Lazer periferik iridotomi (LPI), lazer ile periferik iriste bir delik oluşturarak aköz hümörün arka kamaradan ön kamaraya doğrudan geçişini sağlayan bir işlemdir. Bu, pupil bloğunu ortadan kaldırır, ön ve arka kamara arasındaki basınç farkını giderir ve açıyı genişletir 3).
1857’de Albrecht von Graefe, korneal kesi yoluyla cerrahi iridektomiyi bildirdi. 1970’lerde argon lazer, non-invaziv iridotomi yapılmasını mümkün kıldı. 1980’lerde Q-anahtarlı Nd:YAG lazer tanıtıldı ve iris melanin içeriğinden bağımsız fotodisruptif etkisiyle tüm iris renklerinde etkili delme sağladı. Günümüzde Nd:YAG lazer, iridotomi için ana yöntemdir.
40 yaş ve üzeri Japonları kapsayan Tajimi Çalışması’nda, primer açı kapanması şüphesi (PACS) prevalansı %0.2, primer açı kapanması (PAC) %0.5 ve primer açı kapanması glokomu (PACG) %0.6 olarak bildirilmiştir. İleri yaş kadınlar, kısa aks uzunluğu ve hipermetropi predispozan faktörlerdir.
Akut Primer Açı Kapanması (APAC): Tanı konulduktan sonra hemen uygulanır. Diğer göze de LPI yapılması zorunludur. Tedavi edilmezse, 5 yıl içinde %50 hastada diğer gözde atak görülür.
Primer Açı Kapanması (PAC) ve Primer Açı Kapanması Glokomu (PACG): Tüm hastalarda pupil bloğunun kaldırılması gerekir. Periferik ön sineşi %50’den az ise LPI yeterli olabilir.
Primer Açı Kapanması Şüphesi (PACS): ZAP çalışmasında, 6 yılda PAC’ye ilerleme riski %47, 14 yılda %69 azalmıştır 2). Ancak rutin profilaktik LPI önerilmemektedir 2)3).
Diğer Endikasyonlar
Arka sineşiye bağlı iris bombesi: Üveite bağlı sekonder pupil bloğunun tekrarlamasını önlemede faydalıdır.
Plato iris: Pupil bloğu bileşenini ortadan kaldırmak için LPI yapılır. Ancak LPI sonrası yaklaşık 1/3 vakada ITC (iris-trabeküler temas) devam eder 7).
Pigment dispersiyon sendromu: Ters pupil bloğunu çözmek için yapılır, ancak etkinliğine dair yeterli kanıt yoktur.
Aköz hümörün ters akımı (malign glokom): Pupil bloğu olasılığını dışlamak için LPI önemlidir.
Saydam ortam opasiteleri (kornea ödemi, ön kamara inflamasyonu), güvenli uygulamayı engelleyen aşırı sığ ön kamara ve uyumsuz hasta kontrendikasyonlardır 3). Kornea endotel hücre yoğunluğu 2000 hücre/mm²’nin altında olan vakalarda periferik iridektomi veya lens rekonstrüksiyon cerrahisi düşünülmelidir.
QLPI profilaktik olarak yapılmalı mıdır?
A
Tüm dar açılı gözlerde rutin profilaktik LPI önerilmemektedir. ZAP çalışması, PACS’de LPI’nin önleyici etkisini göstermiştir, ancak insidans düşüktür (yılda 1000 gözde 4-8 vaka) ve 6 yılda tedavi edilmesi gereken sayı (NNT) 44’tür. Mevcut öneri, profilaktik LPI’nin yalnızca yüksek riskli gözlerde (çok dar açı, sığ ön kamara, yüksek göz içi basınç eğilimi) düşünülmesidir.
İşlemden 1 saat önce başlayarak her 15 dakikada bir 2-4 kez %1-2 pilokarpin damlatılarak miyozis sağlanır 3). Ancak göz içi basıncı çok yüksekse (40 mmHg üzeri), pupil sfinkteri iskemik felç geçirmiş olabilir ve pilokarpinin miyotik etkisi elde edilemeyebilir. Bu durumda önce hiperosmolar ajanlarla göz içi basıncı düşürülür, ardından miyotik ilaç kullanılır. Postoperatif göz içi basıncı yükselmesini önlemek için işlemden 1 saat önce ve hemen sonrasında apraklonidin damlatılır 3). Oksibuprokain hidroklorür ile topikal anestezi yapılır. Kornea ödemi varsa %10 gliserin damla veya sistemik uygulama (asetazolamid, mannitol 1.0-3.0 g/kg, 30-45 dakikada intravenöz infüzyon) ile kornea şeffaflığı iyileştirilir 2). Böbrek yetmezliği olan hastalarda mannitol kullanımına dikkat edilir.
İridotomi için özel kontakt lens (Abraham, Wise, Goldmann üç aynalı) takılır 3). Işınlama bölgesi, saat 11 ile 1 arasındaki üst kadranda, iris kriptaları gibi ince iris bölgelerinden seçilir 2). Saat 12 yönü hava kabarcıklarının toplandığı yer olduğu için kaçınılır. İris damarlarından kaçınılmalı ve üst göz kapağı tarafından tamamen örtülen bir konum tercih edilir 2).
Argon lazerin toplam atış sayısı, kornea endotel hasarı göz önünde bulundurularak 100 atışın altında tutulmalıdır.
Yalnızca Nd:YAG lazer yöntemi: 1–6 mJ’de 1–3 puls uygulanır2)4). Işın iris stroması içinde odaklanır. 2 mJ’nin üzerinde lens kapsülü hasarı riski vardır2). Düşük enerjili çok sayıda atış (10–30 atış) veya az sayıda yüksek enerjili atış (2–3 atış) kullanılır2).
Argon + Nd:YAG kombine yöntemi: Koyu renkli irislerde önerilir3)4). İlk aşamada iris gerilir, ikinci aşamada delme hazırlığı (koagülasyon ile hemostaz etkisi) yapılır, üçüncü aşamada Nd:YAG lazer (2–4 mJ) ile delik tamamlanır3).
Pigment içeren aköz hümörün arka kamaradan ön kamaraya çıkışı görüldüğünde tam kat perforasyon olduğu kabul edilir2). Perforasyon sonrası yatay yönde yaklaşık 200 μm’ye kadar genişler. Transillüminasyon açıklığın güvenilir bir göstergesi değildir2).
Ameliyattan 1–3 saat sonra göz içi basıncı ölçülerek geçici yükselme olup olmadığı kontrol edilir3). Gerekirse karbonik anhidraz inhibitörleri veya hiperozmotik ajanlar uygulanır3). Kortikosteroid göz damlası günde 3–4 kez, 4–7 gün süreyle reçete edilir. Bir hafta sonra ön kamara derinliği ve açı açıklığı ön segment OCT ile değerlendirilir.
Yüksek göz içi basıncı devam ederse periferik ön sineşi (PAS) nedeniyle kronik tıkanıklık olasılığı vardır ve lens rekonstrüksiyonu yapabilecek bir merkeze hızlıca sevk düşünülmelidir. Diğer gözde de açı kapanması riski varsa erken profilaktik LPI veya lens rekonstrüksiyonu düşünülür10). Atak sonrası paralitik midriyazis kalıcı olabilir.
Periferik ön sineşi (PAS) yarık lamba, UBM ve gonyoskopi panel görüntüsü
Babak Esfandiari; Hamed Esfandiari; et al. Complications of MIGS. Front Med (Lausanne). 2021 Dec 24;8:806734. Figure 3. PMCID: PMC8740123. License: CC BY.
Yarık lamba (A), UBM (B) ve gonyoskopi (C) ile PAS’ın görüldüğü ve Nd:YAG lazer sineşi ayrışması sonrası irisin geri çekildiği (D) çoklu panel görüntüsü. Metnin ‘4. Komplikasyonlar’ bölümünde ele alınan plato iris yeniden tıkanması ve PAS ile ilişkili periferik iris tıkanıklığına karşılık gelir.
Geçici göz içi basınç artışı: En sık görülen komplikasyondur. Genellikle ameliyattan 1-4 saat sonra zirve yapar ve yaklaşık 6 saat içinde ameliyat öncesi seviyeye döner 3). Bazalden 8 mmHg veya daha fazla artış %6-10 oranında bildirilmiştir. Ameliyat öncesi ve sonrası alfa-2 agonistleri ile önlenir.
Ön kamara kanaması: İris kesi bölgesinden kanama olup çoğunlukla hafiftir. Kontakt lens ile hafif baskı ile durdurulabilir. Antikoagülan veya antiplatelet ilaçların kesilmesi gerekmez.
Ameliyat sonrası irit: Her zaman görülür ancak genellikle hafiftir ve steroid damlalarla kontrol edilir 3).
Büllöz keratopati: Aşırı enerji çıkışı, mevcut kornea endotel hasarı (guttat kornea dahil), akut atak geçmişi olan gözler ve diyabet risk faktörleridir 3). LPI sonrası 3 yıl içinde %40’ın üzerinde katarakt cerrahisi gerektiği bildirilmiştir.
Görsel anormal ışık fenomeni (LIVD): Parlama, hale, çizgisel gölgeler %2-16 oranında bildirilmiştir 10). LPI bölgesine (üst veya temporal) göre insidansta anlamlı fark yoktur ve çoğu geçicidir, 6 ay içinde kendiliğinden kaybolur 10).
Retinanın yanlış ışınlanması: Lazer ışınının irisi geçerek retinaya ulaşması komplikasyonudur ve komplikasyon listesinde yer alır 3). Işınlama bölgesinin seçimi ve odak ayarı ile önlenir.
Geçici papil ödemi: Akut açı kapanması atağı sonrası LPI’ye bağlı ani göz içi basınç düşüşü ile geçici optik sinir başı ödemi oluşabilir 5). 65 yaşında bir kadında göz içi basıncının 54 mmHg’den 9 mmHg’ye ani düşüşü sonrası papil ödemi gelişmiş ve 4 haftada düzelmiştir 5). Mekanizma olarak koroid kılcal damarlarından sızıntı veya aksonal akışın iyileşmesi düşünülmektedir 5).
Dekompresyon retinopatisi (ODR): LPI sonrası yaygın retina içi kanamalar, papil ödemi ve makula ödemi ile seyreden nadir bir komplikasyondur 6). 56 yaşında bir kadında göz içi basıncı 46 mmHg iken LPI sonrası görme 20/400’e düşmüş ve 1 ay sonra 20/40’a düzelmiştir 6). Santral retinal ven tıkanıklığından ayırt etmek için FA ve OCT yararlıdır 6).
Seröz siliyer ve koroid dekolmanı: Nd:YAG LPI sonrası 78 yaşında bir erkekte yaygın siliyer ve koroid dekolmanı ile makula ödemi bildirilmiştir 8). Sistemik ve topikal steroidlerle düzelmiştir 8). Argon lazere göre Nd:YAG ile daha az bildirim vardır, ancak göz içi basınç dalgalanmaları, inflamasyon ve vasküler staz gibi çok faktörlü bir katkı düşünülmektedir 8).
Plato iris sendromuna bağlı yeniden tıkanma: LPIaçık olsa bile, pupilla dilatasyonu sırasında açı kapanması oluşabilir 7). LPIaçık olmasına rağmen dilatasyon sonrası akut açı kapanması gelişen ve sonunda trabekülektomi + katarakt cerrahisi gerektiren 41 yaşında bir kadın olgu bildirilmiştir 7). UBM ile plato iris değerlendirmesi önemlidir 7).
QLPI ağrılı mıdır? Komplikasyonları çok mudur?
A
LPI damla anestezisi altında yapıldığı için şiddetli ağrı neredeyse hiç olmaz. Işınlama sırasında hafif bir basınç hissi veya anlık bir ağrı olabilir. Komplikasyonların çoğu geçici göz içi basınç yükselmesi veya hafif iritistir ve kendiliğinden düzelir. En ciddi komplikasyon büllöz keratopatidir, ancak preoperatif kornea endotel değerlendirmesi ve uygun lazer gücü yönetimi ile önlenebilir.
5. Tedavi sonuçları ve diğer tedavilerle karşılaştırma
PAC (GİB ≥30 mmHg) veya PACG’li 50 yaş ve üstü 419 hastayı içeren çok merkezli bir RCT’dir 2). Lens ekstraksiyonu (CLE) grubu ile LPI grubunun 3 yıllık sonuçları karşılaştırılmıştır.
CLE grubu, hem yaşam kalitesi hem de göz içi basıncı kontrolü açısından LPI grubundan daha üstündü2). 50 yaş ve üzeri, yüksek göz içi basıncı olan primer açı kapanması/primer açı kapanması glokomu hastalarında ilk tedavi olarak CLE desteklenmektedir2). Ancak lens cerrahisinin teknik olarak daha zor olduğu unutulmamalıdır2). Birleşik Krallık’taki maliyet-etkililik analizinde, CLE’nin 3 yılda maliyet-etkin olduğu ve 10 yılda maliyet tasarrufu sağladığı tahmin edilmiştir10).
Tek başına LPI uzun vadede yetersiz kalabilir. Akut atak sonrası LPI uygulanan hastaların %58’e varan oranında kronik açı kapanması glokomuna (CACG) ilerleme olduğu ve ilaç tedavisi, trabekülektomi veya lens cerrahisi gibi ek müdahaleler gerektiği bildirilmiştir11). Erken lens cerrahisi, CACG’ye ilerlemeyi azaltabilir, ilaç bağımlılığını düşürebilir ve daha iyi uzun dönem sonuçlar sağlayabilir11). Ataktan 1-3 ay sonrası lens cerrahisi için uygun zaman olarak kabul edilir11).
Çin’de 889 PACS hastasının bir gözüne LPI, diğer gözüne tedavisiz olarak randomize edilen bir RCT’dir2)3). 6 yılda PAC ilerlemesi LPI grubunda 19 göz vs tedavisiz grupta 36 göz (yılda 1000 gözde 4.19 vs 7.97) ile anlamlı fark bulundu2)3). 14 yıllık uzatılmış takipte LPI grubunda 33 göz vs kontrol grubunda 105 göz ile %69 rölatif risk azalması gösterildi2). Ancak insidans düşüktü ve NNT=44 idi3). Çinli olmayan ırklara genellenebilirlik bilinmemektedir2).
APAC atağı sırasında LPI’nin zor olduğu durumlarda alternatif olarak argon lazer periferik iridoplasti (ALPI) veya ön kamara parasentezi bulunur1). ALPI, kornea ödemi varlığında bile uygulanabilir ve göz içi basıncını tıbbi tedaviyle hemen hemen aynı hızda düşürebilir1).
QLPI mi yoksa katarakt cerrahisi mi daha iyidir?
A
EAGLE çalışmasının sonuçlarına göre, 50 yaş ve üzeri, yüksek göz içi basıncı olan primer açı kapanması veya primer açı kapanması glokomu hastalarında lens cerrahisi (katarakt cerrahisi), göz içi basıncı kontrolü ve ek tedavi ihtiyacı açısından LPI’den daha üstündür. Ancak bu tüm açı kapanması vakaları için geçerli değildir; yaş, göz içi basıncı, periferik ön sineşi yaygınlığı ve katarakt varlığı gibi faktörler dikkate alınarak bireysel olarak karar verilir.
İris ile lens arasındaki aköz hümör çıkış direnci arttığında, rölatif pupil bloğu artar. Arka kamara basıncının yükselmesi irisi öne doğru bombeler ve periferik iris açıyı tıkar. LPI ile periferik iriste bir delik açıldığında, arka kamaradan ön kamaraya doğrudan bir aköz hümör akış yolu oluşur. Bu, ön-arka kamara basınç farkını ortadan kaldırır, iris düzleşir ve açı genişler3).
Plato irisinde siliyer cisim öne doğru yer değiştirir ve iris kökünü öne iter, bu nedenle LPI ile pupil blokajının kaldırılması tek başına açı kapanmasını çözmez 7). LPI sonrası plato iris varlığı değerlendirilir ve gerekirse lazer açıoplasti eklenir.
ZAP çalışmasının 14 yıllık uzatılmış takip verileri rapor edilmiş ve LPI’nin önleyici etkisinin uzun vadede sürdüğü doğrulanmıştır 2). LPI grubunda sadece bir gözde akut atak meydana gelirken, kontrol grubunda 5 gözde atak olmuştur 2). Yüksek riskli PACS’yi belirlemede yüksek göz içi basıncı, sığ ön kamara derinliği ve dar açı genişliği göstergeler olarak belirtilmiştir 2).
97 yaşında bir bakımevi sakinine ev ziyaretinde açı kapanması tespit edilip LPI uygulanan bir vaka rapor edilmiştir 9). Taşınabilir yarık lamba ve iCare tonometre ile uzaktan takip sayesinde ameliyat sonrası 102. güne kadar iyi göz içi basıncı kontrolü sağlanmıştır 9). Bu rapor, yaşlanan toplumda evde göz bakımı olasılığını göstermektedir 9).
Geleneksel ilaç tedavisine ek olarak, ALPI, ön kamara parasentezi ve lazer pupilloplasti gibi acil göz içi basıncı düşürme yöntemleri alternatif yaklaşımlar olarak değerlendirilmektedir 1). Bu yöntemler, özellikle kornea ödemi nedeniyle LPI uygulanması zor olduğunda faydalıdır 1). Hızlı göz içi basıncı düşüşü sağlanırsa, daha güvenli koşullarda radikal tedavi (LPI veya lens ekstraksiyonu) mümkün olur 1).
Chan PP, Zhang X, Tham CCY. Acute Primary Angle-Closure Attack: Management and Prevention. Asia Pac J Ophthalmol. 2025;14:100223.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. PubliComm; 2025.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン(第5版). 日眼会誌. 2022;126:85-177.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.
Tsuchiya S, Makino S. Transient Optic Disc Swelling After Laser Iridotomy for the Treatment of Acute Angle Closure Glaucoma. Cureus. 2024;16:e55765.
Ersan S, Zhang C, Sieminski SF. Visually significant ocular decompression retinopathy following laser peripheral iridotomy in a patient with primary acute angle-closure glaucoma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102215.
Sen S, Das M, Singh Chugh TM. Angle Closure with Patent Laser Peripheral Iridotomy - An Unusual Complication. Int J App Basic Med Res. 2021;11:270-272.
Betsch D, Zaki A, Murphy J, Lakosha H, Gupta RR. Extensive serous ciliochoroidal detachments and macular subretinal and intraretinal fluid following laser peripheral iridotomy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101483.
Nishimura H, Khemukani RJ, Yokoiwa R, Nakayama S, Shimizu E. Primary Angle Closure Observed During a House Visit: A Case Treated With Laser Iridotomy. Cureus. 2024;16:e66321.
American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Primary Angle-Closure Disease Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2025.
Chan PP, Zhang X, Tham CCY, et al. Controversies, consensuses, and guidelines for acute primary angle closure attack (APACA) by the Asia-Pacific Glaucoma Society (APGS) and the Academy of Asia-Pacific Professors of Ophthalmology (AAPPO). Prog Retin Eye Res. 2025;100:100223.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
