Лазерная трабекулопластика — это процедура, при которой трабекулярная сеть облучается относительно слабой лазерной энергией для улучшения скорости оттока водянистой влаги. Она относится к реконструктивным операциям путей оттока. Существует два типа: аргоновая лазерная трабекулопластика (ALT) с использованием аргонового лазера и селективная лазерная трабекулопластика (SLT) с использованием Nd:YAG-лазера (532 нм Q-switch полуволна).
ALT была введена Уайзом и Виттером в 1979 году. В исследовании GLT (Glaucoma Laser Trial) 1990–1995 гг. ALT на 360 градусов показала большее снижение внутриглазного давления по сравнению с монотерапией тимололом у пациентов с впервые диагностированной первичной открытоугольной глаукомой (9 мм рт. ст. против 7 мм рт. ст.) 2). Также был отмечен равный или лучший эффект в сохранении поля зрения и диска зрительного нерва 2). Однако из-за ослабления эффекта с течением времени и появления простагландиновых препаратов использование ALT стало ограниченным.
ALT вызывает значительное повреждение тканей трабекулярной сети, и облученная область организуется, что делает невозможным повторное облучение того же участка.
В 1995 году Латина сообщил о SLT. SLT позволяет избирательно облучать только пигментированные клетки трабекулярной сети, что делает его менее инвазивным и с меньшим количеством побочных эффектов по сравнению с ALT. Поскольку он обеспечивает снижение внутриглазного давления, эквивалентное ALT, его применение расширяется. Считается, что он вызывает меньше термических повреждений тканей и может повторяться, но его безопасность и долгосрочные результаты остаются неясными.
Исследование LiGHT (Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension trial, многоцентровое РКИ с участием 718 пациентов) продемонстрировало эффективность SLT в качестве терапии первой линии для нелеченой открытоугольной глаукомы и офтальмогипертензии 1)7)8). Через 3 года 74,2% пациентов контролировались без глазных капель 7), а через 6 лет наблюдения 69,8% глаз поддерживали целевое внутриглазное давление без дополнительных лекарств или хирургического вмешательства 1). На основании этих результатов EGS 6-е издание 3) и AAO PPP 2) рекомендуют SLT в качестве варианта начального лечения, а британский NICE рекомендует его в качестве терапии первой линии 10).
Глаукома, основное заболевание, для которого применяется лазерная трабекулопластика, имеет распространенность 5,8% среди лиц в возрасте 40 лет и старше (исследование Тадзими). Распространенность первичной открытоугольной глаукомы (в широком смысле) составляет 3,9%, из которых глаукома нормального давления составляет 3,6%. Синдром эксфолиации встречается примерно у 4% лиц в возрасте 70 лет и старше, и у 20–40% из них развивается глаукома.
Эффект снижения внутриглазного давления эквивалентен. Однако SLT имеет преимущество: он менее инвазивен, вызывает меньшее послеоперационное воспаление и может повторяться. При ALT облученный участок организуется, поэтому повторное облучение того же участка невозможно. Длительность импульса SLT (3 наносекунды) намного меньше времени термической релаксации меланина, что позволяет избирательно фотолизировать только пигментированные клетки, не повреждая непигментированные структуры. Благодаря этой характеристике SLT в настоящее время является основным методом.
Заболевания, при которых показана лазерная трабекулопластика, следующие 4):
Когда целевое внутриглазное давление не может быть достигнуто с помощью медикаментозного лечения, или по какой-либо причине медикаментозное лечение не может быть продолжено, это используется в качестве альтернативного лечения у пациентов с плохой приверженностью к глазным каплям (2B)4).
В 6-м издании EGS указано, что это может быть предложено в качестве начального лечения открытоугольной глаукомы (уровень доказательности: умеренный, сила рекомендации: сильная)3). Однако доказательства эффективности при тяжелой глаукоме или пигментной глаукоме недостаточны3).
При глаукоме нормального давления гипотензивный эффект считается небольшим4). У молодых пациентов частота ответа низкая.
Лазерная трабекулопластика противопоказана при следующих заболеваниях3)4):
При далеко зашедшей глаукоме вмешательство не проводят без особых причин, так как послеоперационные пики внутриглазного давления оказывают значительное влияние. Если эффект не был достигнут на одном глазу, проведение процедуры на парном глазу также является относительным противопоказанием.
ALT нельзя повторять на том же участке из-за организации ткани. Если после облучения на 180° эффект недостаточен, можно добавить оставшиеся 180°. SLT можно повторять, так как он вызывает меньше термического повреждения тканей. В исследовании LiGHT 90% группы SLT достигли отсутствия необходимости в каплях в течение 6 лет при максимум 2 сеансах SLT 1). Однако долгосрочная безопасность и результаты повторных обработок остаются неясными.
Для предотвращения транзиторного повышения внутриглазного давления после операции закапывают апраклонидина гидрохлорид за 1 час до и сразу после процедуры 4). Процедуру проводят под местной анестезией 4). Устанавливают гониоскопическую линзу и проверяют степень открытия угла и пигментацию.
ALT (аргоновый лазер)
Размер пятна: 50 мкм
Время облучения: 0,1 секунды
Мощность: 400–800 мВт (достаточно для депигментации без появления мелких пузырьков) 4)
Зона облучения: 180°, примерно 25 выстрелов на квадрант
Место облучения: Центр пигментной полоски трабекулы. Оставлять промежуток примерно в 2 пятна.
Конечная точка: Незначительное обесцвечивание пигмента. Мощность непосредственно перед появлением мелких пузырьков является подходящей.
SLT (Nd:YAG 532 нм)
Размер пятна: 400 мкм (фиксированный)
Длительность импульса: 3 наносекунды (фиксированная)
Мощность: 0,4–1,2 мДж (уменьшить мощность при появлении мелких пузырьков) 4)
Диапазон облучения: 180–360 градусов, примерно 60 выстрелов на половину окружности.
Место облучения: Вся трабекула. Облучать плотно, не допуская перекрытия пятен.
Конечная точка: Появление кавитационных пузырьков. Начинать с уровня, при котором пузырьки не образуются.
Установите гониоскопическую линзу и облучайте на 180 градусов, уделяя особое внимание нижнему квадранту, где угол часто шире, а пигментация сильнее. Сфокусируйтесь на центре пигментной полоски трабекулы и оставляйте промежуток примерно в 1–2 пятна, чтобы избежать перекрытия. Подходящая энергия облучения варьируется в зависимости от количества пигмента в трабекуле. Интенсивность, вызывающая легкое обесцвечивание пигмента в облученной области, является подходящей; регулируйте мощность непосредственно перед появлением мелких пузырьков. Облучение слишком далеко кзади увеличивает риск воспаления, дисперсии пигмента и периферических передних синехий (PAS) 2). Облучение на 360 градусов увеличивает частоту скачков внутриглазного давления, поэтому часто достаточно 180 градусов 2). Облученная область организуется, поэтому повторное облучение того же участка не проводится.
Используйте специальную линзу для SLT. Поскольку размер пятна покрывает всю ширину трабекулы, точное позиционирование, как при ALT, не требуется 3). Начинайте с примерно 0,6 мДж и облучайте с интенсивностью, не вызывающей пузырьков. При сильно пигментированных углах начинайте с 0,4 мДж; при слабой пигментации установите примерно 0,8–1,0 мДж 3).
При пигментной глаукоме пигментация трабекулы выражена значительно, поэтому необходимо начинать с более низкой мощности, чем обычно 4). Реакция внутриглазного давления очень вариабельна 4).
В протоколе исследования LiGHT было выполнено 100 неперекрывающихся выстрелов (25 на квадрант) на 360 градусов трабекулы с энергией 0,3–1,4 мДж 6).
Измерьте внутриглазное давление через 1–3 часа после процедуры, чтобы проверить наличие транзиторного повышения внутриглазного давления 4). При необходимости введите ингибиторы карбоангидразы или гиперосмотические средства 4). Послеоперационное воспаление часто проходит самостоятельно, но в зависимости от степени воспаления могут быть назначены кортикостероиды 4).
После ALT обычно назначают местные стероиды на 4–7 дней 2). При SLT послеоперационные противовоспалительные препараты часто не назначают, но исследование SALT (2018) показало, что противовоспалительные средства после SLT не ослабляют эффект лазера.
Это наиболее частое осложнение. При SLT повышение на 5 мм рт. ст. и более отмечалось в 4,5–27% случаев 2). При ALT частота аналогична. Профилактическое введение агониста α₂-рецепторов (апраклонидина) снижает риск. В редких случаях стойкое повышение давления может потребовать трабекулэктомии.
В данных исследования LiGHT за 6 лет повышение внутриглазного давления (≥5 мм рт. ст.), связанное с SLT, составило всего 1,0% (10 случаев) от всех выполненных SLT, и только один глаз потребовал лечения 1). За 6 лет не было зарегистрировано осложнений, угрожающих зрению 1).
После процедуры может возникнуть легкий ирит. При SLT послеоперационное воспаление менее выражено по сравнению с ALT, и риск образования периферических передних синехий (PAS) также ниже.
В 5-м издании клинических рекомендаций по глаукоме перечислены следующие осложнения 4):
Сообщалось о случаях острого отека роговицы и субэпителиального помутнения роговицы после SLT. Nijs и соавт. сообщили о трех женщинах среднего возраста, у которых развился отек роговицы после двусторонней одновременной SLT 5). У всех трех была высокая миопия, и в течение 24–48 часов после операции появилось помутнение стромы роговицы 5). Отек роговицы разрешился после применения капель дексаметазона, однако наблюдались гиперметропический сдвиг и изменения роговичного астигматизма 5). Из 86 634 процедур SLT было зарегистрировано 36 случаев отека роговицы, что является крайне низкой частотой 5).
Серьезные осложнения редки. Наиболее частым является транзиторное повышение внутриглазного давления (пик), частоту которого можно снизить профилактическим закапыванием апраклонидина. В 6-летних данных исследования LiGHT не было осложнений, угрожающих зрению, а пики ВГД составили всего 1,0% от всех процедур 1). SLT еще безопаснее по сравнению с ALT, с меньшим послеоперационным воспалением и образованием периферических передних синехий. Отек роговицы является крайне редким осложнением.
Гипотензивный эффект ALT и SLT сопоставим. Снижение ВГД на 20% и более сохраняется у примерно 60% пациентов через 1 год и у 20–30% через 5 лет, причем эффект со временем ослабевает.
| Название исследования | Популяция | Основной результат |
|---|---|---|
| GLT (1990-95) 2) | Впервые выявленная ПОУГ: ALT vs тимолол | Снижение ВГД при ALT больше, чем при тимололе (9 против 7 мм рт. ст.) |
| LiGHT 3 года7) | OAG/OHT: SLT vs глазные капли | 74,2% не нуждаются в каплях. SLT превосходит по затратам |
| LiGHT 6 лет1) | OAG/OHT: SLT vs глазные капли | 69,8% остаются без лекарств. Прогрессирование: SLT 19,6% vs капли 26,8% |
| EMGT9) | Новый POAG: лекарство+ALT vs без лечения | Снижение ВГД на 25% замедляет прогрессирование изменений поля зрения и диска зрительного нерва |
Исследование LiGHT — это многоцентровое РКИ у пациентов с нелеченой открытоугольной глаукомой и глазной гипертензией6). 718 пациентов были рандомизированы, 692 завершили 3-летнее наблюдение7), из них 633 (91,5%) приняли участие в 6-летнем продлении, и 524 (82,8%) завершили 6-летнее наблюдение1).
Основные результаты через 6 лет следующие1):
В группе глазных капель за 6 лет было зарегистрировано больше глазных нежелательных явлений, чем в группе SLT (1470 против 897) 1). Косметические побочные эффекты (удлинение ресниц, периорбитальная пигментация, изменение цвета радужки) также были значительно чаще в группе глазных капель (164 против 31) 1).
В 5-м издании клинических рекомендаций по глаукоме схема лечения первичной открытоугольной глаукомы (в широком смысле) выглядит следующим образом 4).
В 6-м издании EGS положение лазерной трабекулопластики еще более укреплено 3). При открытоугольной глаукоме и глазной гипертензии рекомендуется начинать гипотензивное лечение с монотерапии, и лазерная трабекулопластика считается хорошим вариантом первой линии (уровень доказательности: высокий, сила рекомендации: сильная) 3).
Эксфолиативная глаукома: Известно, что ALT и SLT относительно эффективны при эксфолиативной глаукоме, и сообщалось о большем снижении внутриглазного давления, чем при первичной открытоугольной глаукоме (1B) 4). Однако долгосрочный эффект не гарантирован. Это следует рассматривать как мост к хирургии или как экстренную меру, когда операция по какой-либо причине невозможна. При эксфолиативной глаукоме внутриглазное давление часто высокое на момент постановки диагноза, а повреждение поля зрения часто бывает запущенным, поэтому при недостаточном снижении внутриглазного давления или больших колебаниях следует рассмотреть раннее хирургическое лечение.
Пигментная глаукома: Из-за сильной пигментации трабекулярной сети начинать с более низкой мощности, чем обычно 4). Реакция внутриглазного давления очень вариабельна 4).
Глаукома нормального давления: Считается, что гипотензивный эффект невелик 4).
При реалистичном учете приверженности к лечению глазными каплями лазерная трабекулопластика демонстрирует более высокую экономическую эффективность по сравнению с глазными каплями2)3). В исследовании LiGHT было показано, что SLT экономически эффективна через 3 года7), и это преимущество сохранялось через 6 лет1). Дженерики простагландинов экономически эффективны при оптимальной приверженности, но при реалистичной приверженности SLT превосходит их2).
В исследовании LiGHT эффект снижения внутриглазного давления при SLT и глазных каплях был сопоставим. Однако 69,8% глаз, получавших SLT, удалось контролировать без капель в течение 6 лет1), а прогрессирование заболевания было значительно ниже в группе SLT (19,6% против 26,8%)1). Потребность в трабекулэктомии также была значительно ниже в группе SLT (13 глаз против 32)1). SLT также превосходила по экономической эффективности1). Несмотря на то, что внутриглазное давление в группе SLT было несколько выше, прогрессирование заболевания было меньше, что позволяет предположить, что SLT может оказывать защитное действие, помимо снижения давления1).
Точный механизм действия лазерной трабекулопластики полностью не выяснен. Цель состоит в том, чтобы облучить трабекулу относительно слабой энергией, уменьшая сопротивление оттоку водянистой влаги по основному пути от трабекулы к шлеммову каналу. Были предложены следующие теории.
Механическая теория и клеточная теория
Механическая теория: Лазерная энергия ALT вызывает сокращение и рубцевание трабекулы, растягивая сетчатую структуру окружающих необработанных участков и облегчая отток в шлеммов канал.
Клеточная теория: После облучения ALT увеличивается репликация ДНК и деление клеток, что стимулирует клеточную репопуляцию трабекулы.
Биохимическая теория
Высвобождение цитокинов: Как при ALT, так и при SLT после лазерного облучения высвобождаются химические медиаторы, такие как IL-1, IL-8 и TNF-α.
Привлечение макрофагов: Приводит к ремоделированию внеклеточного матрикса и улучшению оттока.
Проницаемость шлеммова канала: Добавление культуральной среды облученной SLT трабекулы к эндотелиальным клеткам шлеммова канала увеличивает проницаемость для жидкости в 4 раза.
При электронной микроскопии в глазах, подвергшихся ALT, наблюдается термическое разрушение трабекулярных балок, некроз клеток и сокращение коллагена. Напротив, в глазах, подвергшихся SLT, общая структура трабекулы сохраняется. Длительность импульса SLT (3 наносекунды) намного короче времени термической релаксации меланина (1 миллисекунда), что позволяет селективно фотолизировать только пигментные клетки, не повреждая непигментированные структуры. Это гистологическое различие является основой повторяемости SLT.
Данные исследования LiGHT за 6 лет показали, что СЛТ обеспечивает лучший контроль заболевания, чем глазные капли, при долгосрочном ведении открытоугольной глаукомы и офтальмогипертензии1).
Особенно примечательно, что в группе СЛТ прогрессирование заболевания было значительно меньше, несмотря на несколько более высокое внутриглазное давление через 6 лет (16,3 против 15,4 мм рт. ст.)1). Этот результат предполагает, что СЛТ может иметь защитную роль, помимо снижения внутриглазного давления1).
Еще одним важным выводом является то, что СЛТ может отсрочить или предотвратить необходимость трабекулэктомии. Учитывая, что средняя продолжительность жизни после первоначального диагноза глаукомы составляет 9–13 лет, а среднее время до трабекулэктомии — около 10 лет, начальное лечение с помощью СЛТ дает многим пациентам возможность избежать операции на всю жизнь1).
55,5% группы СЛТ сохраняли состояние без глазных капель после одной процедуры СЛТ в течение 6 лет, что делает этот метод особенно полезным для пациентов с ограниченным доступом к медицинской помощи или проблемами с приверженностью к закапыванию капель1).
После публикации 3-летних данных исследования LiGHT были обновлены основные международные руководства1).
В будущем потребуется накопление данных о долгосрочной безопасности повторных облучений СЛТ и улучшение доказательств эффективности при тяжелой глаукоме и пигментной глаукоме3).
