Glôcôm là một bệnh thần kinh thị giác tiến triển và yếu tố nguy cơ duy nhất có thể điều chỉnh được là nhãn áp1)4). Liệu pháp thuốc hiện tại nhằm mục đích hạ nhãn áp. Nhãn áp được xác định bởi sản xuất thủy dịch, dẫn lưu qua đường chính qua bè củng mạc, đường dẫn lưu màng bồ đào-củng mạc và áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc.
Thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm làm giảm nhãn áp bằng cách ức chế sản xuất thủy dịch hoặc thúc đẩy dẫn lưu thủy dịch1)4)5).
| Cơ chế tác dụng | Nhóm thuốc |
|---|---|
| Ức chế sản xuất thủy dịch | Thuốc chẹn beta, thuốc chủ vận alpha, thuốc ức chế men carbonic anhydrase |
| Thúc đẩy dẫn lưu | Thuốc liên quan đến prostaglandin, thuốc ức chế ROCK, thuốc co đồng tử |
Thuốc liên quan đến prostaglandin (PG) thường được lựa chọn đầu tiên do tác dụng hạ nhãn áp mạnh và ít tác dụng phụ toàn thân 4)5). Nếu hiệu quả không đủ, thường bổ sung thuốc chẹn beta, sau đó là thuốc chủ vận alpha hoặc CAI theo thứ tự.
Thuốc liên quan đến PG là lựa chọn đầu tiên được kê đơn thường xuyên nhất 4)5). Vì hiệu quả hạ nhãn áp tối đa (25-33%), dùng một lần mỗi ngày và dung nạp tốt. Nếu không thể sử dụng thuốc liên quan đến PG do chống chỉ định, tác dụng phụ, chi phí hoặc mong muốn của bệnh nhân, có thể bắt đầu điều trị bằng thuốc chẹn beta hoặc thuốc chủ vận alpha.
Thuốc liên quan đến PG chủ yếu hạ nhãn áp bằng cách tăng cường dòng chảy màng bồ đào-củng mạc 2)4)5). Sự tái cấu trúc ma trận ngoại bào và tăng tính thấm của đường dẫn lưu xảy ra thông qua các thay đổi điều hòa của metalloproteinase ma trận.
Các thuốc đại diện là latanoprost, travoprost, bimatoprost và tafluprost 2)4)5). Hạ nhãn áp 25-33%, và tác dụng kéo dài 24 giờ với liều một lần mỗi ngày.
Tác dụng phụ của thuốc liên quan đến PG
Tăng sắc tố mống mắt: Thay đổi màu sắc vĩnh viễn do tăng số lượng melanosome 4)5)
Tăng sắc tố quanh mi mắt: Tăng sắc tố da mi mắt
Xung huyết kết mạc: Một trong những tác dụng phụ phổ biến nhất
Thay đổi lông mi: Rậm lông và dài ra
Tổn thương quanh hốc mắt (PAPA/DUUS): Lõm sâu rãnh mi trên
Phù hoàng điểm dạng nang: Thường gặp hơn ở mắt không có thể thủy tinh hoặc có thể thủy tinh nhân tạo 4)5)
Latanoprosteno Bunod
Đặc điểm: Có tác dụng kép như PG và chất cho oxit nitric (NO)
Cơ chế tác dụng: Sau khi chuyển hóa, NO làm giãn lưới bè và ống Schlemm, tăng lưu lượng thoát qua đường chính
Tác dụng phụ: Tương tự như các thuốc PG thông thường
Phê duyệt: Được FDA phê duyệt năm 2017
Thuốc chẹn beta ức chế đầu mút thần kinh giao cảm ở biểu mô thể mi, làm giảm sản xuất thủy dịch và hạ nhãn áp 20-25% 4)5).
Có thuốc chẹn beta không chọn lọc (timolol, levobunolol, metipranolol, carteolol) và thuốc chẹn beta chọn lọc tim (betaxolol) 4)5). Timolol được sử dụng rộng rãi nhất. Dùng vào ban đêm có hiệu quả hạn chế và có thể góp phần tiến triển thị trường thông qua hạ huyết áp về đêm 4)5).
Các tác dụng phụ toàn thân chính bao gồm co thắt phế quản, nhịp tim chậm và hạ huyết áp 4)5). Nên tránh sử dụng ở bệnh nhân hen suyễn, COPD, nhịp tim chậm hoặc block nhĩ thất 4)5).
Thuốc chủ vận thụ thể alpha-2 adrenergic bao gồm brimonidine và apraclonidine 4)5).
Brimonidine hạ nhãn áp 20-25% thông qua ức chế sản xuất thủy dịch và tăng lưu lượng thoát qua màng bồ đào-củng mạc 4)5). Hiệu quả tương đương timolol. Viêm kết mạc dị ứng tương đối phổ biến, và nên tránh dùng ở trẻ sơ sinh và trẻ em do tác dụng ức chế thần kinh trung ương 4)5).
Apraclonidine chủ yếu được sử dụng để ngăn ngừa tăng nhãn áp tạm thời trong giai đoạn chu phẫu. Khi sử dụng lâu dài, hiện tượng quen thuốc (tachyphylaxis) trở thành vấn đề.
Ức chế men carbonic anhydrase ở biểu mô thể mi, làm giảm sản xuất thủy dịch 4)5).
CAI dạng tra (dorzolamide, brinzolamide) hạ nhãn áp 15-20%. Có ít tác dụng phụ toàn thân hơn CAI đường uống. Dùng 2-3 lần mỗi ngày. Tác dụng phụ chính là rối loạn vị giác và kích ứng. Hiệu quả trên nhãn áp ban đêm tốt hơn các thuốc khác.
CAI đường uống (acetazolamide) được sử dụng để kiểm soát ngắn hạn tăng nhãn áp cấp tính, nhưng sử dụng lâu dài bị hạn chế do các tác dụng phụ toàn thân như nhiễm toan chuyển hóa, dị cảm và mệt mỏi 1).
Sự co cơ thể mi làm giãn lưới bè, tăng dòng chảy của thủy dịch ra ngoài 4)5). Làm giảm nhãn áp 15–25%.
Pilocarpine là thuốc đại diện, cần dùng 3–4 lần mỗi ngày. Đặc biệt hữu ích trong glôcôm sắc tố, glôcôm không thể thủy tinh và hội chứng mống mắt phẳng. Cũng được sử dụng như một bước chuẩn bị trước khi mở mống mắt bằng laser.
Các tác dụng phụ chính: cận thị, giảm thị lực trong tối do co đồng tử, và đau giữa hai lông mày. Cũng cần chú ý nguy cơ bong võng mạc và đục thủy tinh thể 4)5).
Thuốc ức chế ROCK
Cơ chế tác dụng: Làm giãn khung tế bào của lưới bè và ống Schlemm, thúc đẩy dòng chảy ra theo đường chính. Cũng góp phần làm giảm sản xuất thủy dịch và giảm áp lực tĩnh mạch thượng củng mạc.
Ripasudil: Được phê duyệt lần đầu tiên trên thế giới tại Nhật Bản năm 2014. Dùng 2 lần mỗi ngày.
Netarsudil: Được phê duyệt tại Hoa Kỳ năm 2017. Dùng 1 lần mỗi ngày. Cho thấy mức giảm nhãn áp tương đương timolol nhưng kém hơn latanoprost.
Tác dụng phụ chính: Xung huyết kết mạc (nhẹ và ngắn hạn), đục giác mạc hình vòng (Verticillata).
Thuốc phối hợp
Dorzolamide/Timolol: Thuốc phối hợp được sử dụng rộng rãi nhất. Dùng 2 lần mỗi ngày.
Brimonidine/Timolol: Cho thấy mức giảm nhãn áp lớn hơn so với từng thuốc đơn lẻ. Dùng 2 lần mỗi ngày.
Brinzolamide/Brimonidine: Thuốc phối hợp không chứa timolol. Dùng 2 lần mỗi ngày.
Netarsudil/Latanoprost: Phối hợp thuốc ức chế ROCK + PG. Dùng 1 lần mỗi ngày. Cho thấy mức giảm nhãn áp tốt hơn so với từng thuốc đơn lẻ.
Thuốc ức chế ROCK là một nhóm thuốc điều trị glôcôm mới giúp tăng cường dòng chảy ra qua đường chính qua lưới bè và ống Schlemm. Ripasudil đã được phê duyệt đầu tiên trên thế giới tại Nhật Bản vào năm 2014. Thuốc phối hợp netarsudil/latanoprost cũng đang được phát triển. Hiện tại, chúng không phải là liệu pháp đầu tay mà thường được sử dụng như thuốc bổ sung cho các thuốc khác. Tác dụng bảo vệ thần kinh và ức chế sẹo sau phẫu thuật lọc cũng đã được chứng minh trên mô hình động vật, hứa hẹn ứng dụng trong tương lai.
Lợi ích lớn nhất của thuốc phối hợp là cải thiện sự tuân thủ điều trị. Giảm số lần nhỏ thuốc và số lượng thuốc làm giảm gánh nặng cho bệnh nhân. Ngoài ra, hiệu ứng “rửa trôi” do nhỏ thuốc liên tiếp được loại bỏ, do đó có thể kiểm soát nhãn áp tốt hơn so với dùng riêng lẻ. Mặt khác, chi phí có thể cao hơn và khó điều chỉnh liều từng thuốc riêng lẻ.
Nhãn áp được xác định bởi sự cân bằng giữa sản xuất thủy dịch và dẫn lưu thủy dịch1)2)3). Thủy dịch được sản xuất bởi biểu mô không sắc tố của thể mi và thoát ra ngoài qua hai đường chính.
Ở đường chính (đường bè), thủy dịch chảy qua lưới bè → ống Schlemm → tĩnh mạch góp → tĩnh mạch thượng củng mạc để thoát ra ngoài1)2)3). Ở đường phụ (đường màng bồ đào-củng mạc), thủy dịch chảy qua các khe của cơ thể mi vào khoảng trên màng mạch.
Mỗi nhóm thuốc tác động lên các đường dẫn lưu này hoặc lên sản xuất thủy dịch. Thuốc nhóm PG chủ yếu thúc đẩy đường phụ, trong khi thuốc ức chế ROCK thúc đẩy đường chính. Thuốc chẹn beta, thuốc chủ vận alpha và CAI ức chế sản xuất thủy dịch2)3)4)5). Thuốc co đồng tử làm co cơ thể mi để mở rộng lưới bè một cách cơ học, thúc đẩy dòng chảy ra qua đường chính.
Thuốc ức chế ROCK là nhóm thuốc mới nhất được đưa vào lâm sàng từ năm 2014. Ngoài tác dụng hạ nhãn áp, tác dụng bảo vệ thần kinh thông qua tăng lưu lượng máu ở đầu dây thần kinh thị giác đã được chứng minh trên mô hình động vật. Ngoài ra, bằng cách ức chế TGF-β, chúng có thể ức chế sự tăng sinh nguyên bào sợi và biệt hóa thành nguyên bào sợi cơ, do đó có khả năng ức chế sẹo sau phẫu thuật lọc glôcôm. Ứng dụng trong các bệnh nội mô giác mạc cũng đang được nghiên cứu.
Thuốc phối hợp netarsudil/latanoprost là một phối hợp mới tác động lên cả đường chính và đường phụ, cho thấy khả năng hạ nhãn áp tốt hơn so với từng thuốc đơn lẻ.
Dựa trên kết quả của thử nghiệm LiGHT, đã được xác nhận rằng phẫu thuật tạo hình bè củng mạc bằng laser (phẫu thuật tạo hình bè củng mạc chọn lọc bằng laser) cho thấy hiệu quả hạ nhãn áp tương đương với thuốc nhỏ mắt và vượt trội về hiệu quả chi phí 2). Hướng dẫn của EGS và AAO khuyến cáo phẫu thuật tạo hình bè củng mạc bằng laser như một phương pháp điều trị đầu tay 2)3)4). Ở những bệnh nhân có vấn đề về tuân thủ điều trị bằng thuốc, phẫu thuật tạo hình bè củng mạc bằng laser là một lựa chọn lý tưởng.
Chất bảo quản (đặc biệt là benzalkonium chloride) có trong thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm, khi sử dụng lâu dài, có thể gây viêm bề mặt nhãn cầu, tổn thương biểu mô giác mạc và khô mắt 1). Các chế phẩm không chứa chất bảo quản làm giảm các tác dụng phụ này và đặc biệt hữu ích trong việc duy trì sức khỏe bề mặt nhãn cầu ở những bệnh nhân sử dụng nhiều loại thuốc nhỏ mắt trong thời gian dài. Việc duy trì bề mặt nhãn cầu cũng rất quan trọng vì nó ảnh hưởng đến sự thành công của phẫu thuật glôcôm trong tương lai.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
