasus di mana traksi menghilang dengan VMA yang menetap setelah penghentian pilokarpin 1).
Pemeriksaan ini memainkan peran sentral dalam diagnosis dan evaluasi VMT. OCT adalah standar de facto untuk diagnosis, klasifikasi, dan pemantauan ERM dan VMT 8). OCT memvisualisasikan antarmuka vitreomakula secara non-invasif dan memungkinkan pengamatan lebar traksi serta perubahan retina secara detail. Diagnosis VMT dengan OCT memerlukan temuan berikut:
Adanya ablasi vitreus parsial dengan elevasi korteks vitreus di atas retina parafoveal
Vitreus melekat di area makula dalam 3 mm dari fovea
Sudut lancip antara membran vitreus posterior dan permukaan retina
Perubahan kontur fovea atau morfologi retina (deformasi permukaan fovea, perubahan struktural intraretina seperti pembentukan pseudokista, elevasi retina foveal dari epitel pigmen)
Evaluasi apakah lebar perlekatan ≤ 1500 µm (tipe fokal) atau > 1500 µm (tipe luas) penting untuk menentukan rencana pengobatan. SD-OCT juga dapat mengevaluasi status lapisan retina luar (membran limitans eksterna, zona ellipsoid fotoreseptor) yang berguna untuk prediksi prognosis.
Tanda “cotton ball” (area hiperreflektif sirkuler difus antara sambungan segmen dalam-luar di pusat fovea dan ujung fotoreseptor) mungkin merupakan indikator traksi anterior ke fovea.
Dengan menggunakan lensa kontak fundus atau oftalmoskop tidak langsung perbesaran tinggi, evaluasi pucker makula, edema, dan perubahan traksional. Pemeriksaan fundus dengan slit-lamp mengkonfirmasi vitreus yang melekat pada makula dan ablasi vitreus posterior di sekitarnya.
Angiografi Fluorescein (FA) dan Angiografi Tomografi Koherensi Optik (OCTA): Berguna untuk mengevaluasi penyakit retina lain yang menyertai membran epiretinal atau VMT, seperti oklusi vena retina, retinopati diabetik, dan neovaskularisasi koroid. Pada FA, mungkin terlihat kebocoran pewarna dari kapiler pada fase akhir, dan akumulasi pewarna di rongga kistik. Namun, tidak menunjukkan pola kelopak bunga yang seragam seperti pada edema makula kistik pseudofakia 8).
Kartu Amsler: Digunakan untuk penilaian subjektif metamorfopsia.
QDapatkah VMT didiagnosis dengan pemeriksaan selain OCT?
A
Diagnosis klinis dapat dilakukan dengan pemeriksaan fundus menggunakan slit-lamp atau angiografi fluorescein, tetapi diagnosis pasti VMT dilakukan dengan OCT dan merupakan standar. OCT memungkinkan evaluasi rinci tentang lebar traksi, perubahan morfologi retina, dan temuan penyerta, yang penting untuk menentukan rencana pengobatan. Terutama, penilaian akurat lebar perlekatan (tipe fokal atau luas) hanya mungkin dengan OCT.
Pada kasus dengan gejala ringan dan risiko pelepasan VMT lebih kecil daripada manfaatnya, observasi menjadi pilihan pertama. Regresi spontan dilaporkan pada 11–40% kasus dalam meta-analisis 3). Pada VMT fokal (≤1500 µm), regresi spontan dilaporkan pada 23–47% dalam 1–2 tahun 8). Pada tipe fokal tanpa disertai membran epiretinal, regresi spontan lebih sering terjadi 3).
Pada kasus dengan sedikit perubahan retina, ada yang tidak berubah selama bertahun-tahun dengan observasi, atau ada yang mengalami pelepasan spontan jika titik perlekatan kecil, sehingga perlu dipantau secara saksama jenisnya. Pada kasus tanpa membran epiretinal, dapat terjadi pelepasan vitreus posterior spontan dan traksi terlepas. Pada kasus dengan gejala subjektif tidak berat, dapat diobservasi untuk sementara. Perlu diwaspadai perkembangan menjadi lubang makula selama observasi, dan diperlukan follow-up OCT berkala.
Di sisi lain, pada mata dengan perubahan kistik pada awal, perlu perhatian terhadap prognosis. Dalam studi pada 53 mata, 81% mata dengan perubahan kistik menunjukkan penurunan visus ≥2 baris dalam 60 bulan 8).
Ini adalah metode paling pasti dalam penanganan VMT. Dilakukan vitrektomi sederhana dan pengelupasan membran di makula. Karena perlengketan di makula kuat, lepaskan perlahan sambil melihat perlekatan retina. Pada sebagian besar kasus, vitrektomi diindikasikan untuk melepaskan traksi vitreus pada makula.
Setelah diagnosis ditegakkan, dianjurkan untuk melakukan operasi lebih awal sebelum terjadi lubang makula atau perubahan ireversibel. Terutama pada kasus dengan area perlengketan retina-vitreus yang luas, perlu hati-hati karena perlengketan kuat. Selama observasi, dapat terjadi lubang makula, atau jika operasi tertunda, edema makula kistik pascaoperasi dapat menjadi lubang makula.
Kriteria indikasi operasi:
Gejala subjektif berat (metamorfopsia/penurunan visus mengganggu aktivitas sehari-hari)
Risiko tinggi progresi perubahan ireversibel dalam jangka panjang
Dilaporkan hasil terapi terbaik: tingkat pelepasan VMT 100%, tingkat penutupan lubang makula 95% 2). Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis, vitrektomi secara signifikan lebih unggul dibandingkan okriplasmin (vitreolisis enzimatik) dalam tingkat pelepasan VMT (RR=0,48; 95% CI 0,38–0,62) dan tingkat penutupan lubang makula (RR=0,49; 95% CI 0,30–0,81) 2). Perbaikan visus pascaoperasi juga lebih besar daripada okriplasmin (SMD=0,38; 95% CI 0,03–0,73) 2).
Setelah vitrektomi (PPV), meta-analisis (259 mata) menunjukkan perbaikan logMAR praoperasi dari 0,67 menjadi 0,42 pascaoperasi, 33% membaik 2 baris atau lebih, sementara 21% tidak berubah atau memburuk 8). Rata-rata, sekitar 80% pasien mendapatkan perbaikan visus 2 baris atau lebih 8).
Jika terdapat membran epiretinal atau terjadi lubang makula, penambahan pengelupasan membran limitans interna (ILM) adalah standar. ILM diwarnai dengan brilliant blue atau pewarna tambahan lainnya lalu dikelupas. Pada kasus dengan lubang makula, tingkat penutupan lubang makula setelah pengelupasan ILM dengan tamponade gas C3F8 dilaporkan lebih dari 95% 4). Tinjauan sistematis (13 studi) menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam hasil visus antara dengan atau tanpa pengelupasan ILM, namun pengelupasan ILM menurunkan angka rekurensi ERM8). Dalam RCT terbaru (213 mata), angka rekurensi pada kelompok pengelupasan ILM aktif adalah 0% dibandingkan 19,6% pada kelompok tanpa pengelupasan 8).
Pada laporan seorang pria 83 tahun dengan VMT disertai lubang makula (grade 1b), terjadi lubang makula full-thickness (422 µm) setelah pelepasan korteks vitreus posterior selama vitrektomi, namun setelah vitrektomi kedua + pengelupasan ILM (menggunakan brilliant blue) + tamponade gas C3F8 14%, visus membaik menjadi 20/120 setelah 6 minggu dan morfologi fovea pulih 4).
Morfologi anatomis praoperasi mempengaruhi hasil operasi. VMT tipe fokal (profil traksi V) cenderung memiliki perbaikan visus pascaoperasi yang lebih besar dibandingkan tipe luas atau arkuata (J) 4).
Injeksi gas (Vitreolisis Pneumatik; Pneumatic Vitreolysis; PV)
Ini adalah perawatan invasif minimal di mana gas ekspansif seperti C3F8 (perfluoropropana) atau SF6 (sulfur heksafluorida) disuntikkan ke dalam vitreus, yang melepaskan VMT melalui daya apung dan gaya mekanis gas. C3F8 digunakan sebanyak 0,3 mL.
«Manuver burung minum (drinking bird maneuver)»: teknik di mana pasien memiringkan kepala ke depan dan ke belakang secara berulang pascaoperasi, yang mendorong pencampuran gelembung gas dengan cairan vitreus dan meningkatkan tingkat pelepasan VMT.
Dalam meta-analisis, PV memiliki tingkat pelepasan VMT yang signifikan lebih tinggi dibandingkan ocriplasmin (RR=0,49, 95% CI 0,35–0,70), dan tidak ada perbedaan signifikan dalam perbaikan visus dibandingkan PPV2). Tingkat pelepasan VMT dilaporkan sebesar 46% (ocriplasmin), 68% (PV), dan 100% (vitrektomi) 2).
Dalam RCT jaringan DRCR, 78% kelompok injeksi gas C3F8 mengalami pelepasan VMT makula, dibandingkan 9% pada kelompok sham. Namun, angka kejadian ablasi retina dan robekan pada kelompok injeksi gas lebih tinggi dari yang diperkirakan, sehingga dihentikan lebih awal karena masalah keamanan 8). Keamanan perawatan ini masih memerlukan perhatian.
Ocriplasmin adalah protease rekombinan yang aktif terhadap fibronektin dan laminin, komponen antarmuka vitreoretina. Injeksi intravitreal tunggal 125 µg diberikan untuk memfasilitasi pelepasan VMA. Hasil penggunaannya tidak terlalu baik, efektif pada sekitar 20% kasus.
Dalam evaluasi uji klinis MIVI-TRUST dan OASIS, tingkat pelepasan VMA (RR=3,61, 95% CI 1,99–6,53) secara signifikan lebih unggul dibandingkan plasebo 3), namun tingkat pelepasan VMT lebih rendah dibandingkan vitrektomi. Pada fase III (MIVI-TRUST), pelepasan VMA tercapai pada 27% kelompok ocriplasmin vs 10% kelompok plasebo (P<0,001) 7). Penggunaan ocriplasmin masih kontroversial dan belum meluas dalam praktik klinis 7). Obat ini ditarik dari pasar pada tahun 2020 5), sehingga ketersediaannya bervariasi tergantung wilayah dan fasilitas.
QApakah ocriplasmin masih dapat digunakan saat ini?
A
Ocriplasmin (Jetrea) adalah agen vitreolisis farmakologis yang disetujui FDA AS pada tahun 2012, dan direkomendasikan oleh pedoman NICE untuk kasus tanpa membran epiretinal dan diameter lubang makula ≤400 µm. Namun, obat ini ditarik dari pasar pada tahun 2020, sehingga ketersediaannya bervariasi tergantung wilayah dan fasilitas. Tingkat pelepasan VMT lebih rendah dibandingkan vitrektomi, dan terdapat kekhawatiran mengenai profil efek samping. Lihat bagian “Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan” untuk detailnya.
6. Patofisiologi dan Mekanisme Terjadinya Penyakit secara Detail
Perubahan vitreus terkait usia berlangsung dalam urutan berikut:
Pencairan (synchysis): Agregasi serat kolagen dan pemisahannya dari asam hialuronat menyebabkan terbentuknya kantong cairan di dalam vitreus.
Pengerutan (syneresis): Penurunan volume akibat pencairan menyebabkan gaya traksi bekerja pada titik perlekatan retina melalui korteks vitreus posterior yang mengerut.
Progresi pelepasan vitreus posterior (PVD): Pelepasan berlangsung dengan urutan: perifovea (temporal ke nasal) → arkus vaskular superior dan inferior → fovea → perifer tengah → diskus optikus.
Jika PVD berlangsung normal, pemisahan antara vitreus dan retina terjadi secara seragam. Namun, pada “PVD abnormal” di mana traksi dan pelepasan perlekatan berlangsung tidak sinkron, perlekatan di fovea tetap bertahan hingga akhir, menyebabkan VMT.
Semakin kecil diameter perlekatan, semakin tinggi tekanan traksi per satuan luas, dan semakin besar deformasi fovea5).
Tipe fokal (perlekatan sekitar 500 µm): Menyebabkan elevasi dan traksi pada retina neurosensori fovea serta perubahan kistik intraretina dengan mudah5).
Tipe difus (perlekatan sekitar 1500 µm): Menyebabkan elevasi makula yang lebih luas, dan dalam beberapa kasus ablasi retinamakula. Perubahan kistik intraretina lebih jarang terjadi dibandingkan tipe fokal5).
Jika PVD tidak lengkap, sifat elastis vitreus yang tersisa memberikan traksi anterior statis pada fovea. Selain itu, traksi dinamis akibat gerakan mata juga ikut berperan, dan traksi dinamis pada VMT dianggap lebih penting daripada traksi statis. Pada kasus berat, dapat disertai retinoskisis atau ablasi retina.
Membran epiretinal menyertai 40-65% mata dengan VMT, dan memperburuk VMT melalui dua mekanisme5):
Jangka pendek: Memperkuat adhesi vitreomakula dan mencegah pelepasan spontan.
Jangka panjang: Menambahkan traksi anterior melalui proliferasi dan kontraksi sel fibroblas.
Secara histopatologis, ERM mengandung kolagen vitreus, dan ERM melekat erat pada ILM, sehingga berperan dalam memfiksasi sisa perlengketan vitreus pada makula8).
Mengenai mekanisme pembentukan ERM, selain teori konvensional bahwa sel RPE dan sel glial bermigrasi ke permukaan retina melalui robekan mikro pada ILM, telah diajukan hipotesis baru yang tidak memerlukan robekan ILM, yaitu sel-sel sisa dari korteks vitreus posterior diaktifkan menjadi miofibroblas, yang menyebabkan pembentukan dan kontraksi membran 8).
Secara histologis, bahkan pada kasus yang tidak menunjukkan membran epiretinal secara oftalmoskopik, terdapat sel-sel, terutama miofibroblas, yang melekat pada sisi vitreus dari membran limitans interna. Pada kasus dengan jaringan membranosa, dilaporkan mengandung miofibroblas dan astrosit fibrosa, sama seperti pada membran epiretinal idiopatik.
Pada histopatologi spesimen VMT, terlihat proliferasi sel fibrosa yang terdiri dari astrosit fibrosa, miofibroblas, fibroblas, dan sel RPE, membentuk “membran ganda” yang menjembatani antarmuka vitreus posterior dan antarmuka retina. Dengan mikroskop elektron transmisi, dua tipe membran epiretinal dapat dibedakan. Keberadaan vitreoskisis dianggap menentukan kedua tipe ini.
7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)
Okriplasmin (Jetrea; injeksi intravitreal tunggal 125 µg) adalah protease rekombinan yang terdiri dari domain katalitik plasmin buatan, yang melarutkan komponen protein pada vitreus dan antarmuka vitreoretinal, sehingga memfasilitasi pelepasan VMA.
Dalam meta-analisis Chen (55 studi, 4159 kasus), pengobatan okriplasmin secara signifikan lebih unggul dibandingkan plasebo dalam hal tingkat pelepasan VMA setelah 28 hari (RR=3,61, 95% CI 1,99–6,53), tingkat penutupan lubang makula (RR=3,84, 95% CI 1,62–9,08), dan perbaikan BCVA ≥3 garis setelah 6 bulan (RR=1,97, 95% CI 1,08–3,57) 3). Dalam analisis gabungan studi kohort, tingkat pelepasan VMA adalah 50% (95% CI 47–53%), dan tingkat penutupan lubang makula adalah 36% (95% CI 32–39%) 3).
Tidak adanya membran epiretinal dikaitkan dengan efektivitas pengobatan yang lebih tinggi (tanpa ERM: tingkat pelepasan VMA 58%, dengan ERM: 34%) 3)
Adanya lubang makula (MH) dikaitkan dengan tingkat pelepasan VMA yang lebih tinggi (58%) 3)
Diameter VMA <506 µm, usia <73 tahun, dan jenis kelamin perempuan cenderung memiliki tingkat pelepasan VMA yang lebih tinggi 3)
Analisis subkelompok Fase III menunjukkan bahwa pasien berusia <65 tahun, tanpa ERM, mata pseudofakia, dan VMA ≤1500 µm cenderung memiliki tingkat pelepasan VMA yang lebih tinggi 7)
Pedoman NICE merekomendasikan penggunaan pada orang dewasa tanpa membran epiretinal dan diameter lubang makula ≤400 µm 3)
Dalam tinjauan Cochrane, hingga 20% kelompok perawatan memerlukan PPV tambahan dalam 6 bulan 7). Penggunaan ocriplasmin masih kontroversial dan belum diadopsi secara luas dalam praktik klinis 7). Setelah penarikan pasar pada tahun 2020, ketersediaannya terbatas 5).
Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis oleh QuirozReyes dkk. (2023), uji acak yang membandingkan PPV dan injeksi gas (PV) menunjukkan PPV lebih unggul dalam tingkat pelepasan VMT dan penutupan lubang makula, tetapi tidak ada perbedaan signifikan dalam perbaikan BCVA pasca operasi (SMD=-0,15; 95% CI -0,47 hingga 0,16) 2). Ada juga kasus uji acak PV dengan C3F8 yang dihentikan lebih awal karena masalah keamanan (ablasi retina, robekan retina) 2, 8), sehingga keamanan metode ini memerlukan penelitian lebih lanjut.
Meta-analisis yang membandingkan PPV bersamaan dengan operasi katarak (fakovitrektomi) dan operasi bertahap tidak menemukan perbedaan signifikan dalam komplikasi, ketajaman penglihatan, atau hasil refraksi8). Setelah PPV pada mata pseudofakia, katarak nuklir sering berkembang, sehingga disarankan untuk mendiskusikan indikasi operasi bersamaan dengan pasien sebelum operasi.
Pendekatan mekanis non-invasif: Pengalaman simulator penerbangan
Ashby dkk. melaporkan kasus seorang wanita berusia 66 tahun yang mengalami pelepasan VMT setelah pengalaman simulator penerbangan (2025) 5). Diduga bahwa akselerasi tiga dimensi simulator dengan gaya multiarah berkontribusi pada pemisahan antarmuka VMA. Pada follow-up jangka panjang, ketajaman penglihatan membaik dari 20/60 menjadi 20/25. Namun, temuan lubang makala mengancam diamati sementara setelah pelepasan VMT, menunjukkan bahwa pembentukan lubang makula full-thickness merupakan risiko potensial 5). Hubungan temporal dengan pelepasan VMT spontan sementara tidak dapat dikesampingkan, dan ini bukan metode pengobatan yang mapan.
Rios Gonzalez dkk. melaporkan kasus seorang pria berusia 69 tahun yang mengalami VMT bilateral 6 minggu setelah memulai tetes mata pilokarpin 1% (untuk glaukoma), dan VMT teratasi 8 minggu setelah penghentian dengan tetap adanya VMA (2023) 1). Dengan meluasnya penggunaan sediaan pilokarpin baru (1,25% dll.) untuk pengobatan presbiopia, terdapat kekhawatiran risiko induksi atau perburukan VMT, dan disarankan pemeriksaan segmen posterior serta OCT sebelum memulai pada kasus dengan PVD yang belum lengkap 1).
Status Saat Ini dan Tantangan dalam Hasil yang Dilaporkan Pasien (Penilaian Kualitas Hidup)
Dalam tinjauan sistematis terhadap hasil yang dilaporkan pasien (PROMs) pada penyakit antarmuka vitreomakula (VMID), diidentifikasi 17 PROMs spesifik VMID dari 86 studi, namun PROMs saat ini memiliki tantangan berikut 6):
Cakupan konten terbatas, dan kualitas psikometrik tidak memadai atau belum divalidasi
NEI VFQ-25 paling sering digunakan, namun validitas konkurennya pada VMID memberikan hasil campuran, ukuran efek skala warna kecil, dan responsivitas skala kerja dekat relatif baik 6)
Tidak ada PROMs yang telah divalidasi dengan analisis Rasch, sehingga penskalaan interval tidak terjamin 6)
Konsultasi pasien tidak dilakukan selama pengembangan PROMs spesifik VMID (tidak memenuhi persyaratan FDA dan EMA)
Tidak ada PROMs yang dikhususkan untuk VMT, dan dievaluasi dengan alat bersama untuk epiretinal membrane dan lubang makula
Tumpang tindih antara PROMs dan masalah kualitas hidup yang diidentifikasi dalam studi kualitatif hanya 9 item (membaca, mengemudi, mengemudi malam, takut operasi, distorsi penglihatan, penglihatan ganda, kekhawatiran komunikasi dengan penyedia layanan kesehatan, ketidaknyamanan posisi kepala, gangguan tidur akibat posisi kepala) 6). Masalah kualitas hidup VMID yang dilaporkan pasien mencakup masalah visual seperti metamorphopsia, gangguan penglihatan sentral, kesulitan membaca, serta kesejahteraan emosional (optimisme, frustrasi, kecemasan, stres, harapan), kesejahteraan sosial (mendapatkan dukungan sosial, mempertahankan interaksi dengan teman dan keluarga), dan strategi koping (mengabaikan, mengalihkan perhatian, kepercayaan pada dokter, doa meditasi, penerimaan, alat praktis, dukungan sosial, pemantauan gejala), dan PROMs saat ini tidak mencakup hal-hal ini secara memadai 6). Di masa depan, diperlukan pengembangan PROMs spesifik VMID melalui pengembangan konten partisipatif pasien dan validasi psikometrik yang ketat dengan analisis Rasch.
QApakah ada kemungkinan dikembangkannya terapi yang kurang invasif di masa depan?
A
Vitreolisis farmakologis (ocriplasmin) dan injeksi gas (vitreolisis pneumatik) terus diteliti sebagai perawatan invasif minimal dengan beban perawatan pasca operasi yang rendah. Namun, saat ini, tingkat pelepasan VMT dan penutupan lubang makula lebih rendah dibandingkan dengan vitrektomi, dan efektivitasnya terbatas terutama pada VMT luas atau kasus dengan membran epiretinal. Pemilihan pengobatan optimal berdasarkan karakteristik patologis individu pasien (lebar perlekatan, adanya membran epiretinal, tingkat keparahan gejala, penilaian kualitas hidup pasien) diharapkan akan semakin disempurnakan di masa depan. Standarisasi hasil yang dilaporkan pasien (PRO) juga merupakan topik penelitian penting untuk evaluasi efektivitas pengobatan yang tepat.
Rios Gonzalez R, Villegas VM, Blasini M. Bilateral vitreomacular traction syndrome associated with topical pilocarpine 1% ophthalmic solution. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101834.
QuirozReyes MA, QuirozGonzalez EA, QuirozGonzalez MA, LimaGomez V. Pneumatic vitreolysis versus vitrectomy for the treatment of vitreomacular traction syndrome and macular holes: complication analysis and systematic review with meta-analysis of functional outcomes. Int J Retina Vitreous. 2023;9:33.
Chen X, Li M, You R, Wang W, Wang Y. Efficacy and Safety of Ocriplasmin Use for Vitreomacular Adhesion and Its Predictive Factors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Med. 2022;8:759311.
Tayyab M, Iqbal K, Abid MA, Rahman FU, Tayyab HA. Surgical Outcome of Vitreomacular Traction Associated With Macular Hole. Cureus. 2022;14(12):e32620.
Ashby N, Kaftan T, Ohlhausen M, Kim S, McGill E, Yeh S. Resolution of Vitreomacular Traction Following a Commercial Flight Simulator Experience. J VitreoRetinal Dis. 2025.
Woudstra-de Jong JE, Busschbach JJ, Manning-Charalampidou SS, Vingerling JR, Pesudovs K. Assessment of patient-reported outcomes in vitreomacular interface disorders: A systematic literature review. Surv Ophthalmol. 2024. doi:10.1016/j.survophthal.2024.08.004.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183.
Bailey ST, Vemulakonda GA, Kim SJ, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
