Hội chứng kéo dịch kính-hoàng điểm (Vitreomacular Traction Syndrome; VMT) là một bệnh của mặt phân cách dịch kính-võng mạc phát sinh do bong dịch kính sau (PVD) không hoàn toàn. Khi lão hóa, dịch kính phía trước hoàng điểm hóa lỏng tạo thành túi dịch kính, nhưng vỏ dịch kính phía trước hoàng điểm hoạt động như một lực kéo trước-sau khi PVD tiến triển. Vỏ dịch kính sau vẫn bám dính bất thường mạnh vào hoàng điểm, và dịch kính hóa lỏng kéo vùng bám dính hoàng điểm theo hướng trước-sau, gây ra các thay đổi hình thái và chức năng. Khi sự tiến triển của PVD dừng lại gần hoàng điểm, thành sau của túi dịch kính trước kéo hoàng điểm theo hướng trước-sau, gây bệnh.
Thuật ngữ này chỉ các tình trạng mà lực kéo gây ra thay đổi hình thái ở võng mạc; các tình trạng không có thay đổi võng mạc hoặc chỉ có sự bám dính dịch kính vào hoàng điểm được gọi là bám dính dịch kính-hoàng điểm (VMA) và không được đưa vào VMT.
VMT được chia thành loại hẹp (nguyên phát) xảy ra do thay đổi liên quan đến tuổi tác ở dịch kính, và loại rộng (thứ phát) xảy ra thứ phát sau viêm màng bồ đào, bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, hoặc bệnh mạch máu võng mạc như tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc.
Năm 1953, Irvine lần đầu tiên báo cáo một tình trạng liên quan là “hội chứng thẻ dịch kính”, và năm 1967, Jaffe đề xuất “hội chứng kéo dịch kính-võng mạc” như một bệnh độc lập. Sau đó, các nghiên cứu mô bệnh học của Reese và cộng sự đã thiết lập khái niệm bệnh.
Tỷ lệ mắc VMT đơn thuần được báo cáo là 22,5 trên 100.000 dân 1). Tỷ lệ mắc VMT kèm theo bệnh võng mạc tiểu đường, phù hoàng điểm tiểu đường và thoái hóa hoàng điểm tuổi già cao hơn nhiều. VMT có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi và mọi chủng tộc, nhưng lão hóa là yếu tố nguy cơ lớn nhất, với tỷ lệ mắc ước tính 0,4–2,0% ở người trưởng thành Mỹ từ 63 tuổi trở lên 2). Có xu hướng tỷ lệ mắc cao hơn một chút ở nữ giới.
Khoảng 80% trường hợp có kèm phù hoàng điểm dạng nang, và hầu hết các trường hợp có kèm màng trên hoàng điểm. Sự hiện diện của màng trên hoàng điểm làm tăng cường sự dính giữa dịch kính và hoàng điểm, duy trì lực kéo trong thời gian dài.
Phân biệt giữa dính dịch kính-hoàng điểm (VMA) và kéo dịch kính-hoàng điểm (VMT)
Với sự phổ biến của OCT, Nhóm Nghiên cứu Kéo Dịch kính-Hoàng điểm Quốc tế (IVTS) đã đề xuất định nghĩa và phân loại dựa trên OCT.
Dính dịch kính-hoàng điểm (VMA) là tình trạng có sự bám dính một phần của dịch kính gần điểm vàng, nhưng không có thay đổi về hình thái võng mạc. Thường không có triệu chứng và chỉ riêng VMA không cần điều trị.
Kéo dịch kính-hoàng điểm (VMT) là tình trạng ngoài VMA còn có sự thay đổi hình thái điểm vàng (biến dạng bề mặt điểm vàng, hình thành nang giả, nâng điểm vàng khỏi biểu mô sắc tố võng mạc). Không có lỗ hoàng điểm toàn bộ là điều kiện cần thiết cho VMT.
Trong phân loại IVTS, đường kính vùng dính ≤1500 µm được phân loại là khu trú (focal), và >1500 µm là rộng (broad). Chiều rộng dính là liên tục, từ dính dạng chấm rất nhỏ đến dính rộng >1500 µm 8).
Phân loại theo chiều rộng dính:
Phân loại
Chiều rộng dính
Đặc điểm chính
Khu trú (Focal)
≤ 1500 µm
Thường kèm theo các thay đổi dạng nang. Dễ tự thoái lui
VMA là tình trạng dịch kính bám vào hoàng điểm nhưng hình thái võng mạc bình thường, thường không có triệu chứng và không cần điều trị. VMT là tình trạng ngoài VMA còn có sự thay đổi hình thái võng mạc (biến dạng, nang giả, phồng lên) và có thể gây rối loạn chức năng thị giác. Hai tình trạng này được phân biệt bằng kiểm tra OCT. Chỉ những trường hợp có thay đổi hình thái võng mạc do kéo mới được chẩn đoán là VMT, còn trường hợp chỉ có dịch kính bám vào hoàng điểm được phân biệt là VMA.
Hình ảnh OCT của hội chứng kéo dịch kính hoàng điểm và giải phóng lực kéo
Özdemir HB, et al. Pneumatic Vitreolysis for the Treatment of Vitreomacular Traction Syndrome. Turk J Ophthalmol. 2019. Figure 1. PMCID: PMC6761384. License: CC BY.
Lực kéo dịch kínhhoàng điểm (VMT) được phát hiện trên OCT mắt phải (A) và mắt trái (D) đã được giải phóng bằng phương pháp tiêu dịch kính bằng khí, mắt phải (B) sau 3 ngày và mắt trái (E) trong vòng 2 ngày, và cấu trúc võng mạc đã phục hồi bình thường sau 1 tháng (C, F). Điều này tương ứng với lực kéo dịch kínhhoàng điểm được đề cập trong phần “2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.
Các triệu chứng chủ quan của VMT xuất hiện và tiến triển chậm, thường không có thay đổi đột ngột về thị lực trong thời gian ngắn8).
Rối loạn thị giác dạng méo (metamorphopsia): Nhìn vật bị méo. Đây là phàn nàn phổ biến nhất, ảnh hưởng đến việc đọc và các công việc thị giác hàng ngày.
Giảm thị lực: Được cảm nhận như mờ mắt hoặc giảm thị lực trung tâm.
Nhìn thấy vật nhỏ hơn (micropsia): Vật trông nhỏ hơn bình thường.
Mờ mắt: Đôi khi được cảm nhận như sự không rõ ràng của thị lực trung tâm.
Ám điểm (scotoma): Đôi khi được nhận biết như ám điểm trung tâm.
Song thị một mắt: Hiếm khi xảy ra.
Nếu xảy ra bong hố trung tâm do lực kéo nặng, có thể gây giảm thị lực đột ngột hoặc ám điểm. Ở giai đoạn chỉ có VMA, không có triệu chứng.
Trên kính hiển vi sinh học đèn khe, thấy dịch kính dính vào hoàng điểm và bong dịch kính sau xung quanh. Đôi khi thấy một màng bán trong suốt căng dính vào hố trung tâm. Trên đáy mắt, có thể thấy màng trước võng mạc hoặc bong/phù hoàng điểm giống bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, hoặc các dấu hiệu giống lỗ hoàng điểm. Ngoài ra, khi soi đáy mắt, có thể thấy mô màng trong suốt trên võng mạchoàng điểm, và các mạch máu võng mạc có thể ngoằn ngoèo do kéo.
Các dấu hiệu chính được xác nhận trên OCT được trình bày dưới đây.
Dấu hiệu VMT
Mất hoặc biến dạng lõm hố trung tâm: Hình dạng lõm bình thường của hố trung tâm trở nên phẳng hoặc méo mó.
Nang giả hoặc biến đổi dạng nang: Tích tụ dịch trong võng mạc tại hoàng điểm với các trụ mô đại diện cho tế bào Müller. Gặp ở 81% mắt VMT. Biến đổi dạng nang có thể lan rộng toàn bộ hoàng điểm và do kéo trước-sau đặc trưng của VMT, khác với kéo tiếp tuyến của ERM8).
Nâng hố trung tâm khỏi biểu mô sắc tố võng mạc (RPE): Bằng chứng trực tiếp của kéo trước bởi vỏ dịch kính sau.
Dày và tăng phản âm của vỏ dịch kính sau: Được mô tả như một dải tăng phản âm phía trước võng mạc.
Dấu hiệu kết hợp
Màng trước võng mạc (ERM): Kết hợp ở 40-65% mắt VMT. Sự hiện diện của ERM ngăn cản giải phóng VMA tự nhiên và tăng cường kéo 8).
Tách lớp hoàng điểm do kéo hoặc bong hoàng điểm: Xảy ra trong các trường hợp nặng.
Lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày: Biến chứng nghiêm trọng nhất. Nếu kéo tiếp diễn, có thể tiến triển thành lỗ hoàng điểm.
Trên chụp mạch huỳnh quang, có thể thấy tăng huỳnh quang hoàng điểm, phù hoàng điểm dạng nang và rò rỉ huỳnh quang từ đĩa thị. Nếu có bong dịch kính sau ở nhú, không xảy ra rò rỉ huỳnh quang từ nhú. Trên FA, có thể thấy rò rỉ thuốc nhuộm từ mao mạch ở thì muộn và tích tụ thuốc nhuộm trong các khoang nang 8).
Yamada và Kishi đã báo cáo hai loại hình thái kéo dịch kính trong VMT. Loại V (bong ở cả hai bên thái dương và mũi của hố trung tâm, chỉ dính ở hố trung tâm) có kết quả sau phẫu thuật tốt, trong khi loại J hoặc hình cung (dính còn lại ở phía mũi của hố trung tâm) có xu hướng tiến triển lỗ hoàng điểm hoặc teo sau phẫu thuật với kết quả xấu.
Ở mắt VMT/ERM, có thể kèm theo kéo dịch kính-gai thị (VPT) khi dịch kính vẫn dính quanh đĩa thị. VPT được chẩn đoán bằng OCT và có thể bị nhầm lẫn với phù gai thị hoặc phù gai thị do ứ đọng (papilledema) trong trường hợp hai mắt. Người ta cho rằng VPT có thể liên quan đến giảm thị lực hoặc bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ 8).
QNguy cơ tiến triển từ VMT thành lỗ hoàng điểm là bao nhiêu?
A
Nếu lực kéo tiếp diễn, có thể tiến triển thành lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày. Đã có báo cáo về các trường hợp suy giảm thị lực nghiêm trọng (đến mức chỉ còn nhận biết cử động tay). Mặt khác, ở các trường hợp khu trú và không kèm màng trước võng mạc, có thể tự giải phóng, do đó tùy theo mức độ triệu chứng và dấu hiệu mà lựa chọn theo dõi hoặc can thiệp phẫu thuật. Vì có khả năng hình thành lỗ hoàng điểm trong quá trình theo dõi, nên việc tái khám OCT định kỳ là quan trọng.
Khi lão hóa, thể thủy tinh dạng gel bị hóa lỏng (synchysis) và co đặc (syneresis), và bong dịch kính sau (PVD) tiến triển. Trong PVD bình thường, dịch kính bong ra đồng đều khỏi võng mạc, nhưng trong PVD bất thường (anomalous PVD), quá trình bong và giải phóng kết dính xảy ra không đồng bộ, dẫn đến VMT.
Dịch kính bám chặt nhất vào võng mạc ở những vùng màng giới hạn trong (ILM) mỏng nhất. Ở phía sau, sự bám dính mạnh ở quanh gai thị, ở hoàng điểm (hố trung tâm và vùng quanh hố trung tâm đường kính 1500 µm), và dọc theo các mạch máu võng mạc chính. Đây là cơ sở giải phẫu cho sự bám dính hố trung tâm dai dẳng trong VMT.
Lão hóa: Yếu tố nguy cơ lớn nhất. Thường gặp ở người cao tuổi có PVD tiến triển.
Tình trạng estrogen thấp: Ở phụ nữ sau mãn kinh, xảy ra hóa lỏng dịch kính sớm và PVD. Có xu hướng gặp nhiều hơn một chút ở nữ giới.
Bệnh kèm theo: Bệnh võng mạc tiểu đường, thoái hóa hoàng điểm tuổi già, tắc tĩnh mạch võng mạc, viêm màng bồ đào, bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, v.v. Những bệnh này dễ gây ra sự kết dính dịch kính-hoàng điểm bất thường mạnh mẽ 3). Phẫu thuật đục thủy tinh thể cũng có thể là nguy cơ cho ERM/VMT thứ phát 8).
Thuốc (pilocarpine): Đã có báo cáo về các trường hợp VMT hai mắt do thuốc nhỏ mắt pilocarpine 1% 1). Pilocarpine, thông qua co thắt thể mi, có thể di chuyển nền dịch kính ra phía trước, tăng cường lực kéo trước-sau ở những mắt có VMA từ trước. Cũng đã có báo cáo về các trường hợp lực kéo biến mất trong khi VMA vẫn tồn tại sau khi ngừng pilocarpine 1).
Xét nghiệm này đóng vai trò trung tâm trong chẩn đoán và đánh giá VMT. OCT là tiêu chuẩn thực tế (de facto standard) để chẩn đoán, phân loại và theo dõi ERM và VMT8). OCT hình ảnh hóa không xâm lấn mặt phân cách thủy tinh thể-võng mạc, cho phép quan sát chi tiết độ rộng của lực kéo và các thay đổi võng mạc. Chẩn đoán VMT bằng OCT cần có các dấu hiệu sau:
Có bong dịch kính một phần với vỏ dịch kính nâng lên trên võng mạc cạnh trung tâm
Dịch kính bám dính ở vùng hoàng điểm trong vòng 3 mm từ trung tâm
Góc nhọn giữa màng dịch kính sau và bề mặt võng mạc
Thay đổi đường viền trung tâm hoặc hình thái võng mạc (biến dạng bề mặt trung tâm, thay đổi cấu trúc trong võng mạc như hình thành nang giả, nâng võng mạc trung tâm khỏi biểu mô sắc tố)
Đánh giá độ rộng bám dính ≤ 1500 µm (loại khu trú) hay > 1500 µm (loại lan rộng) rất quan trọng để quyết định kế hoạch điều trị. SD-OCT cũng có thể đánh giá tình trạng các lớp võng mạc ngoài (màng giới hạn ngoài, vùng ellipsoid của tế bào cảm thụ ánh sáng), giúp tiên lượng.
Dấu hiệu “bông gòn” (vùng tăng phản xạ hình tròn lan tỏa giữa chỗ nối đoạn trong-ngoài ở trung tâm và đầu tận của tế bào cảm thụ ánh sáng) có thể là chỉ điểm của lực kéo phía trước lên trung tâm.
Sử dụng kính tiếp xúc đáy mắt hoặc kính soi đáy mắt gián tiếp độ phóng đại cao, đánh giá nếp nhăn hoàng điểm, phù và các thay đổi do kéo. Khám đáy mắt bằng đèn khe xác nhận dịch kính bám dính vào hoàng điểm và bong dịch kính sau xung quanh.
Chụp mạch huỳnh quang (FA) và Chụp mạch cắt lớp quang học (OCTA): Hữu ích trong đánh giá các bệnh võng mạc khác kèm theo màng trước võng mạc hoặc VMT, như tắc tĩnh mạch võng mạc, bệnh võng mạc tiểu đường, và tân mạch hắc mạc. Trên FA, có thể thấy rò rỉ thuốc nhuộm từ mao mạch ở thì muộn, và ứ đọng thuốc nhuộm trong các khoang nang. Tuy nhiên, không có hình ảnh cánh hoa đồng đều như trong phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật thể thủy tinh nhân tạo 8).
Lưới Amsler: Được sử dụng để đánh giá chủ quan về biến dạng thị giác.
Bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch (bong thanh dịch do rối loạn chức năng biểu mô sắc tố võng mạc)
Thoái hóa hoàng điểm tuổi già (thể xuất tiết; đánh giá sự hiện diện của tân mạch hắc mạc)
Kéo dịch kính gai thị (vitreopapillary traction; VPT)
QCó thể chẩn đoán VMT bằng các xét nghiệm khác ngoài OCT không?
A
Chẩn đoán lâm sàng có thể thực hiện bằng khám đáy mắt với đèn khe hoặc chụp mạch huỳnh quang, nhưng chẩn đoán xác định VMT được thực hiện bằng OCT và là tiêu chuẩn. OCT cho phép đánh giá chi tiết chiều rộng của lực kéo, các thay đổi hình thái võng mạc và các phát hiện kèm theo, rất cần thiết để quyết định hướng điều trị. Đặc biệt, đánh giá chính xác chiều rộng bám dính (loại khu trú hay lan rộng) chỉ có thể thực hiện bằng OCT.
Ở những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ và nguy cơ giải phóng VMT thấp hơn lợi ích, theo dõi là lựa chọn đầu tiên. Sự tự thoái lui được báo cáo trong 11–40% trường hợp trong phân tích tổng hợp 3). Trong VMT khu trú (≤1500 µm), tự thoái lui được báo cáo ở 23–47% trong 1–2 năm 8). Ở thể khu trú không kèm màng trước võng mạc, tự thoái lui thường xảy ra hơn 3).
Ở những trường hợp có ít thay đổi võng mạc, có thể không thay đổi trong nhiều năm khi theo dõi, hoặc ở những trường hợp có điểm bám dính nhỏ, có thể tự bong ra, do đó cần theo dõi chặt chẽ loại bệnh. Ở những trường hợp không có màng trước hoàng điểm, có thể xảy ra bong dịch kính sau tự nhiên và giải phóng lực kéo. Ở những trường hợp triệu chứng chủ quan không nặng, có thể theo dõi một thời gian. Cần chú ý đến sự tiến triển thành lỗ hoàng điểm trong quá trình theo dõi và cần theo dõi OCT định kỳ.
Mặt khác, ở những mắt có thay đổi dạng nang tại thời điểm ban đầu, cần thận trọng về tiên lượng. Trong một nghiên cứu trên 53 mắt, 81% mắt có thay đổi dạng nang cho thấy giảm thị lực từ 2 dòng trở lên trong 60 tháng 8).
Đây là phương pháp chắc chắn nhất trong điều trị VMT. Thực hiện cắt dịch kính đơn giản và bóc màng ở hoàng điểm. Vì sự dính ở hoàng điểm mạnh, nên bóc chậm trong khi quan sát sự bám dính của võng mạc. Trong hầu hết các trường hợp, cắt dịch kính được chỉ định để giải phóng lực kéo dịch kính lên hoàng điểm.
Khi chẩn đoán được xác định, nên tiến hành phẫu thuật sớm trước khi xảy ra lỗ hoàng điểm hoặc các thay đổi không hồi phục. Đặc biệt ở những trường hợp có diện tích dính võng mạc-dịch kính rộng, cần thận trọng vì sự dính mạnh. Trong quá trình theo dõi, có thể xảy ra lỗ hoàng điểm, hoặc nếu phẫu thuật bị trì hoãn, phù hoàng điểm dạng nang sau mổ có thể trở thành lỗ hoàng điểm.
Tiêu chí chỉ định phẫu thuật:
Triệu chứng chủ quan nặng (nhìn méo mó/giảm thị lực ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày)
Nguy cơ cao tiến triển các thay đổi không hồi phục trong thời gian dài
Kết quả điều trị tốt nhất được báo cáo: tỷ lệ giải phóng VMT 100%, tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm 95% 2). Trong tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp, phẫu thuật dịch kính vượt trội hơn đáng kể so với ocriplasmin (tiêu dịch kính bằng enzyme) về tỷ lệ giải phóng VMT (RR=0,48; KTC 95% 0,38–0,62) và tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm (RR=0,49; KTC 95% 0,30–0,81) 2). Cải thiện thị lực sau mổ cũng lớn hơn so với ocriplasmin (SMD=0,38; KTC 95% 0,03–0,73) 2).
Sau phẫu thuật cắt dịch kính (PPV), một phân tích tổng hợp (259 mắt) cho thấy logMAR trước phẫu thuật cải thiện từ 0,67 xuống 0,42 sau phẫu thuật, 33% cải thiện từ 2 dòng trở lên, trong khi 21% không thay đổi hoặc xấu đi 8). Trung bình, khoảng 80% bệnh nhân cải thiện thị lực từ 2 dòng trở lên 8).
Khi có màng trước võng mạc hoặc xảy ra lỗ hoàng điểm, việc bóc tách màng giới hạn trong (ILM) là tiêu chuẩn. ILM được nhuộm bằng xanh brilliant hoặc các chất nhuộm hỗ trợ khác và bóc tách. Trong các trường hợp có lỗ hoàng điểm, tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm sau bóc tách ILM với chèn ép khí C3F8 được báo cáo là trên 95% 4). Một tổng quan hệ thống (13 nghiên cứu) cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về kết quả thị lực giữa có và không bóc tách ILM, nhưng bóc tách ILM làm giảm tỷ lệ tái phát ERM8). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây (213 mắt), tỷ lệ tái phát ở nhóm bóc tách ILM chủ động là 0% so với 19,6% ở nhóm không bóc tách 8).
Trong một báo cáo về một người đàn ông 83 tuổi bị VMT kèm lỗ hoàng điểm (độ 1b), một lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày (422 µm) đã xảy ra sau khi bóc tách vỏ dịch kính sau trong quá trình cắt dịch kính, nhưng sau lần cắt dịch kính thứ hai + bóc tách ILM (sử dụng xanh brilliant) + chèn ép khí C3F8 14%, thị lực cải thiện lên 20/120 sau 6 tuần và hình thái hố trung tâm phục hồi 4).
Hình thái giải phẫu trước phẫu thuật ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. VMT khu trú (cấu hình kéo hình chữ V) có xu hướng cải thiện thị lực sau phẫu thuật lớn hơn so với loại lan rộng hoặc hình cung (chữ J) 4).
Tiêm khí (Tiêu dịch kích bằng áp lực khí; Pneumatic Vitreolysis; PV)
Đây là một phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu, trong đó một loại khí giãn nở như C3F8 (perfluoropropan) hoặc SF6 (lưu huỳnh hexafluoride) được tiêm vào dịch kính, giải phóng VMT thông qua lực nổi và lực cơ học của khí. C3F8 được sử dụng với liều 0,3 mL.
«Thao tác chim uống nước (drinking bird maneuver)»: kỹ thuật trong đó bệnh nhân nghiêng đầu qua lại nhiều lần sau phẫu thuật, thúc đẩy sự hòa trộn của bong bóng khí với dịch kính và cải thiện tỷ lệ giải phóng VMT.
Trong một phân tích tổng hợp, PV có tỷ lệ giải phóng VMT cao hơn đáng kể so với ocriplasmin (RR=0,49, KTC 95% 0,35–0,70) và không có sự khác biệt đáng kể về cải thiện thị lực so với PPV2). Tỷ lệ giải phóng VMT được báo cáo là 46% (ocriplasmin), 68% (PV) và 100% (phẫu thuật cắt dịch kính) 2).
Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của mạng lưới DRCR, 78% nhóm tiêm khí C3F8 đã giải phóng VMThoàng điểm, so với 9% ở nhóm giả dược. Tuy nhiên, tỷ lệ bong võng mạc và rách võng mạc ở nhóm tiêm khí cao hơn dự kiến, dẫn đến việc dừng sớm do lo ngại về an toàn 8). Sự an toàn của phương pháp điều trị này vẫn cần thận trọng.
Ocriplasmin là một protease tái tổ hợp có hoạt tính chống lại fibronectin và laminin, các thành phần của mặt phân cách dịch kính-võng mạc. Tiêm nội nhãn một liều 125 µg được thực hiện để thúc đẩy giải phóng VMA. Kết quả sử dụng không tốt lắm, chỉ có hiệu quả ở khoảng 20% trường hợp.
Trong các đánh giá thử nghiệm lâm sàng MIVI-TRUST và OASIS, tỷ lệ giải phóng VMA (RR=3,61, KTC 95% 1,99–6,53) vượt trội hơn đáng kể so với giả dược 3), nhưng tỷ lệ giải phóng VMT thấp hơn so với phẫu thuật cắt dịch kính. Ở giai đoạn III (MIVI-TRUST), giải phóng VMA đạt được ở 27% nhóm ocriplasmin so với 10% nhóm giả dược (P<0,001) 7). Việc sử dụng ocriplasmin còn gây tranh cãi và chưa được phổ biến rộng rãi trong thực hành lâm sàng 7). Thuốc đã bị rút khỏi thị trường vào năm 2020 5), và khả năng tiếp cận khác nhau tùy theo khu vực và cơ sở y tế.
QOcriplasmin hiện nay có còn được sử dụng không?
A
Ocriplasmin (Jetrea) là một thuốc tiêu dịch kính được FDA Hoa Kỳ phê duyệt vào năm 2012, và được khuyến cáo bởi hướng dẫn NICE cho các trường hợp không có màng trước võng mạc và đường kính lỗ hoàng điểm ≤400 µm. Tuy nhiên, thuốc đã bị rút khỏi thị trường vào năm 2020, và khả năng tiếp cận khác nhau tùy theo khu vực và cơ sở y tế. Tỷ lệ giải phóng VMT thấp hơn so với phẫu thuật cắt dịch kính, cùng với những lo ngại về hồ sơ tác dụng phụ. Xem phần “Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai” để biết chi tiết.
Những thay đổi của dịch kính liên quan đến tuổi tác tiến triển theo thứ tự sau:
Hóa lỏng (synchysis): Sự kết tụ các sợi collagen và tách khỏi axit hyaluronic, hình thành các túi dịch trong dịch kính.
Co đặc (syneresis): Sự giảm thể tích do hóa lỏng gây ra lực kéo tác động lên các điểm bám võng mạc thông qua vỏ dịch kính sau bị co đặc.
Tiến triển bong dịch kính sau (PVD): Bong tiến triển theo thứ tự: quanh hố trung tâm (thái dương đến mũi) → cung mạch trên và dưới → hố trung tâm → vùng ngoại vi giữa → gai thị.
Khi PVD tiến triển bình thường, sự tách rời giữa dịch kính và võng mạc xảy ra đồng đều. Tuy nhiên, trong “PVD bất thường” khi lực kéo và sự giải phóng bám dính tiến triển không đồng bộ, sự bám dính tại hố trung tâm tồn tại đến cuối cùng, gây ra VMT.
Đường kính bám dính càng nhỏ, ứng suất kéo trên một đơn vị diện tích càng cao và biến dạng hố trung tâm càng lớn5).
Loại khu trú (bám dính khoảng 500 µm): Dễ gây nâng và kéo võng mạc thần kinh cảm giác hố trung tâm và các thay đổi dạng nang trong võng mạc5).
Loại lan rộng (bám dính khoảng 1500 µm): Gây nâng hoàng điểm rộng hơn, trong một số trường hợp gây bong võng mạchoàng điểm. Các thay đổi dạng nang trong võng mạc ít xảy ra hơn so với loại khu trú5).
Khi PVD chưa hoàn toàn, tính chất đàn hồi của dịch kính còn lại tạo ra lực kéo phía trước tĩnh lên hố trung tâm. Ngoài ra, lực kéo động do chuyển động mắt cũng được thêm vào, và lực kéo động trong VMT được coi là quan trọng hơn lực kéo tĩnh. Trong trường hợp nặng, có thể kèm theo bong tách võng mạc hoặc bong võng mạc.
Ngắn hạn: Tăng cường sự bám dính dịch kính-hoàng điểm và ngăn cản bong tự nhiên.
Dài hạn: Gây kéo trước thông qua sự tăng sinh và co rút của các tế bào sợi.
Về mặt mô bệnh học, ERM chứa collagen dịch kính, và ERM bám chặt vào ILM, đóng vai trò cố định sự bám dính dịch kính còn lại tại điểm vàng 8).
Về cơ chế hình thành ERM, ngoài giả thuyết truyền thống cho rằng tế bào RPE và tế bào thần kinh đệm di chuyển lên bề mặt võng mạc qua các vết rách vi thể trên ILM, một giả thuyết mới đã được đề xuất không cần rách ILM, trong đó các tế bào còn sót lại từ vỏ dịch kính sau được kích hoạt thành nguyên bào sợi cơ, dẫn đến hình thành và co rút màng 8).
Về mặt mô học, ngay cả trong các trường hợp không thấy màng thượng võng mạc khi soi đáy mắt, vẫn có các tế bào, chủ yếu là nguyên bào sợi cơ, bám vào mặt dịch kính của màng giới hạn trong. Trong các trường hợp có mô màng, đã được báo cáo là chứa nguyên bào sợi cơ và tế bào hình sao sợi, tương tự như màng thượng võng mạc vô căn.
Trong mô bệnh học của mẫu VMT, quan sát thấy sự tăng sinh tế bào sợi bao gồm tế bào hình sao sợi, nguyên bào sợi cơ, nguyên bào sợi và tế bào RPE, tạo thành “màng kép” bắc cầu giữa mặt phân cách dịch kính sau và mặt phân cách võng mạc. Dưới kính hiển vi điện tử truyền qua, hai loại màng thượng võng mạc được phân biệt. Sự hiện diện hay không của hiện tượng tách lớp dịch kính (vitreoschisis) được cho là quyết định hai loại này.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Ocriplasmin (Jetrea; tiêm nội nhãn một lần 125 µg) là một protease tái tổ hợp bao gồm vùng xúc tác của plasmin nhân tạo, có tác dụng hòa tan các thành phần protein của dịch kính và mặt phân cách dịch kính-võng mạc, thúc đẩy giải phóng VMA.
Trong phân tích tổng hợp của Chen (55 nghiên cứu, 4159 trường hợp), điều trị bằng ocriplasmin vượt trội hơn đáng kể so với giả dược về tỷ lệ giải phóng VMA sau 28 ngày (RR=3,61, KTC 95% 1,99–6,53), tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm (RR=3,84, KTC 95% 1,62–9,08) và cải thiện BCVA ≥3 dòng sau 6 tháng (RR=1,97, KTC 95% 1,08–3,57) 3). Trong phân tích gộp các nghiên cứu thuần tập, tỷ lệ giải phóng VMA là 50% (KTC 95% 47–53%) và tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm là 36% (KTC 95% 32–39%) 3).
Yếu tố dự đoán hiệu quả điều trị (ocriplasmin):
Không có màng thượng võng mạc liên quan đến hiệu quả điều trị cao hơn (không có ERM: tỷ lệ giải phóng VMA 58%, có ERM: 34%) 3)
Có lỗ hoàng điểm (MH) liên quan đến tỷ lệ giải phóng VMA cao hơn (58%) 3)
Đường kính VMA <506 µm, tuổi <73, và giới tính nữ có xu hướng tỷ lệ giải phóng VMA cao hơn 3)
Phân tích phân nhóm Giai đoạn III cho thấy bệnh nhân <65 tuổi, không có ERM, mắt đã đặt thủy tinh thể nhân tạo, và VMA ≤1500 µm có xu hướng tỷ lệ giải phóng VMA cao hơn 7)
Trong đánh giá của Cochrane, có tới 20% nhóm điều trị cần PPV bổ sung trong vòng 6 tháng 7). Việc sử dụng ocriplasmin còn gây tranh cãi và chưa được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng 7). Sau khi rút khỏi thị trường vào năm 2020, khả năng tiếp cận bị hạn chế 5).
Nghiên cứu về tiêm khí (phẫu thuật dịch kính bằng khí nén)
Trong tổng quan hệ thống và phân tích gộp của QuirozReyes và cộng sự (2023), các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh PPV và tiêm khí (PV) cho thấy PPV vượt trội về tỷ lệ giải phóng VMT và đóng lỗ hoàng điểm, nhưng không có sự khác biệt đáng kể về cải thiện thị lực sau phẫu thuật (SMD=-0,15; KTC 95% -0,47 đến 0,16) 2). Cũng có trường hợp thử nghiệm ngẫu nhiên PV với C3F8 bị ngừng sớm do lo ngại về an toàn (bong võng mạc, rách võng mạc) 2, 8), do đó cần tiếp tục nghiên cứu về độ an toàn của phương pháp này.
Phẫu thuật phaco-vitrectomy và phẫu thuật theo giai đoạn
Phân tích gộp so sánh PPV đồng thời với phẫu thuật đục thủy tinh thể (phaco-vitrectomy) và phẫu thuật theo giai đoạn không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về biến chứng, thị lực hoặc kết quả khúc xạ 8). Sau PPV ở mắt đã đặt thủy tinh thể nhân tạo, đục thủy tinh thể nhân thường tiến triển, do đó nên thảo luận chỉ định phẫu thuật đồng thời với bệnh nhân trước phẫu thuật.
Phương pháp cơ học không xâm lấn: Trải nghiệm mô phỏng bay
Ashby và cộng sự đã báo cáo trường hợp một phụ nữ 66 tuổi giải phóng VMT sau trải nghiệm mô phỏng bay (2025) 5). Giả thuyết cho rằng gia tốc ba chiều của mô phỏng với lực đa hướng đã góp phần tách rời mặt phân cách VMA. Trong theo dõi dài hạn, thị lực cải thiện từ 20/60 lên 20/25. Tuy nhiên, các dấu hiệu lỗ hoàng điểm đe dọa đã được quan sát tạm thời sau khi giải phóng VMT, cho thấy nguy cơ tiềm ẩn hình thành lỗ hoàng điểm toàn bộ chiều dày 5). Không thể loại trừ mối liên quan thời gian với sự giải phóng VMT tự phát tạm thời, và đây không phải là phương pháp điều trị đã được thiết lập.
Rios Gonzalez và cộng sự đã báo cáo trường hợp một người đàn ông 69 tuổi bị VMT hai mắt sau 6 tuần bắt đầu nhỏ thuốc pilocarpine 1% (điều trị glôcôm), và VMT được giải quyết sau 8 tuần ngừng thuốc trong khi vẫn duy trì VMA (2023) 1). Với sự phổ biến của các chế phẩm pilocarpine mới (1,25% v.v.) để điều trị lão thị, có lo ngại về nguy cơ gây ra hoặc làm nặng thêm VMT, và đề xuất kiểm tra đoạn sau và OCT trước khi bắt đầu ở những trường hợp chưa hoàn thành PVD1).
Thực trạng và Thách thức của Kết quả Báo cáo từ Bệnh nhân (Đánh giá Chất lượng Cuộc sống)
Trong một tổng quan hệ thống về các kết quả báo cáo từ bệnh nhân (PROMs) trong các bệnh lý giao diện dịch kính-võng mạc (VMID), đã xác định được 17 PROMs đặc hiệu cho VMID từ 86 nghiên cứu, nhưng các PROMs hiện tại có những thách thức sau 6):
Phạm vi nội dung hạn chế và chất lượng đo lường tâm lý chưa đầy đủ hoặc chưa được kiểm chứng
NEI VFQ-25 được sử dụng nhiều nhất, nhưng giá trị đồng thời của nó trong VMID cho kết quả hỗn hợp, kích thước hiệu ứng của thang màu sắc nhỏ, và độ nhạy của thang công việc gần tương đối tốt 6)
Không có PROMs nào được kiểm chứng bằng phân tích Rasch, do đó không đảm bảo thang đo khoảng cách 6)
Không có sự tham vấn bệnh nhân trong quá trình phát triển PROMs đặc hiệu cho VMID (không đáp ứng yêu cầu của FDA và EMA)
Không có PROMs đặc hiệu cho VMT, và được đánh giá bằng các công cụ chung với màng trên võng mạc và lỗ hoàng điểm
Sự trùng lặp giữa PROMs và các vấn đề chất lượng cuộc sống được xác định trong nghiên cứu định tính chỉ có 9 mục (đọc sách, lái xe, lái xe ban đêm, sợ phẫu thuật, nhìn méo mó, nhìn đôi, lo lắng về giao tiếp với nhân viên y tế, khó chịu do tư thế đầu, rối loạn giấc ngủ do tư thế đầu) 6). Các vấn đề chất lượng cuộc sống của VMID do bệnh nhân báo cáo bao gồm các vấn đề thị giác như dị hình, rối loạn thị lực trung tâm, khó đọc, cùng với sức khỏe cảm xúc (lạc quan, thất vọng, lo âu, căng thẳng, hy vọng), sức khỏe xã hội (nhận được hỗ trợ xã hội, duy trì tương tác với bạn bè và gia đình), và các chiến lược đối phó (phớt lờ, đánh lạc hướng, tin tưởng bác sĩ, cầu nguyện/thiền định, chấp nhận, công cụ thực tế, hỗ trợ xã hội, theo dõi triệu chứng), và các PROMs hiện tại không bao phủ đầy đủ các khía cạnh này 6). Trong tương lai, cần phát triển các PROMs đặc hiệu cho VMID thông qua phát triển nội dung có sự tham gia của bệnh nhân và kiểm chứng đo lường tâm lý chặt chẽ bằng phân tích Rasch.
QLiệu có triển vọng phát triển các phương pháp điều trị ít xâm lấn hơn trong tương lai không?
A
Phương pháp tiêu dịch kính bằng thuốc (ocriplasmin) và tiêm khí (tiêu dịch kính bằng khí nén) tiếp tục được nghiên cứu như các phương pháp điều trị xâm lấn tối thiểu với gánh nặng chăm sóc sau phẫu thuật thấp. Tuy nhiên, hiện tại, tỷ lệ giải phóng VMT và đóng lỗ hoàng điểm thấp hơn so với phẫu thuật dịch kính, và hiệu quả bị hạn chế đặc biệt ở các trường hợp VMT lan rộng hoặc có màng trước võng mạc. Việc lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu dựa trên đặc điểm bệnh lý cá nhân của bệnh nhân (chiều rộng bám dính, sự hiện diện của màng trước võng mạc, mức độ triệu chứng, đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân) được kỳ vọng sẽ được cải thiện hơn nữa trong tương lai. Việc tiêu chuẩn hóa các kết quả do bệnh nhân báo cáo (PRO) cũng là một chủ đề nghiên cứu quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị một cách thích hợp.
Rios Gonzalez R, Villegas VM, Blasini M. Bilateral vitreomacular traction syndrome associated with topical pilocarpine 1% ophthalmic solution. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;30:101834.
QuirozReyes MA, QuirozGonzalez EA, QuirozGonzalez MA, LimaGomez V. Pneumatic vitreolysis versus vitrectomy for the treatment of vitreomacular traction syndrome and macular holes: complication analysis and systematic review with meta-analysis of functional outcomes. Int J Retina Vitreous. 2023;9:33.
Chen X, Li M, You R, Wang W, Wang Y. Efficacy and Safety of Ocriplasmin Use for Vitreomacular Adhesion and Its Predictive Factors: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Med. 2022;8:759311.
Tayyab M, Iqbal K, Abid MA, Rahman FU, Tayyab HA. Surgical Outcome of Vitreomacular Traction Associated With Macular Hole. Cureus. 2022;14(12):e32620.
Ashby N, Kaftan T, Ohlhausen M, Kim S, McGill E, Yeh S. Resolution of Vitreomacular Traction Following a Commercial Flight Simulator Experience. J VitreoRetinal Dis. 2025.
Woudstra-de Jong JE, Busschbach JJ, Manning-Charalampidou SS, Vingerling JR, Pesudovs K. Assessment of patient-reported outcomes in vitreomacular interface disorders: A systematic literature review. Surv Ophthalmol. 2024. doi:10.1016/j.survophthal.2024.08.004.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183.
Bailey ST, Vemulakonda GA, Kim SJ, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
