O glaucoma é uma neuropatia óptica progressiva, e o único fator de risco modificável é a pressão intraocular1)4). A terapia medicamentosa atual visa reduzir a pressão intraocular. A pressão intraocular é determinada pela produção de humor aquoso, escoamento pela via principal através da malha trabecular, via de escoamento uveoescleral e pressão venosa epiescleral.
Os colírios para glaucoma reduzem a pressão intraocular ao inibir a produção de humor aquoso ou promover seu escoamento1)4)5).
| Mecanismo de ação | Classe de medicamento |
|---|---|
| Inibição da produção de humor aquoso | Betabloqueadores, agonistas alfa, inibidores da anidrase carbônica |
| Promoção do escoamento | Medicamentos relacionados à prostaglandina, inibidores de ROCK, mióticos |
Os medicamentos relacionados à prostaglandina (PG) são frequentemente a primeira escolha devido ao forte efeito de redução da pressão intraocular e poucos efeitos colaterais sistêmicos 4)5). Se o efeito for insuficiente, é comum adicionar betabloqueadores, seguidos por agonistas alfa ou CAI, nessa ordem.
Os medicamentos relacionados à PG são a primeira escolha mais frequentemente prescrita 4)5). Isso porque o efeito de redução da pressão intraocular é máximo (25-33%), com administração uma vez ao dia e boa tolerabilidade. Se os medicamentos relacionados à PG não puderem ser usados devido a contraindicações, efeitos colaterais, custo ou preferência do paciente, o tratamento pode ser iniciado com betabloqueadores ou agonistas alfa.
Os medicamentos relacionados à PG reduzem a pressão intraocular principalmente ao promover o fluxo uveoescleral 2)4)5). O remodelamento da matriz extracelular e o aumento da permeabilidade da via de drenagem ocorrem por meio de alterações regulatórias nas metaloproteinases da matriz.
Medicamentos representativos são latanoprosta, travoprosta, bimatoprosta e tafluprosta 2)4)5). Reduzem a pressão intraocular em 25-33%, e o efeito dura 24 horas com administração uma vez ao dia.
Efeitos Colaterais dos Medicamentos Relacionados à PG
Pigmentação da íris: Alteração permanente da cor devido ao aumento do número de melanossomos 4)5)
Pigmentação periorbital: Pigmentação da pele das pálpebras
Hiperemia conjuntival: Um dos efeitos colaterais mais comuns
Alterações nos cílios: Hipertricose e alongamento
Lesões periorbitais (PAPA/DUUS): Aprofundamento do sulco da pálpebra superior
Edema macular cistoide: Mais frequente em olhos afácicos ou pseudofácicos 4)5)
Latanoprosteno Bunod
Características: Possui dupla ação como PG e doador de óxido nítrico (NO)
Mecanismo de ação: Após o metabolismo, o NO relaxa a malha trabecular e o canal de Schlemm, aumentando o fluxo de saída pela via principal
Efeitos colaterais: Perfil semelhante ao dos medicamentos PG convencionais
Aprovação: Aprovado pelo FDA em 2017
Os betabloqueadores inibem as terminações nervosas simpáticas no epitélio ciliar, reduzindo a produção de humor aquoso e diminuindo a pressão intraocular em 20-25% 4)5).
Existem betabloqueadores não seletivos (timolol, levobunolol, metipranolol, carteolol) e betabloqueadores cardioseletivos (betaxolol) 4)5). O timolol é o mais amplamente utilizado. A administração noturna tem eficácia limitada e pode contribuir para a progressão do campo visual através da redução da pressão arterial noturna 4)5).
Os principais efeitos colaterais sistêmicos incluem broncoespasmo, bradicardia e hipotensão 4)5). Devem ser evitados em pacientes com asma, DPOC, bradicardia ou bloqueio AV 4)5).
Os agonistas dos receptores adrenérgicos alfa-2 incluem brimonidina e apraclonidina 4)5).
A brimonidina reduz a pressão intraocular em 20-25% através da inibição da produção de humor aquoso e aumento do fluxo uveoescleral 4)5). Tem eficácia semelhante ao timolol. A conjuntivite alérgica é relativamente comum, e deve ser evitada em lactentes e crianças devido aos efeitos depressores do SNC 4)5).
A apraclonidina é usada principalmente para prevenção do aumento transitório da pressão intraocular no período perioperatório. Com o uso prolongado, a taquifilaxia torna-se um problema.
Inibem a anidrase carbônica no epitélio ciliar, reduzindo a produção de humor aquoso 4)5).
Os IAC tópicos (dorzolamida, brinzolamida) reduzem a pressão intraocular em 15-20%. Têm menos efeitos colaterais sistêmicos do que os IAC orais. São administrados 2-3 vezes ao dia. Os principais efeitos colaterais são distúrbios do paladar e irritação. Seu efeito sobre a pressão intraocular noturna é melhor do que outros medicamentos.
O IAC oral (acetazolamida) é usado no manejo de curto prazo da elevação aguda da pressão intraocular, mas o uso a longo prazo é limitado devido a efeitos colaterais sistêmicos como acidose metabólica, parestesia e fadiga 1).
A contração do músculo ciliar alarga a malha trabecular, aumentando o fluxo de saída do humor aquoso 4)5). Reduz a pressão intraocular em 15–25%.
A pilocarpina é o medicamento representativo, necessitando de 3–4 administrações diárias. É particularmente útil no glaucoma pigmentar, glaucoma afácico e síndrome da íris em platô. Também é usada como preparação antes da iridotomia a laser.
Os principais efeitos colaterais são: miopia, diminuição da visão no escuro devido à miose e dor no supercílio. Também é necessário atenção ao risco de descolamento de retina e catarata 4)5).
Inibidores de ROCK
Mecanismo de ação: Relaxam o citoesqueleto da malha trabecular e do canal de Schlemm, promovendo o fluxo de saída pela via principal. Também contribuem para a redução da produção de humor aquoso e da pressão venosa epiescleral.
Ripasudila: Aprovado pela primeira vez no mundo no Japão em 2014. Administrado 2 vezes ao dia.
Netarsudila: Aprovado nos EUA em 2017. Administrado 1 vez ao dia. Mostra redução da pressão intraocular equivalente ao timolol, mas inferior ao latanoprost.
Principais efeitos colaterais: Hiperemia conjuntival (leve e de curta duração), opacidade corneana em verticilada (Verticillata).
Combinações Fixas
Dorzolamida/Timolol: A combinação fixa mais amplamente utilizada. Administrado 2 vezes ao dia.
Brimonidina/Timolol: Proporciona maior redução da pressão intraocular do que cada agente isolado. Administrado 2 vezes ao dia.
Brinzolamida/Brimonidina: Combinação fixa sem timolol. Administrado 2 vezes ao dia.
Netarsudila/Latanoprost: Combinação de inibidor de ROCK + PG. Administrado 1 vez ao dia. Mostra redução da pressão intraocular superior a cada agente isolado.
Os inibidores de ROCK são uma nova classe de medicamentos para glaucoma que aumentam o fluxo de saída pela via principal através da malha trabecular e canal de Schlemm. O ripasudil foi aprovado primeiro no mundo no Japão em 2014. A combinação netarsudil/latanoprost também está em desenvolvimento. Atualmente, não são terapia de primeira linha, mas frequentemente usados como adição a outros medicamentos. Efeitos neuroprotetores e inibição de cicatrizes após cirurgia de filtração também foram demonstrados em modelos animais, com perspectivas futuras.
O maior benefício das combinações fixas é a melhora da adesão. A redução no número de instilações e de medicamentos diminui a carga para o paciente. Além disso, o “efeito de lavagem” da instilação sequencial é eliminado, podendo resultar em melhor controle da pressão intraocular do que a administração separada. Por outro lado, o custo pode ser maior e o ajuste de dose individual de cada medicamento é difícil.
A pressão intraocular é determinada pelo equilíbrio entre a produção de humor aquoso e sua drenagem1)2)3). O humor aquoso é produzido pelo epitélio não pigmentado do corpo ciliar e drena por duas vias principais.
Na via principal (via trabecular), o humor aquoso flui através da malha trabecular → canal de Schlemm → veias coletoras → veias episclerais para ser drenado1)2)3). Na via secundária (via uveoescleral), o humor aquoso flui através dos espaços do músculo ciliar para o espaço supracoroideano.
Cada classe de medicamento atua nessas vias de drenagem ou na produção de humor aquoso. Os análogos de prostaglandinas promovem principalmente a via secundária, enquanto os inibidores de ROCK promovem a via principal. Betabloqueadores, agonistas alfa e inibidores da anidrase carbônica inibem a produção de humor aquoso2)3)4)5). Os mióticos contraem o músculo ciliar para alargar mecanicamente a malha trabecular, aumentando a drenagem pela via principal.
Os inibidores de ROCK são a classe mais recente de medicamentos introduzida clinicamente desde 2014. Além do efeito de redução da pressão intraocular, efeitos neuroprotetores através do aumento do fluxo sanguíneo na cabeça do nervo óptico foram demonstrados em modelos animais. Além disso, ao inibir o TGF-β, podem inibir a proliferação de fibroblastos e a diferenciação em miofibroblastos, potencialmente inibindo a cicatrização após cirurgia de filtração para glaucoma. Aplicações em doenças do endotélio corneano também estão sendo estudadas.
A combinação netarsudil/latanoprost é uma nova combinação que atua tanto na via principal quanto na secundária, mostrando capacidade de redução da pressão intraocular superior a cada medicamento isolado.
Com base nos resultados do estudo LiGHT, foi confirmado que a trabeculoplastia a laser (trabeculoplastia seletiva a laser) demonstra efeito de redução da pressão intraocular equivalente aos colírios e é superior em custo-efetividade 2). As diretrizes da EGS e AAO recomendam a trabeculoplastia a laser como tratamento de primeira linha 2)3)4). Em pacientes com problemas de adesão à terapia medicamentosa, a trabeculoplastia a laser é uma opção ideal.
Os conservantes (especialmente o cloreto de benzalcônio) presentes nos colírios para glaucoma, quando usados a longo prazo, podem causar inflamação da superfície ocular, danos ao epitélio corneano e olho seco 1). As formulações livres de conservantes reduzem esses efeitos colaterais e são particularmente úteis para manter a saúde da superfície ocular em pacientes que usam múltiplos colírios a longo prazo. A manutenção da superfície ocular também é importante, pois afeta o sucesso de futuras cirurgias de glaucoma.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
