รอยรั่วจุดรับภาพแบ่งตามสาเหตุเป็นชนิดไม่ทราบสาเหตุและชนิดทุติยภูมิ ในชนิดทุติยภูมิ สาเหตุจากอุบัติเหตุเรียกว่ารอยรั่วจุดรับภาพจากอุบัติเหตุ กลไกคือการกดทับและการยืดตัวแบบยืดหยุ่นของจอประสาทตาที่ขั้วหลังระหว่างเกิดอุบัติเหตุ และการดึงรั้งที่รอยบุ๋มจอประสาทตาโดยวุ้นตาที่ยึดติด ทำให้เกิดรอยฉีกที่รอยบุ๋มจอประสาทตา
รอยรั่วจุดรับภาพจากอุบัติเหตุคิดเป็นประมาณ 5-10% ของรอยรั่วจุดรับภาพทั้งหมด ในขณะที่รอยรั่วจุดรับภาพชนิดไม่ทราบสาเหตุพบมากในหญิงวัยกลางคนและสูงอายุ รอยรั่วจากอุบัติเหตุพบมากในชายหนุ่ม ซึ่งเป็นลักษณะทางระบาดวิทยา
รอยรั่วจุดรับภาพชนิดไม่ทราบสาเหตุ
อายุที่พบบ่อย: พบมากในหญิงวัยกลางคนและสูงอายุ (50-80 ปี)
กลไก: การดึงรั้งที่ผิวของรอยบุ๋มจอประสาทตาจากการเปลี่ยนแปลงของวุ้นตาตามอายุเป็นสาเหตุหลัก
การปิดเอง: พบได้น้อย และการผ่าตัดเป็นแผนการรักษาหลัก
อาการร่วม: ไม่มีการเปลี่ยนแปลงจากอุบัติเหตุ เช่น จอประสาทตากระเพื่อมหรือคอรอยด์ฉีกขาด
รอยรั่วที่จอประสาทตาจากการบาดเจ็บ
กลุ่มอายุที่พบบ่อย: ชายหนุ่ม (กีฬา, การทำร้ายร่างกาย, อุบัติเหตุ)
กลไก: การยืดของจอประสาทตาและการดึงของวุ้นตาเนื่องจากการเปลี่ยนรูปร่างของลูกตา หรือการทำลายเนื้อเยื่อด้วยเลเซอร์
การปิดเอง: มีรายงานกรณีที่ปิดเองภายในไม่กี่เดือน
ลักษณะร่วม: มักมีเลือดออกโดยรอบ, จอประสาทตาตายจากการฟกช้ำ, การฉีกขาดของคอรอยด์, และเลือดออกในวุ้นตา
รอยรั่วที่จอประสาทตาจากการบาดเจ็บจำแนกโดย OCT เป็นรอยรั่วตลอดความหนาและรอยรั่วบางส่วน (รอยรั่วแบบแผ่น) รอยรั่วตลอดความหนาคือการขาดหายของทุกชั้นจากเยื่อจำกัดชั้นในถึงเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา (RPE) ในขณะที่รอยรั่วบางส่วนคือการขาดหายเพียงบางชั้นของจอประสาทตา การตรวจ OCT มีความจำเป็นในการแยกความแตกต่าง
รอยรั่วจากการบาดเจ็บพบบ่อยในชายหนุ่มและมักมีการเปลี่ยนแปลงจากการบาดเจ็บโดยรอบ เช่น จอประสาทตาช้ำ, เลือดออก, และการฉีกขาดของคอรอยด์ นอกจากนี้ โอกาสในการปิดเองก็แตกต่างอย่างมากจากรอยรั่วที่ไม่ทราบสาเหตุ นอกเหนือจากประวัติการบาดเจ็บแล้ว การตรวจพบการบาดเจ็บของส่วนหน้าของตา เช่น การถอยของมุมตา ช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค
ในกรณีที่มีเพียงรอยรั่วที่จอประสาทตา อาการหลักคือการมองเห็นลดลงและการมองเห็นบิดเบี้ยว (ภาพบิด) หากมีการบาดเจ็บร่วมด้วย อาการจะหลากหลาย
ในรูรั่วที่จอประสาทตาส่วนกลางจากอุบัติเหตุ แตกต่างจากชนิดไม่ทราบสาเหตุ มักมีรอยโรคกว้างขวางในจอตาและคอรอยด์โดยรอบร่วมด้วย
คอรอยด์ฉีกขาด เลือดออกในวุ้นตา และเลือดออกใต้จอตา เป็นปัจจัยที่ทำให้การมองเห็นไม่ดีขึ้นแม้ปิดรูรั่วแล้ว การมีและระดับของภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้มีผลอย่างมากต่อพยากรณ์โรคการทำงานของการมองเห็นขั้นสุดท้าย
สาเหตุของรูรั่วที่จอประสาทตาส่วนกลางจากอุบัติเหตุแบ่งคร่าวๆ เป็นอุบัติเหตุทื่อและอุบัติเหตุจากเลเซอร์
อุบัติเหตุทื่อต่อลูกตา (สาเหตุที่พบบ่อยที่สุด):
การบาดเจ็บจากเลเซอร์:
การเป็นชายหนุ่ม (อัตราการเกิดการบาดเจ็บจากการเล่นกีฬาและการบาดเจ็บสูง) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ใหญ่ที่สุด การเล่นกีฬาโดยไม่ใช้แว่นตาป้องกัน การจัดการอุปกรณ์เลเซอร์กำลังสูงอย่างไม่เหมาะสม เป็นต้น เป็นปัจจัยกระตุ้น
เมื่อมองตรงไปที่เลเซอร์พลังงานสูง เช่น เลเซอร์ YAG แบบพัลส์ เนื้อเยื่อจอประสาทตาส่วนกลางอาจถูกทำลายจากความร้อนและปฏิกิริยาเคมีแสง ทำให้เกิดรูที่จอประสาทตาส่วนกลาง มีรายงานความเสียหายจากพอยน์เตอร์เลเซอร์ โดยเฉพาะชนิดกำลังสูง (เทียบเท่าคลาส 3B และคลาส 4) ที่เป็นอันตราย รูที่จอประสาทตาส่วนกลางที่เกิดจากเลเซอร์แตกต่างจากรูที่เกิดจากการบาดเจ็บแบบทื่อตรงที่เกี่ยวข้องกับความเสียหายโดยตรงต่อเซลล์รับแสงเป็นหลัก
เมื่อมีประวัติการบาดเจ็บที่ชัดเจน การแยกรูที่จอประสาทตาส่วนกลางจากการบาดเจ็บกับรูที่เกิดเองหรือรูปลอมทำได้ง่าย หากประวัติการบาดเจ็บไม่ชัดเจนหรือไม่สามารถระบุเวลาที่เกิดการบาดเจ็บได้ ผลการตรวจต่อไปนี้จะเป็นประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรค
การตรวจ OCT เป็นสิ่งจำเป็นในการแยกความแตกต่างระหว่างรอยหลุมจอตาเทียม (รอยหลุมชั้นบาง/การแยกชั้นของรอยบุ๋มจอตา) กับรอยหลุมจอตาแท้จริง
| การตรวจ | วัตถุประสงค์ |
|---|---|
| OCT (เครื่องตรวจชั้นจอตาด้วยแสง) | ระบุว่ามี/ไม่มีรอยหลุม แยกรอยหลุมทะลุทุกชั้น/ชั้นบาง ติดตามผลหลังผ่าตัด |
| การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน | ตรวจหาความผิดปกติของ RPE การฉีกขาดของคอรอยด์ และเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV) |
| การตรวจลานสายตา | ยืนยันความบกพร่องของลานสายตาจากการบาดเจ็บอื่นนอกเหนือจากรอยหลุมจอตา |
| การตรวจมุมลูกตาด้วยการกด | ยืนยันการเปลี่ยนแปลงจากการบาดเจ็บ เช่น มุมลูกตาถอยร่น |
OCT เป็นการตรวจหลักในการวินิจฉัยและติดตามรอยหลุมจอตาจากการบาดเจ็บ สามารถแยกรอยหลุมทะลุทุกชั้นกับรอยหลุมชั้นบาง วัดขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางของรอยหลุม ประเมินโครงสร้างชั้นจอตาที่อยู่รอบข้าง และความสัมพันธ์ระหว่างวุ้นตาและจอตา (ว่ามีวุ้นตาหลุดออกจากจอตาหรือไม่) นอกจากนี้ยังจำเป็นในการยืนยันการปิดของรอยหลุมหลังผ่าตัด
การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน ทำเพื่อประเมินขอบเขตการฉีกขาดของคอรอยด์และความผิดปกติของเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา (RPE) และยืนยันว่ามีเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV) หรือไม่และอยู่ตำแหน่งใด ควรสังเกตว่ารอยหลุมจอตาจากการบาดเจ็บมักมีความผิดปกติของ RPE และคอรอยด์ร่วมด้วย ซึ่งแตกต่างจากรอยหลุมจอตาที่ไม่ทราบสาเหตุ
การตรวจลานสายตา ทำเพื่อประเมินจุดบอดกลางที่เกิดจากรูจอตาในจุดรับภาพ รวมถึงความบกพร่องของลานสายตาจากการกระทบกระเทือนของจอตาหรือการฉีกขาดของคอรอยด์ที่เกิดร่วมด้วย
การตรวจมุมตาโดยการกด ทำเพื่อยืนยันการเปลี่ยนแปลงของมุมตาจากการบาดเจ็บ รวมถึงการถอยร่นของมุมตา และเพื่อหาหลักฐานเชิงวัตถุที่สนับสนุนว่ามาจากการบาดเจ็บ
ในรูจอตาในจุดรับภาพจากอุบัติเหตุ มีรายงานการปิดเองของรูได้เป็นครั้งคราว ดังนั้นหากไม่มีภาวะแทรกซ้อน ให้สังเกตอาการก่อน ติดตามด้วย OCT เป็นเวลาหลายเดือน หากไม่มีแนวโน้มปิด ให้ทำการผ่าตัดน้ำวุ้นตา
| สถานการณ์ | การจัดการที่แนะนำ |
|---|---|
| มีเลือดออกใต้จุดรับภาพร่วมด้วย | ผ่าตัดน้ำวุ้นตาอย่างเร่งด่วน |
| มีแนวโน้มปิด (ยืนยันด้วย OCT) | สังเกตอาการต่อเนื่อง |
| ไม่มีแนวโน้มปิด (ผ่านไปหลายเดือน) | พิจารณาผ่าตัดน้ำวุ้นตา |
| มีเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV) ร่วมด้วย | พิจารณาการรักษาด้วยยาต้าน VEGF |
หากมีเลือดออกใต้จอประสาทตาร่วมด้วย จำเป็นต้องผ่าตัดโดยด่วน เนื่องจากยิ่งเวลาผ่านไป เลือดใต้จอประสาทตาจะยิ่งเป็นพิษต่อเซลล์รับแสง ทำให้พยากรณ์โรคทางสายตาแย่ลง1)
เช่นเดียวกับรอยรั่วที่จอประสาทตาชนิดไม่ทราบสาเหตุ การผ่าตัดจะดำเนินการตามขั้นตอนต่อไปนี้2):
หลังผ่าตัด ให้รักษาท่าคว่ำหน้า (face-down) เพื่อให้แก๊สกดและรองรับบริเวณจอประสาทตา ช่วยให้รอยรั่วปิด ในช่วงที่แก๊สยังคงอยู่ กิจกรรมจะถูกจำกัดและห้ามขึ้นเครื่องบิน
มีรายงานกรณีที่รอยรั่วปิดเองภายในไม่กี่เดือน ดังนั้นหากไม่มีเลือดออกใต้จอประสาทตาร่วม อาจสังเกตอาการด้วย OCT ก่อน และหากไม่มีแนวโน้มปิด จึงพิจารณาผ่าตัดวุ้นตา อัตราการปิดเองแตกต่างกันไปตามรายงาน และรอยรั่วที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางเล็กมีแนวโน้มที่จะปิดเองได้มากกว่า1)
อัตราการปิดรูจอประสาทตาด้วยการผ่าตัดวุ้นตา (vitrectomy) รายงานว่าสูงกว่า 90% อย่างไรก็ตาม การมองเห็นที่ดีขึ้นไม่ได้ขึ้นอยู่กับการปิดรูเพียงอย่างเดียว แต่ยังขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการฉีกขาดของคอรอยด์ เลือดออก และความเสียหายของเซลล์รับแสงด้วย ในกรณีที่มีการบาดเจ็บร่วมรุนแรง การฟื้นตัวอาจทำได้ยาก การอธิบายก่อนผ่าตัดอย่างเพียงพอและการตั้งความคาดหวังที่สมจริงเป็นสิ่งสำคัญ 3)
เมื่อมีแรงภายนอกแบบทื่อมากระทำต่อลูกตา จะเกิดการเปลี่ยนรูปร่างอย่างรวดเร็วชั่วคราว (การสั้นลงของเส้นผ่านศูนย์กลางด้านหน้า-ด้านหลัง และการขยายของเส้นผ่านศูนย์กลางเส้นศูนย์สูตร) การเปลี่ยนรูปร่างอย่างฉับพลันนี้ทำให้เกิดภาระทางกลที่ซับซ้อนต่อจอประสาทตาบริเวณขั้วหลัง
กลไกเหล่านี้ทำงานร่วมกัน และเมื่อเกินความทนทานของเนื้อเยื่อ จะเกิดรอยแตก (รูจอประสาทตา) ที่รอยบุ๋มจอตา สาเหตุหนึ่งที่รูจอประสาทตาจากการบาดเจ็บพบได้บ่อยในคนหนุ่มสาวคือ พวกเขายังไม่มีภาวะวุ้นตาหลุดจากจอประสาทตาส่วนหลัง ดังนั้นแรงดึงของวุ้นตาจึงเกิดขึ้นได้ง่าย
เมื่อแสงเลเซอร์พลังงานสูงตกกระทบบริเวณจุดรับภาพ (macula) จะเกิดการทำลายเนื้อเยื่อจากความร้อนและปฏิกิริยาเคมีแสงเนื่องจากการดูดซับพลังงานแสงโดยเยื่อบุผิวรับสีของจอประสาทตา (RPE) เซลล์รับแสง และเม็ดสีจอประสาทตา ในเลเซอร์ YAG แบบพัลส์ พลังงานความหนาแน่นสูงจะรวมตัวในเวลาสั้น ทำให้เกิดการทำลายเนื้อเยื่อจอประสาทตาอย่างรุนแรงบริเวณที่ฉายแสงและนำไปสู่การทะลุ ในรูที่เกิดจากเลเซอร์ เซลล์รับแสงเองได้รับความเสียหาย ดังนั้นการพยากรณ์โรคทางสายตามักจะแย่กว่าเมื่อเทียบกับรูจากการบาดเจ็บแบบทื่อ
การฉีกขาดของคอรอยด์ เกิดจากการฉีกขาดของเยื่อบรูค (Bruch’s membrane) ทำให้มีเลือดออกจากเส้นเลือดฝอยคอรอยด์ (เลือดออกใต้จอประสาทตาและใต้คอรอยด์) และการไหลเวียนเลือดไปยังเซลล์รับแสงผิดปกติ บริเวณที่ฉีกขาดของคอรอยด์อาจเกิดเส้นเลือดใหม่คอรอยด์ (CNV) ขึ้นในภายหลัง CNV เป็นภาวะแทรกซ้อนระยะปลายที่สำคัญซึ่งทำให้การมองเห็นลดลงอย่างมากเมื่อเกิดขึ้นที่จุดรับภาพ
จอประสาทตาช้ำ (commotio retinae) คือความขุ่นและเสื่อมของส่วนนอกของเซลล์รับแสงที่เกิดขึ้นเร็วหลังการบาดเจ็บ สะท้อนถึงปฏิกิริยาเฉียบพลันของความเสียหายของเซลล์รับแสง ในกรณีรุนแรง เซลล์รับแสงอาจเสื่อมสภาพแบบไม่สามารถฟื้นคืนได้ ทำให้เกิดความผิดปกติทางการมองเห็นถาวร
การวิจัยเกี่ยวกับอัตราการปิดเองของรอยรั่วที่จอประสาทตาจากการบาดเจ็บและปัจจัยทำนายกำลังก้าวหน้า Miller และคณะ (2015) รายงานว่าอัตราการปิดเองสูงถึงประมาณ 30% และรอยรั่วขนาดเล็กในระยะแรกหลังการบาดเจ็บ การมีอยู่ของภาวะวุ้นตาหลุดจากจอประสาทตาส่วนหลัง และลักษณะทางสัณฐานวิทยาจาก OCT กำลังถูกศึกษาว่าเป็นปัจจัยทำนายการปิดเอง1)
Yamashita และคณะ (2002) ศึกษาช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการผ่าตัดวุ้นตาในรอยรั่วที่จอประสาทตาจากการบาดเจ็บ และแสดงให้เห็นว่าการแทรกแซงในระยะแรกค่อนข้างอาจดีกว่าในแง่ของอัตราการปิดและการพยากรณ์ทางการมองเห็น2) ในทางกลับกัน นโยบายของแต่ละสถานพยาบาลแตกต่างกันเกี่ยวกับระยะเวลารอคอยโดยพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของการปิดเอง และยังไม่มีแนวทางปฏิบัติที่เป็นมาตรฐาน
การลอกเยื่อหุ้มชั้นใน (ILM) ใช้เป็นมาตรฐานในรอยรั่วที่จอประสาทตาชนิดไม่ทราบสาเหตุ แต่ในรอยรั่วที่จอประสาทตาจากการบาดเจ็บ มีความเป็นไปได้ที่จะปิดเอง สิ่งสำคัญคือต้องติดตามผลโดยอาศัยผล OCT และตัดสินใจเวลาผ่าตัด และข้อบ่งชี้ในการลอกจะพิจารณาเป็นรายกรณี4)
มีรายงานประสิทธิผลของการรักษาด้วยยาต้านปัจจัยการเจริญเติบโตของเยื่อบุผนังหลอดเลือด (anti-VEGF) สำหรับเส้นเลือดใหม่ในคอรอยด์ (CNV) ที่เกิดขึ้นบริเวณรอยฉีกขาดของคอรอยด์ การฉีดยา ranibizumab, aflibercept และ bevacizumab เข้าในวุ้นตาคาดว่าจะช่วยปรับปรุงการมองเห็นและยับยั้งการรั่วซึม แต่ในปัจจุบันยังไม่มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมขนาดใหญ่ที่เจาะจงสำหรับ CNV จากการบาดเจ็บ5)
การย่อยวุ้นตาด้วยยา (pharmacologic vitreolysis) โดยใช้ ocriplasmin (microplasmin recombinant) ได้รับการพัฒนาเพื่อคลายแรงดึงของวุ้นตาจอประสาทตาแบบไม่รุกราน แสดงให้เห็นประสิทธิผลบางอย่างในรอยรั่วที่จอประสาทตาชนิดไม่ทราบสาเหตุขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางเล็ก แต่การประยุกต์ใช้กับรอยรั่วที่จอประสาทตาจากการบาดเจ็บยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัย6)
