มุมป้าน (angle recession) เป็นภาวะที่เกิดการฉีกขาดระหว่างกล้ามเนื้อวงกลมของซิลิอารีบอดี (กล้ามเนื้อ Müller) และกล้ามเนื้อตามยาว (กล้ามเนื้อ Brücke) ทำให้ซิลิอารีบอดีเคลื่อนไปด้านหลังพร้อมกับม่านตา เรียกอีกอย่างว่า angle dissociation
มุมป้านเกิดขึ้นเป็นภาวะแทรกซ้อนของการบาดเจ็บตาทื่อ พบมุมป้านในผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีการบาดเจ็บตาทื่อร่วมกับเลือดออกในช่องหน้าตา และยิ่งการบาดเจ็บรุนแรงมาก อุบัติการณ์ก็ยิ่งสูง มักไม่เป็นปัญหาทันทีหลังการบาดเจ็บ แต่มักถูกตรวจพบครั้งแรกเมื่อเกิดต้อหินในอีกหลายปีต่อมา
มุมป้าน (angle recession)
ตำแหน่งที่ฉีกขาด: ระหว่างกล้ามเนื้อวงกลมของซิลิอารีบอดี (กล้ามเนื้อ Müller) และกล้ามเนื้อตามยาว (กล้ามเนื้อ Brücke)
ลักษณะ: ซิลิอารีบอดีเคลื่อนไปด้านหลัง ทำให้มุมดูกว้างขึ้น
ภาวะแทรกซ้อน: ความดันตาสูงขึ้นแบบช้าๆ เนื่องจากความผิดปกติของ trabecular meshwork (ต้อหินจากมุมป้าน)
ซิลิโอไดอะไลซิส (cyclodialysis)
ตำแหน่งที่ฉีกขาด: ที่จุดยึดของซิลิอารีบอดีกับตาขาว
ลักษณะ: ซิลิอารีบอดีหลุดออกจากตาขาว และมุมเชื่อมต่อกับช่องเหนือคอรอยด์
ภาวะแทรกซ้อน: ความดันลูกตาต่ำอย่างชัดเจน, จอประสาทตาส่วนกลางผิดปกติจากความดันต่ำ ทำให้เกิดความดันต่ำที่รุนแรงกว่าภาวะมุมปิด
ภาวะมุมปิดเองไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาเฉพาะ อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องรักษาภาวะเลือดออกในช่องหน้าลูกตาและความดันต่ำที่เกิดร่วมกัน รวมถึงการติดตามระยะยาวเพื่อเฝ้าระวังการเกิดต้อหินในอนาคต สิ่งสำคัญคือต้องอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงความเป็นไปได้ของความดันลูกตาที่สูงขึ้น และให้แน่ใจว่ามีการมาตรวจตามนัดอย่างสม่ำเสมอ
ภาวะมุมปิดเองไม่ทำให้เกิดอาการที่ผู้ป่วยรู้สึก อาการจะแตกต่างกันไปตามชนิดและความรุนแรงของการบาดเจ็บที่เกิดร่วม
ผลการตรวจ Gonioscopy เป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด
อาการแสดงอื่นๆ:
พักผ่อนและนอนศีรษะสูงเป็นพื้นฐาน เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อการมีเลือดออกซ้ำ ควรหลีกเลี่ยงการตรวจ gonioscopy ในขณะที่มีเลือดออกในช่องหน้า หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่ส่งเสริมการมีเลือดออก เช่น แอสไพริน หากความดันลูกตาสูง ให้ควบคุมด้วยยาหยอดตา
ความดันในช่องหน้าลูกตาที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วจากแรงกระแทกทื่อเป็นสาเหตุของมุมปิด (angle recession) เมื่อแรงกระทำต่อลูกตา ความดันในช่องหน้าจะเพิ่มขึ้นชั่วขณะ ทำให้เกิดการฉีกขาดระหว่างชั้นของกล้ามเนื้อซิลิอารีในบริเวณมุมที่รับแรงกดมากที่สุด
เพื่อการวินิจฉัยที่แน่ชัดของมุมปิด การตรวจ gonioscopy เป็นสิ่งจำเป็น ในการตรวจตาอย่างละเอียดหลังการบาดเจ็บ หากมีเลือดออกในช่องหน้าลูกตา ควรพิจารณาถึงความเป็นไปได้ของมุมปิดที่เกิดร่วมด้วยเสมอ
ลักษณะเด่นคือระยะห่างจากโคนม่านตาถึงสันตาขาวเพิ่มขึ้น และแถบซิลิอารีสีเทากว้าง เพื่อประเมินขอบเขตและระดับของมุมปิดอย่างแม่นยำ การเปรียบเทียบกับตาข้างปกติ (ไม่ได้รับบาดเจ็บ) เป็นสิ่งสำคัญ
ในขณะที่มีเลือดออกในช่องหน้าลูกตา มีความเสี่ยงที่จะมีเลือดออกซ้ำ ดังนั้นควรหลีกเลี่ยงการตรวจ gonioscopy จนกว่าเลือดจะถูกดูดซึม
| การตรวจ | วัตถุประสงค์ | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| Gonioscopy | ประเมินขอบเขตและระดับของมุมปิด (เปรียบเทียบกับตาข้างปกติ) | ห้ามทำขณะมีเลือดออกในช่องหน้าลูกตา |
| กล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ชีวภาพ (UBM) | การประเมินโครงสร้างโดยละเอียดของซิลิอารีบอดีและโคนม่านตา | สามารถทำได้แม้ในขณะที่มีเลือดออกในช่องหน้าม่านตา |
| OCT ส่วนหน้าของตา | การประเมินโครงสร้างมุมของช่องหน้าม่านตาแบบไม่สัมผัส | ง่ายกว่าเมื่อเทียบกับ UBM |
| การวัดความดันลูกตา | การตรวจหาความดันลูกตาสูงเฉียบพลันและต้อหินเรื้อรัง | การวัดเป็นระยะในระยะยาวมีความสำคัญ |
| การตรวจอวัยวะภายในลูกตา | การยืนยันการบาดเจ็บของจอประสาทตาและวุ้นตา | มุมถอยและการบาดเจ็บของจอประสาทตามักเกิดร่วมกัน |
ภาวะมุมป้านเองไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาเฉพาะ การรักษามุ่งไปที่ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดร่วม ได้แก่ เลือดออกในช่องหน้าลูกตา ความดันลูกตาต่ำ และต้อหินจากมุมป้าน
สำหรับความดันลูกตาต่ำ ขั้นแรกให้รักษาด้วยยาแบบประคับประคอง หากยังคงอยู่ให้รักษาด้วยการผ่าตัด
การรักษาด้วยยา (ตัวอย่างใบสั่งยา):
การรวมยาทั้งสองชนิดข้างต้นเป็นพื้นฐานของการรักษา
การรักษาโดยการผ่าตัด (หากความดันลูกตาต่ำยังคงอยู่แม้ใช้ยา):
โรคต้อหินจากมุมเว้าที่เกิดขึ้นหลายปีถึงหลายสิบปีหลังการบาดเจ็บ ให้รักษาตามแนวทางของโรคต้อหินมุมเปิด
| ขั้นตอนการรักษา | ทางเลือก | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| ทางเลือกแรก | ยาหยอดตากลุ่มพรอสตาแกลนดิน (PG) และยาปิดกั้นเบตา | ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำหรือเพิ่มการระบายออก |
| ทางเลือกที่สอง | ยาหยอดตากลุ่มยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส (CAI) และยากลุ่มอัลฟา-2 อะโกนิสต์ | การใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน |
| การรักษาด้วยเลเซอร์ | การทำ Selective Laser Trabeculoplasty (SLT) | ประสิทธิภาพจำกัดเนื่องจากความเสียหายของ trabecular meshwork |
| การผ่าตัดรักษา | การผ่าตัด Trabeculectomy และการผ่าตัดใส่ท่อระบาย | กรณีที่ดื้อต่อการรักษาด้วยยา |
สามารถเกิดขึ้นได้หลายปีถึงหลายสิบปีหลังการบาดเจ็บ ยิ่ง angle recession กว้าง (โดยเฉพาะ ≥180°) ความเสี่ยงยิ่งสูง หลังจากระยะความดันลูกตาต่ำในช่วงแรก ความดันอาจสูงขึ้นในอีกหลายปีต่อมา การติดตามวัดความดันลูกตา ตรวจลานสายตา และตรวจอวัยวะภายในตาเป็นประจำมีความสำคัญต่อการตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ
เมื่อมีแรงทื่อจากภายนอกมากระทบดวงตา ความดันภายในช่องหน้าม่านตาจะเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว แรงดันนี้จะยืดขยายบริเวณลิมบัสของกระจกตา ผลักอารมณ์ขันที่เป็นน้ำไปทางด้านหลังและไปยังมุมของช่องหน้าม่านตา ทำให้ม่านตายืดออก การเปลี่ยนแปลงทางกายภาพต่อเนื่องนี้ทำให้เกิดการบาดเจ็บที่รากม่านตา
กล้ามเนื้อซิลิอารีประกอบด้วยสามชั้น: กล้ามเนื้อวงกลม (กล้ามเนื้อมึลเลอร์), กล้ามเนื้อตามยาว (กล้ามเนื้อบรึคเคอ), และกล้ามเนื้อเรเดียล การเปลี่ยนแปลงความดันอย่างฉับพลันจากแรงทื่อทำให้เกิดการฉีกขาดระหว่างกล้ามเนื้อวงกลมและกล้ามเนื้อตามยาว ซึ่งมีความเปราะบางทางกายวิภาค การฉีกขาดนี้เป็นสาระสำคัญของภาวะมุมปิด recessed
ในขณะที่เกิดการบาดเจ็บ trabecular meshwork ได้รับความเสียหายทางกายภาพ ความเสียหายนี้ทำให้เกิดการกีดขวางการไหลของอารมณ์ขันที่เป็นน้ำ นำไปสู่ความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้น มักไม่แสดงอาการทันทีหลังการบาดเจ็บ แต่จะพัฒนาหลังจากระยะแฝงหลายปีถึงหลายทศวรรษ เมื่อความสามารถในการชดเชยการทำงานของ trabecular meshwork ลดลง
กลไกเฉพาะที่อาจเป็นไปได้รวมถึง:
เมื่อมีภาวะซิลิโอไดอะไลซิส (cyclodialysis) ร่วมด้วย กลไกการเกิดโรคจะแตกต่างกัน เมื่อซิลิอารีบอดี้หลุดออกจากตาขาว มุมของช่องหน้าม่านตาจะเชื่อมต่อกับช่องเหนือคอรอยด์ ทำให้อารมณ์ขันที่เป็นน้ำไหลออกสู่ช่องเหนือคอรอยด์เป็นจำนวนมาก ผลที่ตามมาคือความดันลูกตาต่ำอย่างชัดเจนและจอประสาทตาส่วนรับภาพผิดปกติจากความดันต่ำ หากซิลิโอไดอะไลซิสปิดเองหรือปิดด้วยการรักษา อาจเกิดความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว
ภาวะมุมปิด recessed คือการฉีกขาดระหว่างกล้ามเนื้อวงกลมและกล้ามเนื้อตามยาวของซิลิอารีบอดี้ เกิดเพียงการเปลี่ยนแปลงตำแหน่งสัมพัทธ์ของซิลิอารีบอดี้เท่านั้น ส่วนซิลิโอไดอะไลซิสเป็นภาวะที่ซิลิอารีบอดี้หลุดออกจากตาขาว ทำให้มุมของช่องหน้าม่านตาเชื่อมต่อกับช่องเหนือคอรอยด์ ซิลิโอไดอะไลซิสทำให้ความดันลูกตาต่ำเด่นชัดกว่าและส่งผลต่อการมองเห็นมากกว่า ในกรณีบาดเจ็บรุนแรง อาจเกิดทั้งสองอย่างร่วมกัน
วิธีการประเมินเชิงปริมาณของมุมปิดโดยใช้ OCT ส่วนหน้าและ UBM มีความก้าวหน้า การวิจัยกำลังดำเนินการเพื่อวัดขอบเขตและความลึกของมุมปิดอย่างเป็นกลาง และใช้เป็นปัจจัยทำนายความเสี่ยงของโรคต้อหิน 2)
การศึกษาที่ติดตามอัตราการเกิดโรคต้อหินระยะยาวในกรณีที่มีมุมปิด ≥180° แสดงให้เห็นว่าความเสี่ยงในการเกิดโรคหลังจาก 5-10 ปีหลังการบาดเจ็บสูงกว่าตาปกติอย่างมีนัยสำคัญ ขอบเขตของมุมปิดและระดับความเสียหายของ trabecular meshwork กำลังถูกตรวจสอบว่าเป็นปัจจัยทำนายอิสระสำหรับการเกิดโรคต้อหิน 1)
กำลังศึกษาการประยุกต์ใช้การผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด (MIGS) สำหรับโรคต้อหินจากมุมปิด ในโรคต้อหินจากมุมปิดที่มีความเสียหายของ trabecular meshwork ประสิทธิภาพของ MIGS ที่กำหนดเป้าหมายที่ trabecular meshwork อาจมีจำกัด และกำลังประเมินประสิทธิภาพของแนวทางที่สร้างทางบายพาสไปยังช่องว่างเหนือคอรอยด์หรือใต้เยื่อบุตา
