Lỗ hoàng điểm được phân loại theo nguyên nhân thành vô căn và thứ phát. Trong số các lỗ thứ phát, lỗ do chấn thương được gọi là lỗ hoàng điểm do chấn thương. Cơ chế là sự nén và giãn đàn hồi của võng mạc ở cực sau khi chấn thương, và lực kéo lên hố trung tâm bởi dịch kính dính, gây ra vết rách ở hố trung tâm.
Lỗ hoàng điểm do chấn thương chiếm khoảng 5-10% tổng số lỗ hoàng điểm. Trong khi lỗ hoàng điểm vô căn thường gặp ở phụ nữ trung niên và cao tuổi, lỗ do chấn thương thường gặp ở nam giới trẻ, đây là đặc điểm dịch tễ học.
Lỗ hoàng điểm vô căn
Độ tuổi thường gặp: Thường gặp ở phụ nữ trung niên và cao tuổi (50-80 tuổi)
Cơ chế: Lực kéo lên bề mặt hố trung tâm do thay đổi liên quan đến tuổi tác ở dịch kính là nguyên nhân chính
Tự đóng: Hiếm gặp, và phẫu thuật là phương pháp điều trị cơ bản
Dấu hiệu kèm theo: Không có thay đổi do chấn thương như chấn động võng mạc hay vỡ hắc mạc
Lỗ hoàng điểm do chấn thương
Độ tuổi thường gặp: Nam giới trẻ (thể thao, bạo lực, tai nạn)
Cơ chế: Kéo giãn võng mạc và kéo dịch kính do biến dạng nhãn cầu, hoặc phá hủy mô bằng laser
Tự đóng: Một số trường hợp được báo cáo tự đóng trong vòng vài tháng
Dấu hiệu kết hợp: Thường kèm theo xuất huyết xung quanh, hoại tử võng mạc do dập, vỡ hắc mạc, và xuất huyết dịch kính
Lỗ hoàng điểm do chấn thương được phân loại bằng OCT thành lỗ toàn bộ chiều dày và lỗ một phần (lỗ dạng phiến). Lỗ toàn bộ chiều dày là khuyết toàn bộ các lớp từ màng giới hạn trong đến biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), trong khi lỗ một phần là khuyết chỉ một phần các lớp võng mạc. Xét nghiệm OCT rất cần thiết để phân biệt hai loại.
Lỗ do chấn thương thường gặp ở nam giới trẻ và thường kèm theo các thay đổi do chấn thương xung quanh như dập võng mạc, xuất huyết, và vỡ hắc mạc. Ngoài ra, khả năng tự đóng cũng khác biệt đáng kể so với lỗ vô căn. Ngoài tiền sử chấn thương, các dấu hiệu chấn thương đoạn trước như lõm góc giúp chẩn đoán phân biệt.
Trong trường hợp chỉ có lỗ hoàng điểm, các triệu chứng chính là giảm thị lực và méo hình (loạn thị). Nếu có tổn thương kết hợp, triệu chứng đa dạng.
Trong lỗ hoàng điểm do chấn thương, khác với lỗ hoàng điểm tự phát, thường kèm theo tổn thương rộng võng mạc và hắc mạc xung quanh.
Vỡ hắc mạc, xuất huyết dịch kính và xuất huyết dưới võng mạc là những yếu tố ngăn cản cải thiện thị lực ngay cả sau khi đóng lỗ. Sự hiện diện và mức độ của các biến chứng này ảnh hưởng lớn đến tiên lượng chức năng thị giác cuối cùng.
Nguyên nhân của lỗ hoàng điểm do chấn thương được chia thành chấn thương đụng dập và chấn thương laser.
Chấn thương đụng dập mắt (nguyên nhân phổ biến nhất):
Chấn thương laser:
Là nam giới trẻ (tỷ lệ chấn thương thể thao và chấn thương cao) là yếu tố nguy cơ lớn nhất. Tham gia thể thao mà không đeo kính bảo vệ, xử lý không đúng cách các thiết bị laser công suất cao, v.v. là những yếu tố kích hoạt.
Khi nhìn trực tiếp vào laser năng lượng cao như laser YAG xung, mô hoàng điểm có thể bị phá hủy do nhiệt và quang hóa, dẫn đến lỗ hoàng điểm. Tổn thương do con trỏ laser cũng đã được báo cáo, đặc biệt là loại công suất cao (tương đương lớp 3B và lớp 4) rất nguy hiểm. Lỗ hoàng điểm do laser gây ra khác với lỗ hoàng điểm do chấn thương cùn ở chỗ chủ yếu liên quan đến tổn thương trực tiếp các tế bào cảm thụ ánh sáng.
Khi có tiền sử chấn thương rõ ràng, việc phân biệt lỗ hoàng điểm do chấn thương với lỗ hoàng điểm tự phát hoặc lỗ giả là dễ dàng. Nếu tiền sử chấn thương không rõ ràng hoặc không xác định được thời điểm chấn thương, các dấu hiệu sau đây giúp ích cho chẩn đoán phân biệt.
Chụp OCT là cần thiết để phân biệt giữa lỗ hoàng điểm giả (lỗ dạng phiến/bong lớp fovea) và lỗ hoàng điểm thực sự.
| Xét nghiệm | Mục đích |
|---|---|
| OCT (Chụp cắt lớp quang học) | Xác định có/không có lỗ, phân biệt lỗ toàn bộ/lớp, theo dõi sau phẫu thuật |
| Chụp mạch huỳnh quang | Phát hiện tổn thương RPE, vỡ hắc mạc, tân mạch hắc mạc (CNV) |
| Đo thị trường | Xác nhận khiếm khuyết thị trường do chấn thương ngoài lỗ hoàng điểm |
| Soi góc tiền phòng với ấn | Xác nhận thay đổi do chấn thương như lõm góc |
OCT là xét nghiệm cốt lõi để chẩn đoán và theo dõi lỗ hoàng điểm do chấn thương. OCT có thể phân biệt lỗ toàn bộ và lỗ lớp, đo đường kính lỗ, đánh giá cấu trúc các lớp võng mạc xung quanh, và mối quan hệ giữa dịch kính và võng mạc (có/không có bong dịch kính sau). OCT cũng không thể thiếu để xác định đóng lỗ sau phẫu thuật.
Chụp mạch huỳnh quang được thực hiện để đánh giá mức độ vỡ hắc mạc và tổn thương biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), đồng thời xác định sự hiện diện và vị trí của tân mạch hắc mạc (CNV). Cần lưu ý rằng lỗ hoàng điểm do chấn thương thường đi kèm tổn thương RPE và hắc mạc, khác với lỗ hoàng điểm tự phát.
Khám thị trường được thực hiện để đánh giá ám điểm trung tâm do lỗ hoàng điểm, cũng như các khiếm khuyết thị trường do chấn động võng mạc hoặc vỡ hắc mạc kèm theo.
Khám góc tiền phòng bằng cách ấn được thực hiện để xác nhận các thay đổi góc do chấn thương bao gồm lõm góc, và thu được bằng chứng khách quan hỗ trợ tính chất chấn thương.
Trong lỗ hoàng điểm do chấn thương, có một số báo cáo về trường hợp lỗ tự đóng, vì vậy nếu không có biến chứng, trước tiên tiến hành theo dõi. Theo dõi bằng OCT trong vài tháng, nếu không thấy xu hướng đóng thì tiến hành phẫu thuật dịch kính.
| Tình trạng | Xử trí được khuyến nghị |
|---|---|
| Kèm xuất huyết dưới hoàng điểm | Phẫu thuật dịch kính khẩn cấp |
| Có xu hướng đóng (xác nhận bằng OCT) | Tiếp tục theo dõi |
| Không có xu hướng đóng (sau vài tháng) | Cân nhắc phẫu thuật dịch kính |
| Kèm tân mạch hắc mạc (CNV) | Cân nhắc điều trị kháng VEGF |
Nếu có xuất huyết dưới hoàng điểm kèm theo, cần phẫu thuật khẩn cấp. Vì thời gian càng kéo dài, xuất huyết dưới võng mạc càng gây độc cho tế bào cảm thụ ánh sáng, làm xấu tiên lượng thị lực1).
Tương tự như lỗ hoàng điểm vô căn, phẫu thuật được thực hiện theo các bước sau2):
Sau phẫu thuật, duy trì tư thế nằm sấp (úp mặt) để khí nén và hỗ trợ vùng hoàng điểm, thúc đẩy đóng lỗ. Trong thời gian khí còn tồn tại, các hoạt động bị hạn chế và không được đi máy bay.
Đã có báo cáo về các trường hợp tự đóng trong vòng vài tháng. Do đó, nếu không có xuất huyết dưới hoàng điểm, trước tiên có thể theo dõi bằng OCT, và nếu không có xu hướng đóng, sẽ xem xét phẫu thuật dịch kính. Tỷ lệ tự đóng khác nhau giữa các báo cáo, và lỗ có đường kính nhỏ dễ tự đóng hơn1).
Tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm qua phẫu thuật cắt dịch kính được báo cáo là trên 90%. Tuy nhiên, cải thiện thị lực không chỉ phụ thuộc vào việc đóng lỗ mà còn phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của vỡ hắc mạc, xuất huyết và tổn thương tế bào cảm thụ ánh sáng. Trong trường hợp tổn thương phối hợp nặng, việc cải thiện có thể khó khăn. Giải thích trước phẫu thuật đầy đủ và chia sẻ kỳ vọng thực tế là rất quan trọng 3).
Khi một lực đụng dập bên ngoài tác động lên mắt, mắt bị biến dạng nhanh chóng tạm thời (ngắn lại đường kính trước-sau và giãn rộng đường kính xích đạo). Sự biến dạng đột ngột này gây ra tải trọng cơ học phức tạp lên võng mạc cực sau.
Các cơ chế này phối hợp với nhau, và khi vượt quá sức chịu đựng của mô, một vết nứt (lỗ hoàng điểm) hình thành tại điểm vàng. Một lý do khiến lỗ hoàng điểm do chấn thương phổ biến hơn ở người trẻ là họ chưa có bong dịch kính sau, do đó lực kéo dịch kính dễ tác động hơn.
Khi ánh sáng laser năng lượng cao chiếu vào hoàng điểm, xảy ra phá hủy mô do nhiệt và quang hóa do sự hấp thụ năng lượng ánh sáng bởi biểu mô sắc tố võng mạc (RPE), tế bào cảm thụ ánh sáng và sắc tố võng mạc. Ở laser YAG xung, năng lượng mật độ cao tập trung trong thời gian ngắn, gây phá hủy bùng nổ mô võng mạc tại vị trí chiếu xạ và dẫn đến thủng. Trong lỗ do laser, bản thân các tế bào cảm thụ ánh sáng bị tổn thương, do đó tiên lượng thị lực có xu hướng xấu hơn so với lỗ do chấn thương đụng dập.
Vỡ hắc mạc xảy ra do đứt màng Bruch, gây xuất huyết từ mao mạch hắc mạc (xuất huyết dưới võng mạc và dưới hắc mạc) và rối loạn lưu lượng máu đến tế bào cảm thụ ánh sáng. Tại vị trí vỡ hắc mạc, sau đó có thể phát triển tân mạch hắc mạc (CNV). CNV là một biến chứng muộn quan trọng gây giảm thị lực đáng kể khi xảy ra ở hoàng điểm.
Chấn động võng mạc (commotio retinae) là tình trạng đục và thoái hóa các đoạn ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng xảy ra sớm sau chấn thương, phản ánh phản ứng cấp tính của tổn thương tế bào cảm thụ ánh sáng. Trong trường hợp nặng, các tế bào cảm thụ ánh sáng có thể thoái hóa không hồi phục, để lại rối loạn chức năng thị giác vĩnh viễn.
Nghiên cứu về tỷ lệ đóng tự nhiên của lỗ hoàng điểm do chấn thương và các yếu tố dự đoán đang tiến triển. Miller và cộng sự (2015) báo cáo tỷ lệ đóng tự nhiên đạt khoảng 30%, và các lỗ nhỏ sớm sau chấn thương, sự hiện diện của bong dịch kính sau, và các đặc điểm hình thái trên OCT đang được nghiên cứu như các yếu tố dự đoán đóng tự nhiên1).
Yamashita và cộng sự (2002) đã nghiên cứu thời điểm tối ưu cho phẫu thuật cắt dịch kính đối với lỗ hoàng điểm do chấn thương và chỉ ra rằng can thiệp sớm tương đối có thể tốt hơn về tỷ lệ đóng và tiên lượng thị lực2). Mặt khác, chính sách của từng cơ sở khác nhau về thời gian chờ đợi có xem xét khả năng đóng tự nhiên, và chưa có quy trình thống nhất nào được thiết lập.
Bóc màng giới hạn trong (ILM) được sử dụng tiêu chuẩn trong lỗ hoàng điểm nguyên phát, nhưng trong lỗ hoàng điểm do chấn thương, có khả năng đóng tự nhiên. Điều quan trọng là phải theo dõi dựa trên các phát hiện OCT và quyết định thời điểm phẫu thuật, và chỉ định bóc màng được xem xét theo từng trường hợp4).
Hiệu quả của liệu pháp thuốc kháng yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (kháng VEGF) đối với tân mạch hắc mạc (CNV) xảy ra tại vị trí vỡ hắc mạc đã được báo cáo. Tiêm nội nhãn ranibizumab, aflibercept và bevacizumab được kỳ vọng cải thiện thị lực và ức chế xuất tiết, nhưng hiện tại chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng quy mô lớn dành riêng cho CNV do chấn thương5).
Tiêu dịch kính bằng dược chất (pharmacologic vitreolysis) với ocriplasmin (microplasmin tái tổ hợp) được phát triển nhằm giải phóng lực kéo dịch kính-võng mạc một cách không xâm lấn. Đã cho thấy hiệu quả nhất định đối với lỗ hoàng điểm nguyên phát đường kính nhỏ, nhưng ứng dụng của nó cho lỗ hoàng điểm do chấn thương vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu6).
