La trabeculoplastica laser è una procedura che irradia il trabecolato con energia laser relativamente debole per migliorare il tasso di deflusso dell’umore acqueo. È classificata tra gli interventi di ricostruzione della via di deflusso. Esistono due tipi: la trabeculoplastica laser ad argon (ALT) che utilizza un laser ad argon, e la trabeculoplastica laser selettiva (SLT) che utilizza un laser Nd:YAG (532 nm Q-switch mezza onda).
L’ALT è stata introdotta da Wise e Witter nel 1979. Nello studio GLT (Glaucoma Laser Trial) del 1990-1995, l’ALT a 360 gradi ha mostrato una maggiore riduzione della pressione intraoculare rispetto alla monoterapia con timololo in pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto di nuova diagnosi (9 mmHg vs 7 mmHg) 2). È stato inoltre osservato un effetto uguale o superiore nel mantenimento del campo visivo e della testa del nervo ottico 2). Tuttavia, a causa dell’attenuazione dell’effetto nel tempo e dell’emergere dei farmaci correlati alle prostaglandine, l’uso dell’ALT è diventato limitato.
L’ALT causa un danno tissutale significativo al trabecolato e l’area irradiata si organizza, rendendo impossibile una re-irradiazione nello stesso sito.
Nel 1995, Latina riportò la SLT. La SLT consente di irradiare selettivamente solo le cellule pigmentate del trabecolato, risultando meno invasiva e con minori effetti collaterali rispetto alla ALT. Poiché offre una riduzione della pressione intraoculare equivalente alla ALT, la sua diffusione è aumentata. Si ritiene che causi meno danni termici ai tessuti e possa essere ripetuta, ma la sua sicurezza e i risultati a lungo termine rimangono incerti.
Lo studio LiGHT (Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension trial, RCT multicentrico su 718 pazienti) ha dimostrato l’efficacia della SLT come trattamento di prima linea per il glaucoma ad angolo aperto e l’ipertensione oculare non trattati 1)7)8). A 3 anni, il 74,2% dei pazienti era controllato senza colliri 7) e a 6 anni di follow-up, il 69,8% degli occhi manteneva la pressione intraoculare target senza ulteriori farmaci o interventi chirurgici 1). Sulla base di questi risultati, l’EGS 6a edizione 3) e l’AAO PPP 2) raccomandano la SLT come opzione di trattamento iniziale, e il NICE britannico la raccomanda come trattamento di prima linea 10).
Il glaucoma, la principale malattia target della trabeculoplastica laser, ha una prevalenza del 5,8% nelle persone di età pari o superiore a 40 anni (studio Tajimi). La prevalenza del glaucoma primario ad angolo aperto (in senso lato) è del 3,9%, di cui il glaucoma a pressione normale rappresenta il 3,6%. La sindrome da esfoliazione si riscontra in circa il 4% delle persone di età pari o superiore a 70 anni e il 20-40% di esse sviluppa glaucoma.
L’effetto di riduzione della pressione intraoculare è equivalente. Tuttavia, la SLT ha il vantaggio di essere meno invasiva, causare una minore infiammazione postoperatoria e poter essere ripetuta. La ALT non può essere ripetuta nello stesso sito perché l’area irradiata si organizza. La durata dell’impulso della SLT (3 nanosecondi) è molto inferiore al tempo di rilassamento termico della melanina, consentendo la fotolisi selettiva solo delle cellule pigmentate senza danneggiare le strutture non pigmentate. Grazie a questa caratteristica, la SLT è ora la tecnica dominante.
Le malattie indicate per la trabeculoplastica laser sono le seguenti 4):
Quando la pressione intraoculare target non può essere raggiunta con la terapia farmacologica, o per qualche motivo la terapia farmacologica non può essere continuata, viene utilizzato come trattamento alternativo nei pazienti con scarsa aderenza ai colliri (2B)4).
Nella 6ª edizione dell’EGS, si afferma che può essere proposto come trattamento iniziale del glaucoma ad angolo aperto (livello di evidenza: moderato, forza della raccomandazione: forte)3). Tuttavia, le prove di efficacia nel glaucoma grave o nel glaucoma pigmentario sono insufficienti3).
Nel glaucoma a pressione normale, l’effetto ipotensivo è considerato piccolo4). Nei giovani il tasso di risposta è basso.
La trabeculoplastica laser è controindicata nelle seguenti malattie3)4):
Nei casi di glaucoma molto avanzato, l’effetto dei picchi pressori postoperatori è significativo, quindi non si procede senza una ragione specifica. Se un occhio non ha risposto, l’intervento sull’occhio controlaterale è una controindicazione relativa.
L’ALT non può essere ripetuta sulla stessa area a causa dell’organizzazione tissutale. Dopo un’irradiazione di 180°, se l’effetto è insufficiente, è possibile aggiungere i restanti 180°. La SLT può essere ripetuta poiché causa meno danni termici. Nello studio LiGHT, il 90% del gruppo SLT ha raggiunto l’assenza di necessità di colliri per 6 anni con un massimo di 2 sedute di SLT 1). Tuttavia, la sicurezza a lungo termine e i risultati dei trattamenti ripetuti sono ancora incerti.
Per prevenire un aumento transitorio della pressione intraoculare postoperatoria, instillare apraclonidina cloridrato 1 ora prima e subito dopo la procedura 4). Eseguire in anestesia topica 4). Applicare una lente per gonioscopia e verificare il grado di apertura dell’angolo e la pigmentazione.
ALT (laser ad argon)
Dimensione dello spot: 50 μm
Durata dell’irradiazione: 0,1 secondi
Potenza: 400–800 mW (sufficiente per ottenere una depigmentazione senza comparsa di piccole bolle) 4)
Area di irradiazione: 180°, circa 25 colpi per quadrante
Sede di irraggiamento: Centro della banda pigmentata del trabecolato. Lasciare un intervallo di circa 2 spot.
Endpoint: Lieve sbiadimento del pigmento. La potenza appena prima della comparsa di piccole bolle è appropriata.
SLT (Nd:YAG 532 nm)
Dimensione dello spot: 400 μm (fissa)
Durata dell’impulso: 3 nanosecondi (fissa)
Potenza: 0,4–1,2 mJ (ridurre la potenza se compaiono piccole bolle) 4)
Estensione dell’irraggiamento: 180–360 gradi, circa 60 colpi per semicirconferenza.
Sede di irraggiamento: L’intero trabecolato. Irradiare in modo serrato senza sovrapposizione degli spot.
Endpoint: Comparsa di bolle di cavitazione. Iniziare con un’intensità tale da non produrre bolle.
Applicare una lente gonioscopica e irradiare per 180 gradi, concentrandosi sul quadrante inferiore dove l’angolo è spesso più ampio e la pigmentazione più marcata. Mettere a fuoco al centro della banda pigmentata del trabecolato e lasciare un intervallo di circa 1–2 spot per evitare sovrapposizioni. L’energia di irraggiamento appropriata varia in base alla quantità di pigmento nel trabecolato. È adeguata un’intensità che provochi un lieve sbiadimento del pigmento nell’area irradiata; regolare la potenza appena prima della comparsa di piccole bolle. Irradiare troppo posteriormente aumenta il rischio di infiammazione, dispersione di pigmento e sinechie anteriori periferiche (PAS) 2). L’irraggiamento a 360 gradi aumenta l’incidenza di picchi pressori intraoculari, quindi spesso 180 gradi sono sufficienti 2). L’area irradiata si organizza, pertanto non si esegue una re-irradiazione della stessa sede.
Utilizzare una lente specifica per SLT. Poiché la dimensione dello spot copre l’intera larghezza del trabecolato, non è necessario un posizionamento preciso come per l’ALT 3). Iniziare con circa 0,6 mJ e irradiare con un’intensità che non produca bolle. Negli angoli con pigmentazione densa, iniziare con 0,4 mJ; se la pigmentazione è chiara, impostare a circa 0,8–1,0 mJ 3).
Nel glaucoma pigmentario, la pigmentazione del trabecolato è molto marcata, quindi è necessario iniziare con una potenza inferiore al solito 4). La risposta della pressione intraoculare è molto variabile 4).
Nel protocollo dello studio LiGHT, sono stati applicati 100 colpi non sovrapposti (25 per quadrante) su 360 gradi del trabecolato con un’energia di 0,3–1,4 mJ 6).
Misurare la pressione intraoculare 1-3 ore dopo l’intervento per verificare la presenza di un aumento transitorio della pressione intraoculare 4). Somministrare inibitori dell’anidrasi carbonica o agenti osmotici ipertonici se necessario 4). L’infiammazione post-operatoria spesso si risolve spontaneamente, ma a seconda del grado di infiammazione possono essere somministrati corticosteroidi 4).
Dopo ALT, di solito si prescrivono steroidi topici per 4-7 giorni 2). Nella SLT, spesso non si prescrivono farmaci antinfiammatori post-operatori, ma lo studio SALT (2018) ha mostrato che gli antinfiammatori dopo SLT non attenuano l’effetto del laser.
È la complicanza più frequente. Nella SLT, un aumento di 5 mmHg o più è stato riportato nel 4,5-27% dei casi 2). Con ALT si verifica con frequenza simile. La somministrazione profilattica di un agonista dei recettori α₂ (apraclonidina) riduce il rischio. Raramente, un aumento persistente della pressione può richiedere una trabeculectomia.
Nei dati dello studio LiGHT a 6 anni, gli aumenti di pressione intraoculare (≥5 mmHg) correlati alla SLT rappresentavano solo l’1,0% (10 casi) di tutte le SLT eseguite, e un solo occhio ha richiesto trattamento 1). Nessuna complicanza minacciante la vista è stata riportata nei 6 anni 1).
Dopo l’intervento può verificarsi una lieve irite. Nella SLT, l’infiammazione post-operatoria è più lieve rispetto alla ALT, e anche il rischio di formazione di sinechie anteriori periferiche (PAS) è inferiore.
La 5ª edizione delle linee guida per la pratica clinica del glaucoma elenca le seguenti complicanze 4):
Sono stati riportati casi di edema corneale acuto e opacità subepiteliale corneale dopo SLT. Nijs et al. hanno riportato tre donne di mezza età che hanno presentato edema corneale dopo SLT bilaterale simultanea 5). Tutte e tre erano fortemente miopi e hanno sviluppato opacità dello stroma corneale entro 24-48 ore dall’intervento 5). L’edema corneale si è risolto con colliri di desametasone, ma sono stati osservati uno shift ipermetropico e cambiamenti nell’astigmatismo corneale 5). Su 86.634 procedure SLT, sono stati riportati 36 casi di edema corneale, con un’incidenza molto bassa 5).
Le complicanze gravi sono rare. La più comune è un aumento transitorio della pressione intraoculare (picco), la cui frequenza può essere ridotta con l’instillazione profilattica di apraclonidina cloridrato. Nei dati a 6 anni dello studio LiGHT, non si sono verificate complicanze minaccianti la vista e i picchi di PIO hanno rappresentato solo l’1,0% di tutte le procedure 1). La SLT è ancora più sicura rispetto alla ALT, con minore infiammazione postoperatoria e formazione di sinechie anteriori periferiche. L’edema corneale è una complicanza estremamente rara.
L’effetto ipotensivo di ALT e SLT è equivalente. Una riduzione della PIO del 20% o più si mantiene in circa il 60% dei pazienti a 1 anno e nel 20-30% a 5 anni, con un effetto che diminuisce nel tempo.
| Nome dello studio | Popolazione | Risultato principale |
|---|---|---|
| GLT (1990-95) 2) | Nuovo POAG: ALT vs timololo | Riduzione della PIO maggiore con ALT rispetto a timololo (9 vs 7 mmHg) |
| LiGHT 3 anni7) | GLAO/OHTO: SLT vs colliri | 74,2% senza collirio. SLT superiore in termini di costo-efficacia |
| LiGHT 6 anni1) | GLAO/OHTO: SLT vs colliri | 69,8% mantengono senza farmaci. Progressione: SLT 19,6% vs colliri 26,8% |
| EMGT9) | Nuovo GPAA: farmaco+ALT vs nessun trattamento | Una riduzione del 25% della IOP rallenta la progressione delle alterazioni del campo visivo e della papilla |
Lo studio LiGHT è uno RCT multicentrico su pazienti con glaucoma ad angolo aperto o ipertensione oculare non trattati6). 718 pazienti sono stati randomizzati, 692 hanno completato il follow-up a 3 anni7), di cui 633 (91,5%) hanno partecipato all’estensione a 6 anni, e 524 (82,8%) hanno completato il follow-up a 6 anni1).
I risultati principali a 6 anni sono i seguenti1):
Nel gruppo collirio sono stati riportati più eventi avversi oculari in 6 anni rispetto al gruppo SLT (1.470 vs 897) 1). Anche gli effetti collaterali estetici (allungamento delle ciglia, pigmentazione periorbitale, cambiamento del colore dell’iride) erano significativamente più frequenti nel gruppo collirio (164 vs 31) 1).
Nella 5a edizione delle linee guida per la pratica clinica del glaucoma, il flusso di trattamento per il glaucoma primario ad angolo aperto (in senso lato) è il seguente 4).
Nella 6a edizione dell’EGS, il ruolo della trabeculoplastica laser è ulteriormente rafforzato 3). Per il glaucoma ad angolo aperto e l’ipertensione oculare, si raccomanda di iniziare il trattamento ipotensivo oculare con una monoterapia, e la trabeculoplastica laser è considerata una buona opzione di prima linea (livello di evidenza: alto, forza della raccomandazione: forte) 3).
Glaucoma esfoliativo: ALT e SLT sono noti per essere relativamente efficaci nel glaucoma esfoliativo, con riduzioni della pressione intraoculare maggiori rispetto al glaucoma primario ad angolo aperto (1B) 4). Tuttavia, l’effetto a lungo termine non è garantito. Dovrebbe essere considerato come un ponte verso la chirurgia o come una misura di emergenza quando la chirurgia non è possibile per qualche motivo. Nel glaucoma esfoliativo, la pressione intraoculare è spesso alta al momento della diagnosi e il danno del campo visivo è spesso avanzato, quindi in caso di riduzione insufficiente della pressione intraoculare o di grandi fluttuazioni, si deve prendere in considerazione un trattamento chirurgico precoce.
Glaucoma pigmentario: A causa della forte pigmentazione del trabecolato, iniziare con una potenza inferiore al solito 4). La risposta della pressione intraoculare è molto variabile 4).
Glaucoma a pressione normale: Si ritiene che l’effetto ipotensivo oculare sia piccolo 4).
Quando si considera realisticamente l’aderenza alla terapia con colliri, la trabeculoplastica laser risulta più costo-efficace rispetto ai colliri2)3). Lo studio LiGHT ha mostrato che la SLT è superiore in termini di costo-efficacia a 3 anni7) e tale superiorità si è mantenuta a 6 anni1). I farmaci generici a base di prostaglandine sono costo-efficaci in condizioni di aderenza ottimale, ma con un’aderenza realistica la SLT risulta superiore2).
Nello studio LiGHT, l’effetto ipotensivo della SLT e dei colliri era equivalente. Tuttavia, il 69,8% degli occhi trattati con SLT è stato controllato senza colliri per 6 anni1) e la progressione della malattia era significativamente inferiore nel gruppo SLT (19,6% vs 26,8%)1). Anche la necessità di trabeculectomia era significativamente inferiore nel gruppo SLT (13 occhi vs 32)1). La SLT era superiore anche in termini di costo-efficacia1). Nonostante la pressione intraoculare fosse leggermente più alta nel gruppo SLT, la progressione della malattia era minore, suggerendo che la SLT potrebbe avere un effetto protettivo oltre alla riduzione pressoria1).
Il meccanismo d’azione esatto della trabeculoplastica laser non è completamente chiarito. L’obiettivo è irradiare il trabecolato con energia relativamente bassa per ridurre la resistenza al deflusso dell’umore acqueo nel percorso principale dal trabecolato al canale di Schlemm. Sono state proposte le seguenti teorie.
Teoria meccanica e teoria cellulare
Teoria meccanica: L’energia laser della ALT provoca contrazione e cicatrizzazione del trabecolato, stirando la struttura reticolare delle aree non trattate circostanti e facilitando il deflusso verso il canale di Schlemm.
Teoria cellulare: Dopo l’irradiazione ALT, aumentano la replicazione del DNA e la divisione cellulare, stimolando la ripopolazione cellulare del trabecolato.
Teoria biochimica
Rilascio di citochine: Sia con ALT che con SLT, dopo l’irradiazione laser vengono rilasciati mediatori chimici come IL-1, IL-8 e TNF-α.
Reclutamento di macrofagi: Porta al rimodellamento della matrice extracellulare e al miglioramento della capacità di deflusso.
Permeabilità del canale di Schlemm: L’aggiunta di terreno di coltura di trabecolato irradiato con SLT a cellule endoteliali del canale di Schlemm aumenta la permeabilità ai liquidi di 4 volte.
Alla microscopia elettronica, gli occhi trattati con ALT mostrano distruzione termica delle trabecole, necrosi cellulare e contrazione del collagene. Al contrario, gli occhi trattati con SLT mantengono la struttura generale del trabecolato. La durata dell’impulso della SLT (3 nanosecondi) è molto inferiore al tempo di rilassamento termico della melanina (1 millisecondo), consentendo la fotolisi selettiva solo delle cellule pigmentate, senza danni collaterali alle strutture non pigmentate. Questa differenza istologica è alla base della ripetibilità della SLT.
I dati a 6 anni dello studio LiGHT hanno mostrato che la SLT offre un migliore controllo della malattia rispetto ai colliri nella gestione a lungo termine del glaucoma ad angolo aperto e dell’ipertensione oculare1).
Particolarmente degno di nota è il fatto che, nel gruppo SLT, la progressione della malattia era significativamente inferiore nonostante una pressione intraoculare leggermente più alta a 6 anni (16,3 vs 15,4 mmHg)1). Questo risultato suggerisce che la SLT potrebbe avere un ruolo protettivo oltre alla riduzione della pressione intraoculare1).
Un altro risultato importante è che la SLT può ritardare o evitare la necessità di una trabeculectomia. Considerando che l’aspettativa di vita media dopo la diagnosi iniziale di glaucoma è di 9-13 anni e che il tempo medio per una trabeculectomia è di circa 10 anni, il trattamento iniziale con SLT offre a molti pazienti la possibilità di evitare un intervento chirurgico per tutta la vita1).
Il 55,5% del gruppo SLT ha mantenuto una singola seduta di SLT senza colliri per 6 anni, rendendola un’opzione terapeutica particolarmente utile per i pazienti con accesso limitato alle cure o problemi di aderenza ai colliri1).
Dopo la pubblicazione dei dati a 3 anni dello studio LiGHT, le principali linee guida internazionali sono state aggiornate1).
In futuro, saranno necessari l’accumulo di dati sulla sicurezza a lungo termine delle irradiazioni ripetute di SLT e il miglioramento delle evidenze sull’efficacia nel glaucoma grave e nel glaucoma pigmentario3).
