ترابکولوپلاستی لیزری روشی است که در آن انرژی لیزر نسبتاً ضعیفی به ترابکول تابیده میشود تا نرخ خروج زلالیه بهبود یابد. این روش به عنوان یکی از جراحیهای بازسازی مسیر خروجی طبقهبندی میشود. دو نوع وجود دارد: ترابکولوپلاستی لیزری آرگون (ALT) با استفاده از لیزر آرگون، و ترابکولوپلاستی لیزری انتخابی (SLT) با استفاده از لیزر Nd:YAG (532 نانومتر Q-switched نیمموج).
ALT در سال 1979 توسط Wise و Witter معرفی شد. در مطالعه GLT (Glaucoma Laser Trial) بین سالهای 1990-1995، ALT 360 درجه در گلوکوم اولیه زاویه باز تازه تشخیص داده شده، کاهش فشار داخل چشم بیشتری نسبت به تکدرمانی با تیمولول نشان داد (9 میلیمتر جیوه در مقابل 7 میلیمتر جیوه) 2). همچنین در حفظ میدان بینایی و دیسک بینایی اثری مشابه یا بهتر داشت 2). با این حال، به دلیل کاهش اثر در طول زمان و ظهور داروهای مرتبط با پروستاگلاندین، استفاده از ALT محدود شد.
ALT آسیب بافتی قابل توجهی به ترابکول وارد میکند و ناحیه تابش دچار سازمانیافتگی میشود، بنابراین تابش مجدد در همان ناحیه غیرممکن است.
در سال 1995، لاتینا SLT را گزارش کرد. SLT قادر است به طور انتخابی فقط سلولهای رنگدانهدار ترابکول را هدف قرار دهد و در مقایسه با ALT، کمتهاجمیتر و با عوارض جانبی کمتر است. از آنجا که اثر کاهش فشار چشم مشابه ALT دارد، به طور گستردهای مورد استفاده قرار گرفته است. گفته میشود آسیب حرارتی به بافت کم است و میتوان آن را تکرار کرد، اما ایمنی و نتایج بلندمدت آن هنوز ناشناخته باقی مانده است.
در کارآزمایی LiGHT (Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension trial، یک RCT چندمرکزی با 718 بیمار)، اثربخشی SLT به عنوان درمان خط اول برای گلوکوم زاویه باز و فشار بالای چشم درماننشده تأیید شد1)7)8). در پایان 3 سال، 74.2٪ از بیماران بدون نیاز به قطره چشم قابل مدیریت بودند7) و در پیگیری 6 ساله، 69.8٪ از چشمها فشار هدف را بدون دارو یا جراحی اضافی حفظ کردند1). بر اساس این نتایج، EGS نسخه 63) و AAO PPP2) SLT را به عنوان گزینه درمان اولیه توصیه میکنند و NICE بریتانیا آن را به عنوان درمان خط اول توصیه میکند10).
گلوکوم، که بیماری اصلی هدف لیزر ترابکولوپلاستی است، شیوع 5.8٪ در افراد بالای 40 سال دارد (مطالعه تاجیمی). شیوع گلوکوم زاویه باز اولیه (به معنای وسیع) 3.9٪ است که از این میان، گلوکوم با فشار طبیعی 3.6٪ را تشکیل میدهد. سندرم لایهبرداری در حدود 4٪ از افراد بالای 70 سال دیده میشود که 20-40٪ از آنها به گلوکوم مبتلا میشوند.
اثر کاهش فشار چشم مشابه است. با این حال، SLT در مقایسه با ALT تهاجم بافتی کمتری دارد، التهاب پس از عمل خفیفتر است و امکان تکرار درمان وجود دارد. ALT به دلیل سازماندهی ناحیه تابش، نمیتواند در همان ناحیه دوباره اعمال شود. پهنای پالس SLT (3 نانوثانیه) بسیار کوتاهتر از زمان آرامش حرارتی ملانین است و به طور انتخابی سلولهای رنگدانهدار را لیز میکند، بنابراین به ساختارهای غیررنگدانهای آسیبی نمیرساند. به دلیل این ویژگی، SLT در حال حاضر روش اصلی است.
بیماریهای مناسب برای لیزر ترابکولوپلاستی به شرح زیر است4):
در صورتی که با درمان دارویی فشار هدف چشم قابل دستیابی نباشد یا به دلایلی درمان دارویی قابل ادامه نباشد، به عنوان درمان جایگزین برای بیمارانی که پایبندی به قطره چشمی ضعیفی دارند استفاده میشود (2B)4).
در ویرایش ششم EGS، به عنوان درمان اولیه برای گلوکوم زاویه باز قابل ارائه است (سطح شواهد: متوسط، قدرت توصیه: قوی)3). با این حال، شواهد اثربخشی در گلوکوم شدید و گلوکوم پیگمانتاری ناکافی است3).
در گلوکوم با فشار طبیعی، اثر کاهش فشار چشم اندک در نظر گرفته میشود4). در افراد جوان، میزان پاسخدهی پایین است.
ترابکولوپلاستی لیزری در بیماریهای زیر منع مصرف دارد3)4):
در موارد پیشرفته گلوکوم، به دلیل تأثیر زیاد افزایش فشار چشم پس از عمل، مگر در موارد خاص انجام نمیشود. اگر در یک چشم نتیجهای حاصل نشود، انجام آن در چشم مقابل نیز منع نسبی دارد.
ALT به دلیل سازماندهی ناحیه تابش، قابل تکرار در همان ناحیه نیست. اگر پس از تابش 180 درجه اثر کافی نباشد، میتوان 180 درجه باقیمانده را اضافه کرد. SLT به دلیل آسیب حرارتی کمتر به بافت، قابل تکرار است. در مطالعه LiGHT، 90٪ از گروه SLT با حداکثر 2 بار SLT به مدت 6 سال بدون نیاز به قطره دست یافتند1). با این حال، ایمنی و نتایج طولانیمدت تابش مکرر هنوز ناشناخته است.
برای جلوگیری از افزایش موقت فشار چشم پس از عمل، یک ساعت قبل و بلافاصله پس از عمل، آپراکلونیدین هیدروکلراید قطره چکانده میشود4). این عمل تحت بیحسی موضعی انجام میشود4). لنز گونیوسکوپی نصب شده و میزان باز بودن زاویه و رنگدانه بررسی میشود.
ALT (لیزر آرگون)
اندازه نقطه: 50 میکرومتر
مدت تابش: 0.1 ثانیه
توان: 400 تا 800 میلیوات (به اندازهای که حباب کوچک ظاهر نشود و رنگدانه از بین برود)4)
محدوده تابش: 180 درجه، حدود 25 شلیک در هر ربع دایره
محل تابش: مرکز نوار رنگدانهای ترابکول. با فاصله حدود ۲ نقطه
نقطه پایان: کمی محو شدن رنگدانه. توان درست قبل از ایجاد حبابهای کوچک مناسب است
SLT (Nd:YAG 532 nm)
اندازه نقطه: ۴۰۰ میکرومتر (ثابت)
عرض پالس: ۳ نانوثانیه (ثابت)
توان: ۰.۴ تا ۱.۲ میلیژول (در صورت ظاهر شدن حباب کوچک، قدرت را کاهش دهید) 4)
محدوده تابش: ۱۸۰ تا ۳۶۰ درجه، حدود ۶۰ شلیک در هر نیم دور
محل تابش: کل ترابکول. تابش متراکم به طوری که نقاط روی هم نیفتند
نقطه پایان: ظهور حبابهای کاویتاسیون. از سطحی که حباب ایجاد نمیشود شروع کنید
لنز گونیوسکوپی را نصب کرده و ۱۸۰ درجه تابش را عمدتاً روی زاویه تحتانی که معمولاً زاویه بازتر و رنگدانه بیشتری دارد انجام دهید. روی مرکز نوار رنگدانهای ترابکول فوکوس کرده و نقاط را با فاصله حدود ۱ تا ۲ نقطه از هم قرار دهید تا روی هم نیفتند. انرژی تابش مناسب با مقدار رنگدانه ترابکول متفاوت است. شدتی که باعث کمی محو شدن رنگدانه در ناحیه تابش شده مناسب است و با توان درست قبل از ایجاد حبابهای کوچک تنظیم میشود. تابش بیش از حد به عقب خطر التهاب، پخش رنگدانه و چسبندگی عنبیه به زاویه (PAS) را افزایش میدهد 2). تابش ۳۶۰ درجه میزان افزایش فشار چشم را بالا میبرد، بنابراین در بیشتر موارد ۱۸۰ درجه کافی است 2). ناحیه تابش شده دچار سازمانیافتگی میشود، بنابراین تابش مجدد در همان محل انجام نمیشود.
از لنز مخصوص SLT استفاده کنید. از آنجایی که اندازه نقطه تمام عرض ترابکول را پوشش میدهد، به اندازه ALT نیاز به قرارگیری دقیق ندارد 3). ابتدا از حدود ۰.۶ میلیژول شروع کرده و با شدتی تابش کنید که حباب ایجاد نشود. در زاویه با رنگدانه تیره از ۰.۴ میلیژول و در صورت کم بودن رنگدانه از حدود ۰.۸ تا ۱.۰ میلیژول استفاده کنید 3).
در گلوکوم رنگدانهای، به دلیل رنگدانه زیاد ترابکول، باید از توان کمتری نسبت به حالت عادی شروع کرد 4). پاسخ فشار چشم بسیار متغیر است 4).
در پروتکل مطالعه LiGHT، ۱۰۰ شلیک غیرهمپوشان (۲۵ شلیک در هر ربع) در ۳۶۰ درجه ترابکول با انرژی ۰.۳ تا ۱.۴ میلیژول انجام شد 6).
فشار چشم ۱ تا ۳ ساعت پس از عمل اندازهگیری میشود تا افزایش موقت فشار چشم بررسی شود4). در صورت نیاز، مهارکنندههای کربنیک آنهیدراز یا داروهای اسمزی تجویز میشوند4). التهاب پس از عمل معمولاً خودبهخود برطرف میشود، اما بسته به شدت التهاب، ممکن است کورتیکواستروئیدها تجویز شوند4).
پس از ALT، معمولاً استروئید موضعی به مدت ۴ تا ۷ روز تجویز میشود2). در SLT، اغلب داروهای ضدالتهابی پس از عمل تجویز نمیشوند، اما مطالعه SALT (2018) نشان داد که داروهای ضدالتهابی پس از SLT اثر لیزر را کاهش نمیدهند.
شایعترین عارضه است. در SLT، افزایش بیش از ۵ میلیمتر جیوه در ۴.۵ تا ۲۷٪ موارد گزارش شده است2). در ALT نیز با فراوانی مشابه رخ میدهد. تجویز پیشگیرانه آگونیستهای گیرنده α₂ (آپراکلونیدین) خطر را کاهش میدهد. به ندرت، افزایش پایدار فشار ممکن است نیاز به ترابکولکتومی داشته باشد.
در دادههای ۶ ساله مطالعه LiGHT، افزایش فشار چشم (بیش از ۵ میلیمتر جیوه) مرتبط با SLT تنها در ۱.۰٪ (۱۰ مورد) از کل SLTها رخ داد و تنها یک چشم نیاز به درمان داشت1). هیچ عارضه تهدیدکننده بینایی در طول ۶ سال گزارش نشد1).
ممکن است پس از عمل ایریتیس خفیف رخ دهد. در SLT، التهاب پس از عمل نسبت به ALT خفیفتر است و خطر تشکیل سینشیای قدامی محیطی (PAS) نیز کمتر است.
در ویرایش پنجم راهنمای بالینی گلوکوم، عوارض زیر ذکر شده است4):
مواردی از ادم حاد قرنیه و کدورت زیر اپیتلیال قرنیه پس از SLT گزارش شده است. Nijs و همکاران سه زن میانسال را گزارش کردند که پس از SLT همزمان دو چشم دچار ادم قرنیه شدند5). هر سه نفر نزدیکبینی شدید داشتند و کدورت استرومای قرنیه در عرض 24 تا 48 ساعت پس از جراحی ظاهر شد5). ادم قرنیه با قطره دگزامتازون برطرف شد، اما تغییر به سمت دوربینی و تغییر آستیگماتیسم قرنیه مشاهده شد5). از 86,634 مورد SLT، 36 مورد ادم قرنیه گزارش شده است که میزان بروز بسیار پایین است5).
عوارض جدی نادر هستند. شایعترین عارضه افزایش موقت فشار داخل چشم (اسپایک) است که با استفاده پیشگیرانه از قطره آپراکلونیدین هیدروکلراید میتوان فراوانی آن را کاهش داد. در دادههای 6 ساله مطالعه LiGHT، هیچ عارضه تهدیدکننده بینایی و تنها 1.0% اسپایک فشار داخل چشم در تمام موارد گزارش شد1). SLT در مقایسه با ALT التهاب پس از جراحی و تشکیل سینشیای قدامی محیطی را بسیار کمتر دارد و ایمنتر است. ادم قرنیه یک عارضه بسیار نادر است.
اثر کاهش فشار داخل چشم ALT و SLT مشابه است. کاهش فشار 20% یا بیشتر در حدود 60% موارد در یک سال پس از جراحی و در حدود 20-30% در پنج سال حفظ میشود و اثر به مرور زمان کاهش مییابد.
| نام مطالعه | جمعیت | نتایج اصلی |
|---|---|---|
| GLT (1990-95)2) | POAG جدید: ALT در مقابل تیمولول | کاهش فشار ALT بیشتر از تیمولول (9 در مقابل 7 میلیمتر جیوه) |
| LiGHT 3 سال 7) | OAG/OHT: SLT در مقابل قطرههای چشمی | 74.2% بدون نیاز به قطره. SLT از نظر هزینه-اثربخشی برتر است |
| LiGHT 6 سال 1) | OAG/OHT: SLT در مقابل قطرههای چشمی | 69.8% بدون دارو باقی ماندند. نرخ پیشرفت SLT 19.6% در مقابل قطره 26.8% |
| EMGT 9) | POAG جدید: دارو+ALT در مقابل بدون درمان | کاهش 25% فشار چشم، پیشرفت تغییرات میدان بینایی و دیسک بینایی را مهار میکند |
مطالعه LiGHT یک RCT چندمرکزی بر روی بیماران مبتلا به گلوکوم زاویه باز و فشار بالای چشم درماننشده است 6). 718 نفر تصادفیسازی شدند، 692 نفر پیگیری 3 ساله را کامل کردند 7)، که از این تعداد 633 نفر (91.5%) در مطالعه تمدیدی 6 ساله شرکت کردند و 524 نفر (82.8%) پیگیری 6 ساله را کامل کردند 1).
نتایج اصلی در 6 سال به شرح زیر است 1):
در گروه قطرههای چشمی، عوارض جانبی چشمی بیشتری نسبت به گروه SLT در طول 6 سال گزارش شد (1470 مورد در مقابل 897 مورد)1). عوارض جانبی زیبایی (رشد مژهها، رنگدانههای دور چشم، تغییر رنگ عنبیه) نیز در گروه قطرههای چشمی به طور معنیداری بیشتر بود (164 مورد در مقابل 31 مورد)1).
در ویرایش پنجم راهنمای بالینی گلوکوم، الگوریتم درمان برای گلوکوم زاویه باز اولیه (به معنای گسترده) به شرح زیر است4).
در ویرایش ششم EGS، جایگاه ترابکولوپلاستی با لیزر بیشتر تقویت شده است3). برای گلوکوم زاویه باز و فشار خون بالا، شروع درمان کاهش فشار چشم با تکدرمانی توصیه میشود و ترابکولوپلاستی با لیزر نیز یک گزینه خوب خط اول در نظر گرفته میشود (سطح شواهد: بالا، قدرت توصیه: قوی)3).
گلوکوم لایهبردار: ALT و SLT در گلوکوم لایهبردار نسبتاً مؤثر شناخته میشوند و کاهش فشار چشم بیشتری نسبت به گلوکوم زاویه باز اولیه گزارش شده است (1B)4). با این حال، اثر طولانیمدت قابل انتظار نیست. باید به عنوان یک اقدام موقت تا زمان جراحی یا یک اقدام اضطراری در صورت عدم امکان جراحی در نظر گرفته شود. از آنجایی که در گلوکوم لایهبردار، موارد با فشار چشم بالا و آسیب میدان بینایی پیشرفته در زمان تشخیص غیرمعمول نیست، در مواردی که کاهش فشار چشم ناکافی است یا نوسانات فشار چشم زیاد است، باید زودتر جراحی در نظر گرفته شود.
گلوکوم رنگدانهای: به دلیل رنگدانهگذاری شدید در ترابکولوم، معمولاً با توان کمتر شروع میشود4). پاسخ فشار چشم متغیر است4).
گلوکوم با فشار طبیعی: تصور میشود که اثر کاهش فشار چشم کم است4).
هنگامی که پایبندی به مصرف قطرههای چشمی به طور واقعبینانه در نظر گرفته شود، لیزر ترابکولوپلاستی نسبت به قطرههای چشمی مقرونبهصرفهتر است2)3). مطالعه LiGHT نشان داد که SLT در نقطه زمانی 3 سال از نظر هزینه-اثربخشی برتر است7) و این برتری در نقطه زمانی 6 سال نیز حفظ شد1). داروهای ژنریک آنالوگ پروستاگلاندین در شرایط پایبندی بهینه مقرونبهصرفه هستند، اما در شرایط پایبندی واقعی، SLT برتر است2).
در مطالعه LiGHT، اثر کاهش فشار چشم SLT و قطرههای چشمی مشابه بود. با این حال، در 69.8٪ از چشمها، SLT امکان مدیریت بدون قطره به مدت 6 سال را فراهم کرد1) و پیشرفت بیماری نیز در گروه SLT به طور معنیداری کمتر بود (19.6٪ در مقابل 26.8٪)1). نیاز به ترابکولکتومی نیز در گروه SLT به طور معنیداری کمتر بود (13 چشم در مقابل 32 چشم)1). از نظر هزینه-اثربخشی نیز SLT برتر بود1). با وجود اینکه فشار چشم در گروه SLT کمی بالاتر بود، پیشرفت بیماری کمتر بود، که نشان میدهد SLT ممکن است اثرات محافظتی فراتر از کاهش فشار چشم داشته باشد1).
مکانیسم دقیق اثر لیزر ترابکولوپلاستی به طور کامل شناخته نشده است. هدف، تابش انرژی نسبتاً ضعیف به ترابکولوم و کاهش مقاومت در برابر خروج زلالیه در مسیر اصلی از ترابکولوم به کانال اشلم است. نظریههای زیر مطرح شدهاند.
نظریه مکانیکی و نظریه سلولی
نظریه مکانیکی: انرژی لیزر در ALT باعث انقباض و ایجاد اسکار در ترابکولوم میشود و ساختار مشبک نواحی درماننشده اطراف را کشیده و جریان به کانال اشلم را افزایش میدهد.
نظریه سلولی: پس از تابش ALT، تکثیر DNA و تقسیم سلولی افزایش یافته و بازتولید سلولی ترابکولوم تحریک میشود.
نظریه بیوشیمیایی
رهاسازی سایتوکاینها: هم در ALT و هم در SLT، پس از تابش لیزر، مواد شیمیایی مانند IL-1، IL-8 و TNF-α آزاد میشوند.
جذب ماکروفاژها: که منجر به بازسازی ماتریکس خارج سلولی و بهبود توان خروجی میشود.
نفوذپذیری کانال اشلم: افزودن محیط کشت ترابکولوم تابششده با SLT به اندوتلیوم کانال اشلم، نفوذپذیری مایع را 4 برابر افزایش میدهد.
در یافتههای میکروسکوپ الکترونی، در چشمهای تحت ALT تخریب تیرهای ترابکولار ناشی از حرارت، نکروز سلولی و انقباض کلاژن مشاهده میشود. در مقابل، در چشمهای تحت SLT ساختار کلی ترابکولوم حفظ میشود. پهنای پالس SLT (3 نانوثانیه) بسیار کوتاهتر از زمان آرامش حرارتی ملانین (1 میلیثانیه) است و بنابراین تنها سلولهای رنگدانهدار را به طور انتخابی تخریب میکند. این امر از آسیب جانبی به ساختارهای غیررنگدانهای جلوگیری میکند. این تفاوت بافتشناسی مبنای قابلیت تکرار SLT است.
دادههای 6 ساله مطالعه LiGHT نشان داد که SLT در مدیریت طولانیمدت گلوکوم زاویه باز و فشار بالای چشم، کنترل بهتری نسبت به قطرههای چشمی فراهم میکند 1).
نکته قابل توجه این است که در گروه SLT، با وجود فشار چشم کمی بالاتر در سال ششم (16.3 در مقابل 15.4 میلیمتر جیوه)، پیشرفت بیماری به طور معنیداری کمتر بود 1). این نتیجه نشان میدهد که SLT ممکن است نقش محافظتی فراتر از کاهش فشار چشم داشته باشد 1).
یکی دیگر از یافتههای مهم این است که SLT میتواند نیاز به ترابکولکتومی را به تأخیر بیندازد یا از آن جلوگیری کند. با توجه به اینکه میانگین امید به زندگی پس از تشخیص اولیه گلوکوم 9 تا 13 سال است و ترابکولکتومی به طور متوسط 10 سال پس از تشخیص انجام میشود، درمان اولیه با SLT امکان اجتناب از جراحی را در طول زندگی برای بسیاری از بیماران فراهم میکند 1).
55.5٪ از گروه SLT تنها با یک بار انجام SLT در طول 6 سال بدون نیاز به قطره باقی ماندند، که این روش را به گزینهای درمانی مفید به ویژه برای بیمارانی با دسترسی محدود به مراقبتهای پزشکی یا مشکلات پایبندی به مصرف قطره تبدیل میکند 1).
پس از انتشار دادههای 3 ساله مطالعه LiGHT، دستورالعملهای بینالمللی اصلی بهروزرسانی شدند 1).
در آینده، جمعآوری دادههای بیشتر در مورد ایمنی طولانیمدت تابش مکرر SLT و شواهد مربوط به اثربخشی آن در گلوکوم شدید و گلوکوم رنگدانهای ضروری است 3).
