Lazer trabeküloplasti, trabeküler ağa nispeten düşük enerjili lazer uygulanarak aköz hümör çıkış hızını iyileştiren bir işlemdir. Çıkış yolu rekonstrüksiyon cerrahilerinden biri olarak sınıflandırılır. Argon lazer kullanan Argon lazer trabeküloplasti (ALT) ve Nd:YAG lazer (532 nm Q-anahtarlı yarım dalga) kullanan Selektif lazer trabeküloplasti (SLT) olmak üzere iki tipi vardır.
ALT, 1979 yılında Wise ve Witter tarafından tanıtılmıştır. 1990-1995 yılları arasındaki GLT (Glaucoma Laser Trial) çalışmasında, 360 derece ALT, yeni tanı konmuş primer açık açılı glokomda timolol monoterapisine kıyasla daha fazla göz içi basıncı düşüşü göstermiştir (9 mmHg’ye karşı 7 mmHg) 2). Görme alanı ve optik disk korunmasında da en az eşdeğer etki gözlenmiştir 2). Ancak etkinin zamanla azalması ve prostaglandin analoglarının ortaya çıkması nedeniyle ALT kullanımı sınırlanmıştır.
ALT, trabeküler ağda belirgin doku hasarına neden olur ve ışınlanan alan organize olur, bu nedenle aynı bölgeye tekrar ışınlama mümkün değildir.
1995 yılında Latina, SLT’yi rapor etti. SLT, trabeküler ağdaki yalnızca pigmentli hücreleri seçici olarak hedefleyebilir ve ALT’ye kıyasla daha az invazivdir ve yan etkileri daha azdır. ALT ile benzer göz içi basıncı düşürücü etki sağladığı için yaygınlaşmıştır. Dokuya termal hasarın az olduğu ve tekrarlanabilir olduğu söylenir, ancak güvenliği ve uzun dönem sonuçları belirsizliğini korumaktadır.
LiGHT çalışmasında (Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension trial, 718 hastalı çok merkezli RCT), SLT’nin tedavi edilmemiş açık açılı glokom ve oküler hipertansiyonda birinci basamak tedavi olarak etkinliği kanıtlanmıştır1)7)8). 3. yılda hastaların %74,2’si damlasız yönetilebilirken7), 6 yıllık takipte gözlerin %69,8’i ek ilaç veya cerrahi olmadan hedef basıncı korumuştur1). Bu sonuçlarla EGS 6. baskı3) ve AAO PPP2) SLT’yi başlangıç tedavi seçeneği olarak önermekte, İngiltere NICE ise birinci basamak tedavi olarak önermektedir10).
Lazer trabeküloplastinin ana hedef hastalığı olan glokom, 40 yaş üstünde %5,8 prevalansa sahiptir (Tajimi Çalışması). Primer açık açılı glokom (geniş anlamda) prevalansı %3,9 olup, bunun %3,6’sını normal basınçlı glokom oluşturur. Eksfoliasyon sendromu 70 yaş üstünün yaklaşık %4’ünde görülür ve bunların %20-40’ında glokom gelişir.
Göz içi basıncı düşürücü etkileri benzerdir. Ancak SLT, ALT’ye kıyasla daha az doku invazyonu, daha hafif postoperatif inflamasyon ve tekrarlanabilirlik avantajına sahiptir. ALT’de ışınlanan alan organize olduğu için aynı bölgeye tekrar uygulanamaz. SLT’nin darbe süresi (3 nanosaniye) melaninin termal gevşeme süresinden çok daha kısadır ve yalnızca pigmentli hücreleri seçici olarak fotoliz eder, böylece pigmentsiz yapılara hasar vermez. Bu özellik nedeniyle SLT günümüzde ana yöntem haline gelmiştir.
Lazer trabeküloplasti için uygun hastalıklar aşağıdaki gibidir4):
İlaç tedavisi ile hedef göz içi basıncına ulaşılamadığında veya herhangi bir nedenle ilaç tedavisine devam edilemediğinde, damla uyumu zayıf olan hastalarda alternatif tedavi olarak kullanılır (2B)4).
EGS 6. baskısında, açık açılı glokomda başlangıç tedavisi olarak sunulabilir (kanıt düzeyi: orta, öneri gücü: güçlü) olarak belirtilmiştir3). Ancak şiddetli glokom ve pigmenter glokomda etkinlik kanıtı yetersizdir3).
Normal tansiyonlu glokomda göz içi basıncını düşürme etkisinin küçük olduğu düşünülmektedir4). Gençlerde yanıt oranı düşüktür.
Aşağıdaki hastalıklarda lazer trabeküloplasti kontrendikedir3)4):
İleri derecede ilerlemiş glokom vakalarında, postoperatif göz içi basınç yükselmesinin etkisi büyük olduğundan, özel bir neden olmadıkça yapılmaz. Tek gözde etki elde edilemezse, karşı göze uygulama da göreceli kontrendikasyondur.
ALT, ışınlanan bölgenin organize olması nedeniyle aynı bölgeye tekrarlanamaz. 180 derece ışınlama sonrası yetersiz etki varsa, kalan 180 derece eklenebilir. SLT, dokuya daha az termal hasar verdiği için tekrarlanabilir. LiGHT çalışmasında, SLT grubunun %90’ı en fazla 2 SLT uygulamasıyla 6 yıl boyunca damlasız kalmıştır1). Ancak tekrarlanan ışınlamanın uzun dönem güvenliği ve sonuçları hala belirsizdir.
Postoperatif geçici göz içi basınç yükselmesini önlemek için, operasyondan 1 saat önce ve hemen sonra apraklonidin hidroklorür damlatılır4). İşlem topikal anestezi altında yapılır4). Gonyoskopi lensi takılır ve açının açıklığı ile pigmentasyon derecesi kontrol edilir.
ALT (Argon Lazer)
Nokta boyutu: 50 μm
Işınlama süresi: 0.1 saniye
Güç: 400-800 mW (küçük kabarcık oluşmadan pigment kaybının sağlandığı seviye)4)
Işınlama aralığı: 180 derece, çeyrek daire başına yaklaşık 25 atış
Işınlama bölgesi: Trabeküler pigment bandının ortası. Yaklaşık 2 nokta aralık bırakarak
Bitiş noktası: Pigmentin hafifçe solması. Küçük kabarcıkların oluşmasından hemen önceki güç uygundur
SLT (Nd:YAG 532 nm)
Nokta boyutu: 400 μm (sabit)
Darbe süresi: 3 nanosaniye (sabit)
Güç: 0.4-1.2 mJ (küçük kabarcık oluşursa gücü azaltın) 4)
Işınlama aralığı: 180-360 derece, yarım tur başına yaklaşık 60 atış
Işınlama bölgesi: Tüm trabekül. Noktalar üst üste gelmeyecek şekilde sıkıca ışınlayın
Bitiş noktası: Kavitasyon kabarcıklarının oluşması. Kabarcık oluşmayacak seviyeden başlayın
Gonyoskop lensi takılır ve genellikle açının daha geniş ve pigmentasyonun daha yoğun olduğu alt açıya odaklanarak 180 derece ışınlama yapılır. Trabeküler pigment bandının ortasına odaklanılır ve noktaların üst üste gelmemesi için yaklaşık 1-2 nokta aralık bırakılır. Uygun ışınlama enerjisi trabeküldeki pigment miktarına göre değişir. Işınlanan bölgedeki pigmentin hafifçe solması uygun şiddettir ve küçük kabarcıkların oluşmasından hemen önceki güçle ayarlanır. Çok geriye ışınlama yapmak inflamasyon, pigment dağılımı ve periferik iris yapışıklığı (PAS) riskini artırır 2). 360 derece ışınlama göz içi basınç yükselmesi insidansını artırdığından çoğu durumda 180 derece yeterlidir 2). Işınlanan bölge organize olacağından aynı bölgeye tekrar ışınlama yapılmaz.
SLT’ye özel lens kullanılır. Nokta boyutu trabekülün tüm genişliğini kapladığından ALT kadar hassas yerleştirme gerektirmez 3). Başlangıçta yaklaşık 0.6 mJ’den başlayın ve ışınlama sırasında kabarcık oluşmayacak şiddette ışınlayın. Pigmentin koyu olduğu açılarda 0.4 mJ’den, pigmentin açık olduğu durumlarda ise yaklaşık 0.8-1.0 mJ’den başlayın 3).
Pigmenter glokomda trabeküldeki pigmentasyon yoğun olduğundan normalden daha düşük güçle başlamak gerekir 4). Göz içi basınç yanıtı oldukça değişkendir 4).
LiGHT çalışmasının protokolünde, 360 derece trabeküle 100 atış (her kadran başına 25 atış) üst üste gelmeyecek şekilde 0.3-1.4 mJ enerji ile uygulanmıştır 6).
Ameliyattan 1-3 saat sonra göz içi basıncı ölçülerek geçici basınç yükselmesi olup olmadığı kontrol edilir4). Gerekirse karbonik anhidraz inhibitörleri veya hiperozmotik ajanlar uygulanır4). Ameliyat sonrası inflamasyon genellikle kendiliğinden geriler, ancak inflamasyonun şiddetine bağlı olarak kortikosteroidler verilebilir4).
ALT sonrası genellikle 4-7 gün süreyle topikal steroid reçete edilir2). SLT’de çoğu zaman ameliyat sonrası antiinflamatuar ilaç verilmez, ancak SALT çalışması (2018) SLT sonrası antiinflamatuarların lazer etkisini azaltmadığını göstermiştir.
En sık görülen komplikasyondur. SLT’de 5 mmHg üzerinde yükselme %4.5-27 oranında bildirilmiştir2). ALT’de de benzer sıklıkta görülür. α₂ reseptör agonistlerinin (apraklonidin) profilaktik kullanımı riski azaltır. Nadiren kalıcı basınç yükselmesi trabekülektomi gerektirebilir.
LiGHT çalışmasının 6 yıllık verilerinde, SLT ile ilişkili göz içi basınç yükselmesi (5 mmHg üzeri) tüm SLT uygulamalarının yalnızca %1.0’ında (10 olgu) görülmüş ve sadece bir göz tedavi gerektirmiştir1). 6 yıl boyunca görme tehdit edici komplikasyon bildirilmemiştir1).
Ameliyat sonrası hafif iritis oluşabilir. SLT’de ALT’ye kıyasla ameliyat sonrası inflamasyon daha hafiftir ve periferik ön sineşi (PAS) oluşma riski daha düşüktür.
Glokom Klinik Kılavuzu 5. baskıda aşağıdaki komplikasyonlar belirtilmiştir4):
SLT sonrası akut kornea ödemi ve subepitelyal kornea bulanıklığı olguları bildirilmiştir. Nijs ve ark., bilateral eşzamanlı SLT sonrası kornea ödemi gelişen üç orta yaşlı kadın olgu bildirmiştir5). Üç olguda da yüksek miyopi mevcuttu ve postoperatif 24-48 saat içinde kornea stromal bulanıklığı ortaya çıktı5). Deksametazon damla ile kornea ödemi geriledi, ancak hipermetropik kayma ve kornea astigmatizmasında değişiklik gözlendi5). 86.634 SLT işlemi arasında 36 kornea ödemi bildirilmiş olup insidansı oldukça düşüktür5).
Ciddi komplikasyonlar nadirdir. En sık görüleni geçici göz içi basınç yükselmesidir (spike) ve profilaktik apraklonidin hidroklorür damla ile sıklığı azaltılabilir. LiGHT çalışmasının 6 yıllık verilerinde görme tehdit edici komplikasyon sıfır, göz içi basınç spike’ı ise tüm işlemlerin yalnızca %1.0’ında görülmüştür1). SLT, ALT’ye kıyasla postoperatif inflamasyon ve periferik ön sineşi oluşumu açısından daha az risk taşır ve daha güvenlidir. Kornea ödemi oldukça nadir bir komplikasyondur.
ALT ve SLT’nin göz içi basınç düşürücü etkisi benzerdir. %20 veya daha fazla basınç düşüşü postoperatif 1. yılda yaklaşık %60, 5. yılda ise yaklaşık %20-30 oranında korunur ve etki zamanla azalır.
| Çalışma adı | Hedef kitle | Ana sonuçlar |
|---|---|---|
| GLT (1990-95)2) | Yeni tanı POAG: ALT vs timolol | ALT’nin basınç düşüşü timololden daha fazla (9 vs 7 mmHg) |
| LiGHT 3 yıl 7) | OAG/OHT: SLT vs göz damlaları | %74,2’si damla gerektirmez. SLT maliyet-etkinlikte üstün |
| LiGHT 6 yıl 1) | OAG/OHT: SLT vs göz damlaları | %69,8’i ilaçsız kaldı. İlerleme oranı SLT %19,6 vs damla %26,8 |
| EMGT 9) | Yeni POAG: ilaç+ALT vs tedavisiz | %25 göz içi basınç düşüşü, görme alanı ve optik disk değişikliklerinin ilerlemesini engeller |
LiGHT çalışması, tedavi edilmemiş açık açılı glokom ve oküler hipertansiyonu olan hastalarda yapılan çok merkezli bir RCT’dir 6). 718 kişi randomize edildi, 692’si 3 yıllık takibi tamamladı 7), bunlardan 633’ü (%91,5) 6 yıllık uzatma çalışmasına katıldı ve 524’ü (%82,8) 6 yıllık takibi tamamladı 1).
Damla grubunda 6 yıl boyunca SLT grubuna göre daha fazla oküler advers olay bildirildi (1470 olay vs 897 olay)1). Kozmetik yan etkiler (kirpik uzaması, periorbital pigmentasyon, iris rengi değişikliği) de damla grubunda anlamlı derecede daha fazlaydı (164 olay vs 31 olay)1).
Glokom Klinik Kılavuzu 5. baskıda, primer açık açılı glokom (geniş anlamda) için tedavi akışı aşağıdaki gibidir4).
EGS 6. baskıda lazer trabeküloplastinin yeri daha da güçlendirilmiştir3). Açık açılı glokom ve oküler hipertansiyonda, göz içi basıncını düşürücü tedaviye tek ajanla başlanması önerilir ve lazer trabeküloplasti de iyi bir birinci basamak seçenek olarak kabul edilir (kanıt düzeyi: yüksek, öneri gücü: güçlü)3).
Eksfolyatif glokom: ALT ve SLT’nin eksfolyatif glokomda nispeten etkili olduğu bilinmektedir ve primer açık açılı glokoma göre daha büyük göz içi basıncı düşüşü bildirilmiştir (1B)4). Ancak uzun vadeli etki beklenemez. Cerrahiye kadar köprü veya cerrahinin mümkün olmadığı durumlarda acil bir önlem olarak düşünülmelidir. Eksfolyatif glokomda tanı anında göz içi basıncının yüksek ve görme alanı hasarının ilerlemiş olduğu vakalar az değildir, bu nedenle göz içi basıncı düşüşü yetersiz olan veya göz içi basıncı dalgalanması fazla olan vakalarda erken cerrahi düşünülmelidir.
Pigmenter glokom: Trabekulumda yoğun pigment birikimi nedeniyle genellikle daha düşük güçle başlanır4). Göz içi basıncı yanıtı değişkendir4).
Normal tansiyonlu glokom: Göz içi basıncını düşürme etkisinin küçük olduğu düşünülmektedir4).
Göz damlası uyumu gerçekçi bir şekilde değerlendirildiğinde, lazer trabeküloplasti göz damlalarına göre daha yüksek maliyet etkinliği gösterir2)3). LiGHT çalışmasında, SLT’nin 3 yılda maliyet etkin olduğu gösterilmiş7) ve 6 yılda da bu üstünlük korunmuştur1). Jenerik prostaglandin analogları optimal uyum altında maliyet etkindir, ancak gerçekçi uyumda SLT üstündür2).
LiGHT çalışmasında, SLT ve göz damlalarının göz içi basıncını düşürme etkisi benzerdi. Ancak SLT ile gözlerin %69,8’i 6 yıl boyunca damlasız yönetilebilmiş1) ve hastalık ilerlemesi SLT grubunda anlamlı derecede daha az olmuştur (%19,6’ya karşı %26,8)1). Trabekülektomi ihtiyacı da SLT grubunda anlamlı derecede daha azdı (13 göze karşı 32 göz)1). Maliyet etkinlik açısından da SLT üstündü1). Göz içi basıncı SLT grubunda biraz daha yüksek olmasına rağmen hastalık ilerlemesinin daha az olması, SLT’nin göz içi basıncı düşürücü etkisinin ötesinde koruyucu etkileri olabileceğini düşündürmektedir1).
Lazer trabeküloplastinin kesin etki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Amaç, trabeküler ağa nispeten düşük enerji uygulayarak trabeküler ağdan Schlemm kanalına ana yolda aköz hümör çıkış direncini azaltmaktır. Aşağıdaki teoriler öne sürülmüştür.
Mekanik Teori ve Hücresel Teori
Mekanik Teori: ALT lazer enerjisi trabeküler ağda büzülme ve skarlaşmaya neden olur, çevredeki tedavi edilmemiş alanlardaki ağ yapısını gerer ve Schlemm kanalına akışı artırır.
Hücresel Teori: ALT uygulamasından sonra DNA replikasyonu ve hücre bölünmesi artar, trabeküler ağ hücrelerinin yeniden çoğalması uyarılır.
Biyokimyasal Teori
Sitokin Salınımı: Hem ALT hem de SLT’de lazer uygulamasından sonra IL-1, IL-8, TNF-α gibi kimyasal haberciler salınır.
Makrofaj Göçü: Hücre dışı matriksin yeniden şekillenmesini ve çıkış kapasitesinin iyileşmesini sağlar.
Schlemm Kanalı Geçirgenliği: SLT uygulanmış trabeküler ağ kültür ortamı, Schlemm kanalı endoteline eklendiğinde sıvı geçirgenliği 4 kat artar.
Elektron mikroskobu bulgularında, ALT uygulanan gözlerde ısıya bağlı trabeküler kiriş yıkımı, hücre nekrozu ve kollajen büzülmesi gözlenir. Buna karşılık, SLT uygulanan gözlerde trabeküler ağın genel yapısı korunur. SLT’nin darbe süresi (3 nanosaniye), melaninin termal gevşeme süresinden (1 milisaniye) çok daha kısadır ve bu nedenle yalnızca pigment hücrelerini seçici olarak fotoliz eder. Bu, pigmentsiz yapılara ikincil hasar oluşmasını engeller. Bu histolojik farklılık, SLT’nin tekrarlanabilirliğinin temelini oluşturur.
LiGHT çalışmasının 6 yıllık verileri, SLT’nin açık açılı glokom ve oküler hipertansiyonun uzun süreli yönetiminde göz damlalarına kıyasla daha iyi hastalık kontrolü sağladığını göstermiştir 1).
Özellikle dikkat çeken nokta, SLT grubunda 6. yılda göz içi basıncının biraz daha yüksek olmasına (16.3 vs 15.4 mmHg) rağmen hastalık ilerlemesinin anlamlı derecede daha az olmasıdır 1). Bu sonuç, SLT’nin göz içi basıncını düşürmenin ötesinde koruyucu bir rolü olabileceğini düşündürmektedir 1).
SLT’nin trabekülektomi ihtiyacını geciktirebilmesi veya önleyebilmesi de önemli bir bulgudur. Glokomun ilk tanısından itibaren ortalama yaşam süresinin 9-13 yıl olduğu ve trabekülektomiye kadar geçen ortalama sürenin 10 yıl olduğu dikkate alındığında, SLT ile erken tedavi birçok hasta için yaşam boyu cerrahiden kaçınma olasılığı sunmaktadır 1).
SLT grubunun %55,5’i 6 yıl boyunca sadece bir kez SLT uygulaması ile damla kullanmadan kalmıştır; bu durum, sağlık hizmetlerine erişimin sınırlı olduğu veya damla uyumu sorunu olan hastalar için özellikle yararlı bir tedavi seçeneği oluşturmaktadır 1).
LiGHT çalışmasının 3 yıllık verilerinin yayınlanmasının ardından başlıca uluslararası kılavuzlar güncellenmiştir 1).
Gelecekte, SLT’nin tekrarlanan uygulamalarının uzun dönem güvenliğine ilişkin verilerin birikmesi ve ileri glokom ile pigmenter glokomdaki etkinliğine dair kanıtların artırılması gerekmektedir 3).
