Глаукома — это прогрессирующая оптическая нейропатия, единственным модифицируемым фактором риска которой является внутриглазное давление1)4). Современная медикаментозная терапия направлена на снижение внутриглазного давления. Внутриглазное давление определяется продукцией водянистой влаги, основным оттоком через трабекулярную сеть, увеосклеральным путем оттока и эписклеральным венозным давлением.
Глазные капли для лечения глаукомы снижают внутриглазное давление за счет подавления продукции водянистой влаги или усиления ее оттока1)4)5).
| Механизм действия | Класс препаратов |
|---|---|
| Подавление продукции водянистой влаги | Бета-блокаторы, альфа-адреномиметики, ингибиторы карбоангидразы |
| Усиление оттока | Аналоги простагландинов, ингибиторы ROCK, миотики |
Препараты, связанные с простагландинами (ПГ), часто являются препаратами первой линии из-за их сильного снижающего внутриглазное давление действия и низких системных побочных эффектов 4)5). При недостаточной эффективности обычно последовательно добавляют бета-блокатор, затем альфа-агонист или ингибитор карбоангидразы (ИКА).
Препараты, связанные с ПГ, являются наиболее часто назначаемыми препаратами первой линии 4)5). Это связано с тем, что они обладают максимальным снижающим внутриглазное давление эффектом (25–33 %), вводятся один раз в день и хорошо переносятся. Если препараты, связанные с ПГ, не могут быть использованы по причинам противопоказаний, побочных эффектов, стоимости или желания пациента, лечение начинают с бета-блокатора или альфа-агониста.
Препараты, связанные с ПГ, снижают внутриглазное давление в основном за счет усиления увеосклерального оттока 2)4)5). Это происходит за счет ремоделирования внеклеточного матрикса и повышения проницаемости путей оттока через изменения регуляции матриксных металлопротеиназ.
Представительными препаратами являются латанопрост, травопрост, биматопрост и тафлупрост 2)4)5). Они снижают внутриглазное давление на 25–33 %, и эффект сохраняется в течение 24 часов при однократном ежедневном применении.
Побочные эффекты ПГ-связанных препаратов
Пигментация радужки : стойкое изменение цвета из-за увеличения количества меланосом 4)5)
Периорбитальная пигментация : пигментация кожи век
Гиперемия конъюнктивы : один из наиболее частых побочных эффектов
Изменения ресниц : гипертрихоз, удлинение
Периорбитальное поражение (PAPA/DUUS) : углубление верхней глазничной борозды
Кистозный макулярный отек : чаще встречается у пациентов с афакией или артифакией 4)5)
Латанопростен бунот
Особенности: двойное действие PG и донора оксида азота (NO)
Механизм действия: после метаболизма NO расслабляет трабекулярную сеть и шлеммов канал, также увеличивая отток по основному пути
Побочные эффекты: профиль, аналогичный традиционным PG-препаратам
Одобрение: одобрен FDA в 2017 году
Бета-блокаторы подавляют симпатические нервные окончания в эпителии цилиарного тела, уменьшая продукцию водянистой влаги и снижая внутриглазное давление на 20–25% 4)5).
Существуют неселективные бета-блокаторы (тимолол, левобунолол, метипранолол, картеолол) и кардиоселективные бета-блокаторы (бетаксолол) 4)5). Тимолол используется наиболее широко. Ночное введение имеет ограниченную эффективность и может способствовать прогрессированию полей зрения через ночное снижение артериального давления 4)5).
Основные системные побочные эффекты включают бронхоспазм, брадикардию и гипотензию 4)5). Их следует избегать у пациентов с астмой, ХОБЛ, брадикардией или AV-блокадой 4)5).
К альфа2-адренергическим агонистам относятся бримонидин и апраклонидин 4)5).
Бримонидин снижает внутриглазное давление на 20–25% за счет двойного действия: подавления продукции водянистой влаги и усиления увеосклерального оттока 4)5). Он обладает эффективностью, аналогичной тимололу. Аллергический конъюнктивит встречается относительно часто; у младенцев и детей следует избегать из-за угнетения ЦНС 4)5).
Апраклонидин в основном используется для профилактики транзиторного повышения внутриглазного давления в периоперационном периоде. При длительном применении проблемой является тахифилаксия.
Они ингибируют карбоангидразу в эпителии цилиарного тела, уменьшая продукцию водянистой влаги 4)5).
Местные ИКА (дорзоламид, бринзоламид) снижают внутриглазное давление на 15–20%. Они имеют меньше системных побочных эффектов, чем пероральные ИКА. Применение 2–3 раза в день. Основные побочные эффекты: нарушение вкуса и раздражение. Их влияние на ночное внутриглазное давление лучше, чем у других препаратов.
Пероральные ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид) используются для краткосрочного лечения острого повышения внутриглазного давления, но длительное применение ограничено из-за системных побочных эффектов, таких как метаболический ацидоз, парестезии и утомляемость 1).
Сокращение цилиарной мышцы расширяет трабекулярную сеть и увеличивает отток водянистой влаги 4)5). Они снижают внутриглазное давление на 15–25%.
Пилокарпин является типичным препаратом, его необходимо применять 3–4 раза в день. Он особенно полезен при пигментной глаукоме, афакической глаукоме и синдроме плоской радужки. Также используется в качестве предварительной подготовки перед лазерной иридотомией.
Основные побочные эффекты: миопия, снижение зрения в темноте из-за миоза и боль в области надбровья. Также необходимо учитывать риск отслойки сетчатки и катаракты 4)5).
Ингибиторы ROCK
Механизм действия: Расслабляют цитоскелет трабекулярной сети и шлеммова канала, способствуя оттоку по основному пути. Также способствуют снижение продукции водянистой влаги и снижение эписклерального венозного давления.
Рипасудил: Впервые в мире одобрен в Японии в 2014 году. Применение два раза в день.
Нетарсудил: Одобрен в США в 2017 году. Применение один раз в день. Показывает снижение внутриглазного давления, эквивалентное тимололу, но уступает латанопросту.
Основные побочные эффекты: Конъюнктивальная гиперемия (легкая и кратковременная), вертициллята роговицы.
Комбинированные препараты
Дорзоламид/Тимолол: Наиболее широко используемая комбинация. Применение два раза в день.
Бримонидин/Тимолол: Более значительное снижение внутриглазного давления, чем каждый препарат по отдельности. Применение два раза в день.
Бринзоламид/Бримонидин: Комбинация без тимолола. Применение два раза в день.
Нетарсудил/Латанопрост: Комбинация ингибитора ROCK + PG. Применение один раз в день. Превосходное снижение внутриглазного давления по сравнению с каждым препаратом по отдельности.
Ингибиторы ROCK — это новый класс препаратов для лечения глаукомы, которые усиливают отток по основному пути через трабекулярную сеть и шлеммов канал. В Японии рипасудил был первым в мире одобрен в 2014 году. Также разрабатывается фиксированная комбинация нетарсудила и латанопроста. В настоящее время они не являются препаратами первой линии, а часто используются как дополнение к другим лекарствам. Нейропротекторные эффекты и подавление рубцевания после фильтрующей хирургии также были показаны на животных моделях, что дает надежду на будущее применение.
Основное преимущество фиксированных комбинаций — улучшение приверженности лечению. Уменьшение количества инстилляций и препаратов снижает нагрузку на пациента. Кроме того, устраняется эффект «смывания» при последовательном закапывании, что может обеспечить лучший контроль внутриглазного давления, чем при раздельном введении. С другой стороны, более высокая стоимость и сложность коррекции доз отдельных компонентов являются недостатками.
Внутриглазное давление определяется балансом между продукцией и оттоком водянистой влаги1)2)3). Водянистая влага вырабатывается беспигментным эпителием цилиарного тела и оттекает в основном по двум путям.
По основному пути (трабекулярный путь оттока) водянистая влага оттекает через трабекулярную сеть → шлеммов канал → коллекторные канальцы → эписклеральные вены1)2)3). По дополнительному пути (увеосклеральный путь оттока) водянистая влага оттекает через промежутки цилиарной мышцы в супрахориоидальное пространство.
Каждый класс препаратов действует на эти пути оттока или на продукцию водянистой влаги. Препараты, связанные с ПГ, в основном стимулируют дополнительный путь, ингибиторы ROCK — основной путь. Бета-блокаторы, альфа-агонисты и ингибиторы карбоангидразы подавляют продукцию водянистой влаги2)3)4)5). Миотики сокращают цилиарную мышцу, механически расширяя трабекулярную сеть и усиливая отток по основному пути.
Ингибиторы ROCK — это новейший класс препаратов, внедренный в клиническую практику с 2014 года. Помимо снижения внутриглазного давления, на животных моделях были показаны нейропротекторные эффекты за счет увеличения кровотока в диске зрительного нерва. Кроме того, подавляя пролиферацию фибробластов и их дифференцировку в миофибробласты через ингибирование TGF-β, они могут подавлять рубцевание после фильтрующей хирургии глаукомы. Также изучается их применение при заболеваниях эндотелия роговицы.
Фиксированная комбинация нетарсудила и латанопроста — это новая комбинация, действующая как на основной, так и на дополнительный пути оттока, демонстрирующая лучшее снижение внутриглазного давления, чем каждый компонент по отдельности.
На основании результатов исследования LiGHT было подтверждено, что лазерная трабекулопластика (селективная лазерная трабекулопластика) демонстрирует снижение внутриглазного давления, эквивалентное глазным каплям, и является экономически эффективной 2). Рекомендации EGS и AAO рекомендуют лазерную трабекулопластику в качестве терапии первой линии 2)3)4). Для пациентов, у которых приверженность медикаментозной терапии является проблемой, лазерная трабекулопластика представляет собой идеальный вариант.
Консерванты, содержащиеся в глазных каплях от глаукомы (особенно бензалкония хлорид), при длительном применении могут вызывать воспаление поверхности глаза, повреждение эпителия роговицы и синдром сухого глаза 1). Препараты без консервантов уменьшают эти побочные эффекты и особенно полезны для поддержания здоровья поверхности глаза у пациентов, длительно использующих несколько глазных капель. Кроме того, поскольку это также влияет на успех будущей операции по глаукоме, поддержание поверхности глаза имеет важное значение.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
