Glokom ilerleyici bir optik nöropatidir ve tek değiştirilebilir risk faktörü göz içi basıncıdır1)4). Mevcut farmakolojik tedavi göz içi basıncını düşürmeyi amaçlar. Göz içi basıncı; aköz hümör üretimi, trabeküler ağ yoluyla ana çıkış yolu, uveoskleral çıkış yolu ve episkleral ven basıncı tarafından belirlenir.
Glokom göz damlaları, aköz hümör üretimini baskılayarak veya aköz hümör çıkışını artırarak göz içi basıncını düşürür1)4)5).
| Etki mekanizması | İlaç sınıfı |
|---|---|
| Aköz hümör üretiminin baskılanması | Beta blokerler, alfa agonistler, KAI |
| Çıkışın artırılması | PG analogları, ROCK inhibitörleri, miyotikler |
Göz içi basıncını düşürücü etkisi güçlü ve sistemik yan etkileri az olan prostaglandin (PG) ilişkili ilaçlar genellikle ilk seçenek olarak tercih edilir 4)5). Etkinin yetersiz olduğu durumlarda, sırasıyla beta bloker, alfa agonist veya CAI eklenmesi yaygındır.
PG ilişkili ilaçlar en sık reçete edilen ilk seçenek ilaçlardır 4)5). Bunun nedeni, göz içi basıncını düşürücü etkisinin maksimum (%25-33) olması, günde bir kez uygulanması ve tolerabilitesinin iyi olmasıdır. Kontrendikasyonlar, yan etkiler, maliyet veya hasta tercihi gibi nedenlerle PG ilişkili ilaçlar kullanılamıyorsa, tedaviye beta blokerler veya alfa agonistlerle başlanır.
PG ilişkili ilaçlar, esas olarak uveoskleral çıkışı artırarak göz içi basıncını düşürür 2)4)5). Matriks metalloproteinazlarının düzenleyici değişiklikleri yoluyla hücre dışı matriksin yeniden şekillenmesi ve çıkış yolunun geçirgenliğinde artış meydana gelir.
Temsili ilaçlar latanoprost, travoprost, bimatoprost ve tafluprosttur 2)4)5). Göz içi basıncını %25-33 oranında düşürür ve günde bir kez uygulama ile 24 saat etki sağlar.
PG İlişkili İlaçların Yan Etkileri
İris pigmentasyonu: Melanozom sayısındaki artışa bağlı kalıcı pigment değişikliği 4)5)
Periorbital pigmentasyon: Göz kapağı cildinde pigmentasyon
Konjonktival hiperemi: En yaygın yan etkilerden biri
Kirpik değişiklikleri: Hipertrikoz ve uzama
Periorbital lezyonlar (PAPA/DUUS): Üst göz kapağı oluğunun derinleşmesi
Kistoid makula ödemi: Afak veya psödofak gözlerde daha sık görülür 4)5)
Latanoprosten Bunod
Özellikler: PG ve nitrik oksit (NO) donörünün ikili etkisine sahiptir
Etki mekanizması: Metabolizma sonrası NO, trabeküler ağ ve Schlemm kanalını gevşeterek ana yoldan çıkışı da artırır
Yan etkiler: Geleneksel PG ilişkili ilaçlarla benzer profildedir
Onay: 2017’de FDA onayı almıştır
Beta blokerler, siliyer cisim epitelindeki sempatik sinir uçlarını inhibe ederek aköz hümör üretimini azaltır ve göz içi basıncını %20-25 düşürür4)5).
Non-selektif beta blokerler (timolol, levobunolol, metipranolol, karteolol) ve kardiyoselektif beta blokerler (betaksolol) mevcuttur4)5). Timolol en yaygın kullanılanıdır. Gece uygulaması sınırlı etkiye sahiptir ve gece kan basıncı düşüşü yoluyla görme alanı ilerlemesine katkıda bulunabilir4)5).
Başlıca sistemik yan etkiler bronkospazm, bradikardi ve hipotansiyondur4)5). Astım, KOAH, bradikardi veya AV bloklu hastalarda kullanımdan kaçınılmalıdır4)5).
Alfa-2 adrenerjik reseptör agonistleri arasında brimonidin ve apraklonidin bulunur4)5).
Brimonidin, aköz hümör üretimini inhibe ederek ve uveoskleral çıkışı artırarak göz içi basıncını %20-25 düşürür4)5). Timolol ile benzer etkinliğe sahiptir. Alerjik konjonktivit nispeten yaygındır ve bebekler ile çocuklarda SSS depresyonu nedeniyle kullanımdan kaçınılmalıdır4)5).
Apraklonidin esas olarak perioperatif dönemde geçici göz içi basıncı yükselmelerinin önlenmesinde kullanılır. Uzun süreli kullanımda taşifilaksi sorun oluşturur.
Siliyer cisim epitelindeki karbonik anhidrazı inhibe ederek aköz hümör üretimini azaltırlar4)5).
Topikal CAI’ler (dorzolamid, brinzolamid) göz içi basıncını %15-20 düşürür. Oral CAI’lere göre daha az sistemik yan etkiye sahiptir. Günde 2-3 kez uygulanır. Tat bozukluğu ve batma hissi başlıca yan etkilerdir. Gece göz içi basıncına etkileri diğer ilaçlardan daha iyidir.
Oral CAI (asetazolamid) akut göz içi basınç yükselmelerinin kısa süreli yönetiminde kullanılır, ancak metabolik asidoz, parestezi ve yorgunluk gibi sistemik yan etkiler nedeniyle uzun süreli kullanımı sınırlıdır 1).
Siliyer kasın kasılmasıyla trabeküler ağ genişler ve aköz hümör çıkışı artar 4)5). Göz içi basıncını %15-25 düşürür.
Pilokarpin prototip ilaçtır ve günde 3-4 kez uygulanması gerekir. Pigmenter glokom, afakik glokom ve plato iris sendromunda özellikle yararlıdır. Lazer iridotomi öncesi hazırlık olarak da kullanılır.
Başlıca yan etkiler miyopi, miyozise bağlı karanlıkta görme azalması ve kaş ağrısıdır. Retina dekolmanı ve katarakt riskine de dikkat edilmelidir 4)5).
ROCK inhibitörleri
Etki mekanizması: Trabeküler ağ ve Schlemm kanalındaki hücre iskeletini gevşeterek ana yol çıkışını artırır. Aköz hümör üretiminin azalması ve episkleral ven basıncının düşmesi de katkıda bulunur.
Ripasudil: 2014 yılında Japonya’da dünyada ilk kez onaylanmıştır. Günde iki kez uygulanır.
Netarsudil: 2017 yılında ABD’de onaylanmıştır. Günde bir kez uygulanır. Timolole eşdeğer göz içi basınç düşüşü gösterir ancak latanoprosten daha düşüktür.
Başlıca yan etkiler: Konjonktival hiperemi (hafif ve kısa süreli), korneal halkasal opasite (Verticillata).
Kombine ilaçlar
Dorzolamid/timolol: En yaygın kullanılan kombinasyon. Günde iki kez uygulanır.
Brimonidin/timolol: Her bir tek ilaçtan daha fazla göz içi basınç düşüşü sağlar. Günde iki kez uygulanır.
Brinzolamid/brimonidin: Timolol içermeyen kombinasyon. Günde iki kez uygulanır.
Netarsudil/latanoprost: ROCK inhibitörü + PG kombinasyonu. Günde bir kez uygulanır. Her bir tek ilaçtan daha iyi göz içi basınç düşüşü sağlar.
ROCK inhibitörleri, trabeküler ağ ve Schlemm kanalı yoluyla ana akım çıkışını artıran yeni bir glokom ilacı sınıfıdır. Japonya’da ripasudil 2014 yılında dünyada ilk onaylanan ilaç olmuştur. Netarsudil/latanoprost kombinasyonu da geliştirilmektedir. Şu anda birinci basamak ilaç değildir ve genellikle diğer ilaçlara ek olarak kullanılır. Hayvan modellerinde nöroprotektif etki ve filtrasyon cerrahisi sonrası skar oluşumunu baskılama etkisi gösterilmiştir ve gelecekteki uygulamaları beklenmektedir.
Kombinasyon ilaçlarının en büyük avantajı tedavi uyumunun artmasıdır. Damla sayısı ve ilaç sayısındaki azalma hasta yükünü hafifletir. Ayrıca ardışık damlatmanın neden olduğu ‘yıkama etkisi’ ortadan kalktığı için ayrı ayrı uygulamaya göre daha iyi göz içi basınç kontrolü sağlanabilir. Öte yandan, maliyetin yüksek olması ve bireysel ilaç dozlarının ayarlanmasındaki zorluk dezavantajlardır.
Göz içi basıncı, aköz hümör üretimi ve çıkışı arasındaki denge ile belirlenir1)2)3). Aköz hümör, siliyer cisimdeki pigmentsiz epitel tarafından üretilir ve başlıca iki yoldan çıkar.
Ana yol (trabeküler çıkış yolu) aköz hümörün trabeküler ağ → Schlemm kanalı → toplayıcı kanallar → episkleral venler yoluyla boşaltılmasıdır1)2)3). Yardımcı yol (uveoskleral çıkış yolu) aköz hümörün siliyer kas aralıklarından suprakoroidal boşluğa çıkmasıdır.
Her ilaç sınıfı bu çıkış yollarına veya aköz hümör üretimine etki eder. PG ilişkili ilaçlar esas olarak yardımcı yolu artırır, ROCK inhibitörleri ana yolu artırır. Beta blokerler, alfa agonistler ve KAI aköz hümör üretimini baskılar2)3)4)5). Miyotikler siliyer kası kasarak trabeküler ağı mekanik olarak genişletir ve ana yol çıkışını artırır.
ROCK inhibitörleri 2014’ten bu yana klinikte kullanılan en yeni ilaç sınıfıdır. Göz içi basıncını düşürücü etkisine ek olarak, hayvan modellerinde optik sinir başı kan akışını artırarak nöroprotektif etki gösterilmiştir. Ayrıca TGF-β’yı inhibe ederek fibroblast proliferasyonunu ve miyofibroblast farklılaşmasını baskıladığı için glokom filtrasyon cerrahisi sonrası skar oluşumunu baskılama potansiyeli vardır. Kornea endotel hastalıklarında kullanımı da araştırılmaktadır.
Netarsudil/latanoprost kombinasyonu hem ana hem de yardımcı yola etki eden yeni bir kombinasyondur ve tek başına her bir ilaçtan daha iyi göz içi basınç düşürücü etki göstermektedir.
LiGHT çalışmasının sonuçlarına göre, lazer trabeküloplasti (seçici lazer trabeküloplasti) göz damlalarına eşdeğer göz içi basıncı düşürücü etki göstermiş ve maliyet-etkinlik açısından üstün olduğu doğrulanmıştır 2). EGS ve AAO kılavuzlarında lazer trabeküloplasti birinci basamak tedavi olarak önerilmektedir 2)3)4). İlaç tedavisine uyum sorunu olan hastalarda lazer trabeküloplasti ideal bir seçenektir.
Glokom göz damlalarında bulunan koruyucular (özellikle benzalkonyum klorür), uzun süreli kullanımda oküler yüzey inflamasyonu, kornea epitel hasarı ve kuru göze neden olabilir 1). Koruyucu içermeyen preparatlar bu yan etkileri azaltır ve özellikle birden fazla göz damlasını uzun süre kullanan hastalarda oküler yüzey sağlığının korunmasında faydalıdır. Ayrıca oküler yüzeyin korunması, gelecekteki glokom cerrahisinin başarısını da etkilediği için önemlidir.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
