İlaca bağlı akut açı kapanması glokomu (drug-induced AACG), topikal veya sistemik ilaç kullanımına bağlı olarak akut açı kapanmasının tetiklendiği oftalmolojik bir acil durumdur1). Uygun tedavide gecikme, geri dönüşümsüz optik sinir hasarına bağlı kalıcı görme kaybına yol açabilir.
Akut açı kapanmasına yatkın hastalar, hipermetropi, kısa aksiyel uzunluk, sığ ön kamara ve dar açı gibi anatomik özelliklere sahiptir1). Dar açı prevalansı beyazlarda yaklaşık %3.8, Asyalılarda yaklaşık %8.5 olarak bildirilmiştir1). Diğer risk faktörleri arasında ileri yaş, kadın cinsiyet, aile öyküsü ve karşı gözde AACG öyküsü yer alır1).
İlaca bağlı AACG’nin oluş mekanizması pupil bloğu tipi ve pupil dışı blok tipi olmak üzere ikiye ayrılır1). Pupil bloğu en yaygın mekanizmadır, ancak sekonder nedenlerin (plato iris, lens kaynaklı, psödofakik vb.) dışlanması önemlidir3).
İlaca bağlı akut açı kapanması glokomunun çoklu tanısal görüntüleri
Takahashi S, et al. Multimodal imaging of indapamide-induced bilateral choroidal effusion: a case report. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8567550. License: CC BY.
a açı daralması, b çok sığ ön kamara, c koroid dekolmanı (sarı ok başı), d lensin öne yer değiştirmesi ve siliyer ödem (sarı ok), e koroid dekolmanının fundus görüntüsü. Bu, metnin “2. Ana belirtiler ve klinik bulgular” bölümünde ele alınan koroid dekolmanına karşılık gelir.
Akut atak belirtileri arasında ani başlayan tek taraflı şiddetli göz ağrısı, kızarıklık, baş ağrısı, bulantı ve kusma, bulanık görme ve ışıkların etrafında hale görme (halo) yer alır2). Sistemik belirtiler olarak şiddetli baş ağrısı, bulantı ve kusma belirgin olabilir ve bazen nörolojik veya gastrointestinal hastalıklarla karıştırılabilir2). Göz içi basıncı 40-80 mmHg’ye ulaşabilir.
Gonyoskopide yaygın iris trabeküler teması (ITC) görülür 3). Karşı gözün gonyoskopisinde de tipik olarak açı kapanması risk bulguları izlenir 3). Kornea ödemi nedeniyle gonyoskopi zor olduğunda AS-OCT veya ultrasonik biyomikroskopi yararlıdır 2).
Olanzapin kaynaklı bir AAC olgusunda, ilaca başlandıktan bir hafta sonra sağ gözde 51 mmHg GİB, mikrokistik kornea ödemi, orta derecede fiks midriyazis, iris bombesi ile birlikte sığ ön kamara saptandı 1). Ultrasonik biyomikroskopi ile 360 derece açı kapanması doğrulandı ve koroidal efüzyon izlenmedi 1).
Sempatik sinir sistemi uyarıcı ilaçlar: Epinefrin, dipivefrin, burun dekonjestanları (fenilefrin içeren), yasadışı uyarıcılar (kokain, ekstazi) 2)
Diğerleri: Botulinum toksini (göz çevresi enjeksiyonu), disopiramid (antiaritmik ilaç)
Pupil blokajı dışı tipte neden olan ilaçlar
Topiramat: Silier cisim üstü boşluğa sıvı sızması, silier cismin öne dönmesi ve lens şişmesi nedeniyle ön kamara sığlaşır. İlaca başlandıktan sonraki 2 hafta içinde ortaya çıkar ve neredeyse tüm vakalar çift taraflıdır 2, 3)
Sülfonamidler: Lens kabarıklığı, retina ödemi ve koroid sıvı sızmasına bağlı sekonder ön kamara sığlaşması
SSRI (bazıları): Essitalopram ve venlafaksinde üveal sıvı sızması ile birlikte çift taraflı açı kapanması bildirilmiştir 2)
Antikoagülanlar: Spontan koroid kanamasına bağlı iris-lens diyaframının öne yer değiştirmesi
Pupil genişletici veya siliyer kas felci yapıcı etkisi olan ilaçlar, sığ ön kamara, kalın lens gibi anatomik yatkınlığı olan gözlerde APACA’yı tetikleyebilir 2). Bunun nedeni, midriyazisin pupil blokajını ve açı tıkanıklığını artırmasıdır 2). Spesifik olarak SSRI antidepresanlar, trisiklik antidepresanlar, burun dekonjestanları (antihistaminik içeren), antikolinerjikler, sempatomimetikler ve antiemetikler dahildir 2).
Nebülizatörle verilen bronkodilatörler (ipratropium bromür, salbutamol) de akut açı kapanmasını tetikleyebilir 3). Genel anestezi sırasında veya sonrasında da akut açı kapanması oluşabilir 3).
QHangi ilaçlar akut açı kapanmasına neden olur?
A
Temel olarak iki mekanizmaya ayrılır. Pupil blokajı tipinde, midriyatik etkili ilaçlar (sempatomimetikler, antikolinerjikler, trisiklik antidepresanlar, SSRI’lar, antipsikotikler, benzodiazepinler, bronkodilatörler) neden olur. Pupil blokajı dışı tipte ise topiramat ve sülfonamidler siliyer cisim ödemi ve koroid sıvı sızmasına yol açarak iris-lens diyaframını öne iter ve açı kapanmasını tetikler. Her iki durumda da anatomik yatkınlığı (sığ ön kamara, dar açı, hipermetropi) olan hastalarda risk daha yüksektir.
İlaca bağlı AACG tanısı için klinik bulguların değerlendirilmesi ve ayrıntılı ilaç öyküsü alınması şarttır. Akut açı kapanmasının yüksek bir oranı topikal veya sistemik ilaçlarla tetiklendiğinden, reçeteli ve reçetesiz ilaçları içeren tam bir ilaç öyküsü alınmalıdır 3).
Gonyoskopi her iki gözde yapılmalıdır 2). Kornea ödemi nedeniyle etkilenen gözde gonyoskopi zor olsa bile, diğer gözdeki bulgular tanı için yararlıdır 2).
Ön Segment Optik Koherens Tomografi (AS-OCT) ve Ultrason Biyomikroskopi (UBM), kornea ödemi varlığında bile ön kamara derinliği, açı morfolojisi ve siliyer cisim durumunu değerlendirebilir 2). Ultrason biyomikroskopi, koroid ve siliyer cisim büyümesi ve rotasyonunu belirlemede özellikle yararlıdır ve non-pupiller blok tipinin tanısında önemlidir.
Sekonder nedenleri ayırt etmek için, diğer gözde açık açı ve derin ön kamara, etkilenen gözde nispeten şeffaf kornea veya iris neovaskülarizasyonu varsa dikkatli olunmalıdır 2).
İlaç öyküsü, lens durumu, açı ve iris anatomisi, akut açı kapanmasının tek/çift taraflılığının kapsamlı değerlendirmesi nedeni aydınlatmaya yardımcı olur. Çift taraflı akut açı kapanması nadirdir ancak topiramat ve SSRI gibi ilaçla ilişkili mekanizmaların varlığını düşündürür 2).
İlaca bağlı AACG tedavisinde öncelikle hızlı göz içi basınç düşüşü sağlanır ve ardından nedensel mekanizmaya göre müdahale yapılır 2).
İlaç Tedavisi
Asetazolamid: GİB ≥40 mmHg’de hemen uygulanması önerilir. Kusma veya hızlı etki gerektiğinde intravenöz (10 mg/kg) tercih edilir 3).
Mannitol: Asetazolamide yetersiz yanıt durumunda düşünülür. 0.5-1.5 g/kg %15-20 solüsyon olarak intravenöz uygulanır 3).
Pilokarpin: %1-2 göz damlası olarak uygulanır. Sfinkter iskemisinde etkisizdir, göz içi basıncı düştükten sonra miyozis elde edilir 3).
Steroid damla: Enflamasyonu azaltmak için sık (günde 4-6 kez) uygulanır 3).
Lazer ve Cerrahi Tedavi
Lazer İridotomi (LPI): Pupiller blok tipinde standart tedavidir. Kornea yeterince şeffaflaştığında yapılır. Diğer göze de profilaktik lazer iridotomi uygulanır 1, 3).
Lazer İridoplasti: Kornea ödeminin devam etmesi ve LPI’nin zor olması durumunda veya ilaç tedavisiyle 1-2 saat içinde göz içi basıncı düşmezse yararlıdır 3).
Fakoemülsifikasyon: İlaç ve LPI’ye yanıt alınamadığında düşünülür 3).
Topiramat tipi tedavi: Nedensel ilacın hemen kesilmesi, sikloplejik damlalar ve steroid damlalar temeldir. Lazer iridotomi etkisizdir 1)
Olanzapin kaynaklı bir AAC olgusunda, timolol %0.5, brimonidin %0.15 damlalar, oral asetazolamid ve pilokarpin %2 uygulamasının ardından Nd:YAG lazer iridotomi yapılmış ve ertesi gün GİB 51 mmHg’den 20 mmHg’ye düşmüş, görme keskinliği 6/200’den 20/30’a yükselmiştir 1). Diğer göze de profilaktik lazer iridotomi uygulanmıştır 1).
Sistemik ilaçlar (asetazolamid, mannitol) yaşlılarda veya ek hastalıkları olanlarda parestezi, konfüzyondan pulmoner ödem ve akut böbrek yetmezliğine kadar ciddi yan etkilere yol açabileceğinden dikkatli olunmalıdır 2).
Qİlaca bağlı akut açı kapanması glokomu nasıl tedavi edilir?
A
Tedavi, nedensel mekanizmaya göre değişir. Pupil blok tipinde önce göz içi basıncını düşüren ilaçlar (asetazolamid IV, mannitol infüzyonu) ile basınç düşürülür, kornea saydamlaştığında lazer iridotomi yapılır. Diğer göze de profilaktik lazer iridotomi uygulanır. Topiramat gibi non-pupil blok tipinde nedensel ilacın hemen kesilmesi en önemli adımdır ve sikloplejik damlalar ile steroid damlalar kullanılır. Her durumda, nedensel ilacın belirlenip kesilmesi ve reçete eden hekimle işbirliği gereklidir.
Pupil bloku, ilaca bağlı AACG’nin en yaygın mekanizmasıdır 3). Sempatomimetik veya parasempatolitik etkili ilaçlar midriyazise neden olduğunda iris ile lens arasındaki temas alanı artar 1). Bu, arka kamaradan ön kamaraya aköz hümörün transpupiller çıkışına karşı direnci artırır ve arka kamara basıncı ön kamara basıncını aşar 3).
Arka kamara basıncının artması irisi öne doğru bombeler (iris bombesi) ve periferik iris trabeküler ağı kaplayarak aköz çıkış yolunu tıkar ve ani göz içi basınç yükselmesine neden olur 3). Hem sfinkter hem dilatör kasın birlikte aktive olduğu orta dereceli midriyazis en yüksek riski taşır 3).
Olanzapin olgusunda, zayıf antikolinerjik etki midriyazise yol açmış ve anatomik olarak yatkın bir gözde pupil bloku oluşmuştur 1). Atipik antipsikotiklere bağlı açı kapanması glokomu nadirdir ve SSRI’lar veya trisiklik antidepresanlara kıyasla daha az bildirilmiştir 1).
Topiramat ve sülfonamidler, idiyosenkratik ilaç reaksiyonu yoluyla siliyer üstü boşlukta efüzyona neden olur 3). Bu, siliyer cismin öne doğru rotasyonuna, zonüllerin gevşemesine ve lensin şişmesine yol açar; iris-lens diyaframının tamamı öne doğru hareket ederek açıyı kapatır 2).
Bu mekanizma hem açık açılı hem de dar açılı hastalarda ortaya çıkabilir. Venlafaksin ve essitaloprama bağlı üveal efüzyonla birlikte bilateral akut açı kapanması da bildirilmiştir 2).
Plato iris morfolojisinde, önde yer alan siliyer çıkıntılar periferik irisi öne doğru iterek midriyazis sırasında doğrudan açıyı kapatır 3). Pupil bloğu giderildikten sonra yüksek göz içi basıncı devam ediyorsa, plato iris katkısı düşünülmelidir.
QPupil bloklu tip ile pupil bloksuz tip arasındaki fark nedir?
A
Pupil bloklu tipte, midriyazis iris ile lens arasındaki teması artırarak arka kamaradan ön kamaraya aköz hümör çıkışını engeller; bu da irisin öne doğru bombelenmesine ve açının kapanmasına yol açar. Midriyatikler, antikolinerjikler ve sempatomimetikler neden olur ve lazer iridotomi etkilidir. Buna karşılık, pupil bloksuz tip, topiramat veya sülfonamidlere bağlı siliyer ödem ve koroidal efüzyon nedeniyle iris-lens diyaframının tamamının öne itilmesidir. Bu tipte iridotomi etkisizdir; nedensel ilacın kesilmesi ve sikloplejikler tedavinin temelini oluşturur. Bilateral başlangıç, pupil bloksuz tipi güçlü bir şekilde düşündürür.
2025’te yayınlanan uluslararası bir konsensüste, akut primer açı kapanması atağı için APACA (akut primer açı kapanması atağı) terimi önerilmiştir 2). Bu terim, hastalığın akut ve acil doğasını vurgular ve sekonder nedenlerden ayrımı netleştirir 2). Ayrıca, hızlı göz içi basıncı düşüşünün doğru tanıya tercih edilmesi gerektiği konusunda %100 fikir birliğine varılmıştır 2).
Konsensüs bildirisinde, midriyatik ve sikloplejik etkili ilaçların anatomik yatkınlığı olan gözlerde APACA’yı tetikleyebileceği %88,24 oranında onaylanmıştır 2). Risk altındaki hastalara ilaç reçete edilirken dikkatli olunmalı ve ayrıntılı ilaç öyküsü tanıda önemli bir ipucudur 2).
Tanısal amaçlı farmakolojik midriyazis genel popülasyonda güvenlidir ve yetersiz midriyazis nedeniyle fundus hastalıklarının gözden kaçırılma riski, açı kapanmasını tetikleme riskinden çok daha yüksektir 3). Uygun profilaktik tedavi (lazer iridotomi) almış açı kapanması öyküsü olan hastalarda midriyazis genellikle güvenlidir 3). Midriyazis sonrası pilokarpin ile profilaktik miyozis, orta derecede midriyaziste pupil fiksasyonuna yol açarak açı kapanması riskini artırdığı için kaçınılmalıdır 3).
