عقبرفتگی زاویه (Angle recession) وضعیتی است که در آن بین عضله حلقوی مژگانی (عضله مولر) و عضله طولی (عضله بروکه) پارگی ایجاد شده و جسم مژگانی همراه با عنبیه به سمت عقب جابجا میشود. به آن جداشدگی زاویه نیز گفته میشود.
عقبرفتگی زاویه به عنوان عارضه ترومای بلانت چشم رخ میدهد. در بسیاری از بیماران با ترومای بلانت همراه با خونریزی اتاق قدامی، عقبرفتگی زاویه دیده میشود و هرچه شدت آسیب بیشتر باشد، میزان بروز بالاتر است. اغلب بلافاصله پس از آسیب مشکلساز نمیشود، بلکه سالها بعد به عنوان گلوکوم تشخیص داده میشود.
عقبرفتگی زاویه (Angle recession)
محل پارگی: بین عضله حلقوی مژگانی (عضله مولر) و عضله طولی (عضله بروکه)
ویژگی: جسم مژگانی به سمت عقب جابجا شده و زاویه گشاد به نظر میرسد.
عوارض: افزایش دیررس فشار چشم به دلیل اختلال عملکرد شبکه ترابکولار (گلوکوم ناشی از عقبرفتگی زاویه).
سیکلودیالیز (Cyclodialysis)
محل پارگی: محل اتصال جسم مژگانی به صلبیه
ویژگی: جسم مژگانی از صلبیه جدا شده و زاویه با فضای فوقمشیمیهای ارتباط مییابد.
عوارض: افت فشار چشم قابل توجه و ماکولوپاتی ناشی از افت فشار چشم. افت فشار شدیدتر از عقبرفتگی زاویه.
عقبرفتگی زاویه به خودی خود نیاز به درمان خاصی ندارد. با این حال، درمان خونریزی داخل اتاق قدامی و افت فشار چشم همراه، و پیگیری طولانیمدت برای نظارت بر بروز گلوکوم در آینده ضروری است. باید احتمال افزایش فشار چشم را به بیمار توضیح داد و بر ادامه ویزیتهای منظم تأکید کرد.
عقبرفتگی زاویه به خودی خود علامت ذهنی خاصی ندارد. علائم بسته به نوع و شدت آسیب همراه متفاوت است.
یافته گونیوسکوپی مهمترین یافته است.
سایر یافتهها:
استراحت و خوابیدن با سر بالا اصول اساسی هستند. به دلیل خطر خونریزی مجدد، تا زمانی که خونریزی اتاق قدامی وجود دارد از گونیوسکوپی خودداری کنید. همچنین از مصرف داروهایی مانند آسپرین که باعث خونریزی میشوند خودداری کنید. اگر فشار چشم بالا است، با قطره چشم کنترل کنید.
افزایش ناگهانی فشار داخل اتاق قدامی ناشی از نیروی خارجی بلانت علت عقبرفتگی زاویه است. هنگامی که نیروی خارجی به کره چشم وارد میشود، فشار داخل اتاق قدامی به طور لحظهای افزایش مییابد و در ناحیه زاویه که بیشترین تنش را دارد، بین لایههای عضله مژگانی پارگی ایجاد میشود.
برای تشخیص قطعی رکود زاویه، گونیوسکوپی ضروری است. در بررسی دقیق چشمپزشکی پس از تروما، در صورت وجود هیفما، همیشه باید احتمال همراهی رکود زاویه را در نظر داشت.
افزایش فاصله از ریشه عنبیه تا خار صلبیه و نوار پهن خاکستری جسم مژگانی از یافتههای مشخصه هستند. برای ارزیابی دقیق وسعت و شدت رکود زاویه، مقایسه با چشم مقابل (چشم سالم) ضروری است.
تا زمانی که هیفما وجود دارد، به دلیل احتمال خونریزی مجدد، گونیوسکوپی باید تا جذب خون به تعویق بیفتد.
| آزمایش | هدف | توضیحات |
|---|---|---|
| گونیوسکوپی | ارزیابی وسعت و شدت رکود زاویه (مقایسه با چشم مقابل) | در حضور هیفما منع انجام دارد |
| میکروسکوپ اولتراسوند زیستی (UBM) | ارزیابی ساختار دقیق جسم مژگانی و ریشه عنبیه | قابل انجام حتی در حین خونریزی اتاق قدامی |
| OCT بخش قدامی چشم | ارزیابی غیرتماسی ساختار زاویه | سادهتر از UBM |
| اندازهگیری فشار داخل چشم | تشخیص فشار بالای حاد و گلوکوم مزمن | اندازهگیری منظم بلندمدت مهم است |
| معاینه فوندوس | بررسی آسیب شبکیه و زجاجیه | فرورفتگی زاویه و آسیب شبکیه اغلب با هم همراه هستند |
عقبرفتگی زاویه به خودی خود نیاز به درمان خاصی ندارد. هدف درمان، هایفما (خونریزی اتاق قدامی)، افت فشار چشم و گلوکوم عقبرفتگی زاویه همراه است.
برای افت فشار چشم، ابتدا درمان دارویی محافظهکارانه انجام میشود و در صورت تداوم، درمان جراحی انجام میشود.
درمان دارویی (نمونه نسخه) :
استفاده همزمان از دو داروی فوق اساس درمان است.
درمان جراحی (در صورت تداوم فشار پایین چشم با درمان دارویی):
گلوکوم ناشی از عقبرفتگی زاویه که سالها تا دههها پس از آسیب ایجاد میشود، مشابه گلوکوم زاویه باز درمان میشود.
| مرحله درمان | گزینهها | توضیحات |
|---|---|---|
| خط اول | قطرههای چشمی پروستاگلاندین (PG) و مسدودکنندههای بتا | کاهش تولید زلالیه یا افزایش خروج آن |
| خط دوم | قطرههای مهارکننده کربنیک آنهیدراز (CAI) و آگونیستهای آلفا-2 | ترکیب چند دارو |
| درمان لیزری | SLT (ترابکولوپلاستی انتخابی لیزری) | به دلیل آسیب ترابکولار، اثربخشی محدود در نظر گرفته میشود |
| درمان جراحی | ترابکولکتومی و جراحی شنت لولهای | موارد مقاوم به درمان دارویی |
میتواند سالها تا دههها پس از آسیب بروز کند. هرچه وسعت عقبرفتگی زاویه بیشتر باشد (به ویژه بیش از 180 درجه)، خطر بروز بیشتر است. پس از بهبود افت فشار چشم اولیه، افزایش فشار چشم ممکن است سالها بعد رخ دهد. ادامه اندازهگیری منظم فشار چشم، آزمایش میدان بینایی و معاینه فوندوس برای تشخیص زودهنگام مهم است.
هنگامی که نیروی خارجی بلانت به چشم وارد میشود، فشار داخل اتاق قدامی به طور ناگهانی افزایش مییابد. این فشار باعث کشیدگی لیمبوس قرنیه شده و زلالیه به سمت عقب و زاویه حرکت میکند و در نتیجه عنبیه کشیده میشود. این تغییرات فیزیکی متوالی منجر به آسیب ریشه عنبیه میشود.
عضله مژگانی از سه لایه تشکیل شده است: عضله حلقوی (مولر)، عضله طولی (بروکه) و عضله شعاعی. تغییر ناگهانی فشار ناشی از نیروی بلانت باعث پارگی بین عضله حلقوی و طولی که از نظر آناتومیکی ضعیف هستند، میشود. این پارگی اساس عقبرفتگی زاویه است.
در لحظه ضربه، ترابکولوم دچار آسیب فیزیکی میشود. این آسیب منجر به اختلال در خروج زلالیه و افزایش فشار داخل چشم میشود. اغلب بلافاصله پس از آسیب آشکار نمیشود و با کاهش جبران عملکردی ترابکولوم، پس از یک دوره نهفته چند ساله تا چند دهه بروز میکند.
مکانیسمهای خاص زیر در نظر گرفته میشوند:
در صورت همراهی با سیکلودایالیز (جداشدگی مژگانی)، پاتوفیزیولوژی متفاوت است. هنگامی که جسم مژگانی از صلبیه جدا میشود، زاویه و فضای فوقمشیمیه ای ارتباط یافته و زلالیه به مقدار زیاد به فضای فوقمشیمیه ای تخلیه میشود. در نتیجه، افت شدید فشار داخل چشم و ماکولوپاتی هیپوتونیک رخ میدهد. اگر سیکلودایالیز خودبهخود یا با درمان بسته شود، ممکن است افزایش ناگهانی فشار داخل چشم ایجاد شود.
عقبرفتگی زاویه پارگی بین عضله حلقوی و طولی مژگانی است و تنها تغییر موقعیت نسبی جسم مژگانی رخ میدهد. سیکلودایالیز وضعیتی است که در آن جسم مژگانی از صلبیه جدا شده و زاویه و فضای فوقمشیمیه ای ارتباط مییابند. سیکلودایالیز باعث افت فشار شدیدتر و تأثیر بیشتر بر بینایی میشود. در صورت شدت ضربه، ممکن است هر دو همراه باشند.
ارزیابی کمی عقبرفتگی زاویه با استفاده از OCT بخش قدامی و UBM در حال پیشرفت است. تحقیقاتی در حال انجام است که محدوده و عمق عقبرفتگی زاویه را به صورت عینی عددی کرده و به عنوان عامل پیشبینیکننده خطر ابتلا به گلوکوم استفاده کنند.2)
در مطالعهای که میزان بروز طولانیمدت گلوکوم را در موارد عقبرفتگی زاویه بیش از ۱۸۰ درجه پیگیری کرد، نشان داده شد که خطر بروز در ۵ تا ۱۰ سال پس از آسیب به طور معنیداری بیشتر از چشمهای طبیعی است. احتمال اینکه محدوده عقبرفتگی زاویه و میزان آسیب به ترابکولا به عنوان عوامل پیشبینیکننده مستقل برای بروز گلوکوم عمل کنند، در حال بررسی است.1)
کاربرد جراحی کمتهاجمی گلوکوم (MIGS) در گلوکوم ناشی از عقبرفتگی زاویه در حال مطالعه است. در گلوکوم عقبرفتگی زاویه که ترابکولا آسیب دیده است، اثربخشی MIGS که ترابکولا را هدف قرار میدهد ممکن است محدود باشد و اثربخشی رویکرد ایجاد مسیر بایپاس به فضای فوقمشیمیه یا زیر ملتحمه در حال بررسی است.
