Das medikamenteninduzierte akute Winkelblockglaukom (drug-induced AACG) ist ein ophthalmologischer Notfall, der durch die Anwendung topischer oder systemischer Medikamente ausgelöst wird 1). Eine Verzögerung der angemessenen Behandlung kann zu einem dauerhaften Sehverlust durch irreversible Schädigung des Sehnervs führen.
Patienten mit einer Prädisposition für einen akuten Winkelblock weisen anatomische Merkmale wie Hyperopie, kurze Achsenlänge, flache Vorderkammer und engen Kammerwinkel auf 1). Die Prävalenz eines engen Kammerwinkels wird bei Kaukasiern mit etwa 3,8 % und bei Asiaten mit etwa 8,5 % angegeben 1). Weitere Risikofaktoren sind höheres Alter, weibliches Geschlecht, Familienanamnese und eine Vorgeschichte von AACG am anderen Auge 1).
Die Mechanismen des medikamenteninduzierten AACG werden in zwei Typen unterteilt: Pupillarblock und Nicht-Pupillarblock1). Der Pupillarblock ist der häufigste Mechanismus, aber es ist wichtig, sekundäre Ursachen (Plateau-Iris, linseninduziert, postlentikulär usw.) auszuschließen 3).
Multimodale Untersuchungsbilder des medikamenteninduzierten akuten Winkelblockglaukoms
Takahashi S, et al. Multimodal imaging of indapamide-induced bilateral choroidal effusion: a case report. BMC Ophthalmol. 2021. Figure 1. PMCID: PMC8567550. License: CC BY.
a zeigt eine Kammerwinkelverengung, b eine extrem flache Vorderkammer, c eine Aderhautablösung (gelber Pfeil), d eine Linsenvorwärtsverlagerung und Ziliarkörperödem (gelber Pfeil), e zeigt einen Fundusbefund der Aderhautablösung. Dies entspricht der Aderhautablösung, die im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt wird.
Zu den Symptomen eines akuten Anfalls gehören plötzlich auftretende starke einseitige Augenschmerzen, Rötung, Kopfschmerzen, Übelkeit/Erbrechen, verschwommenes Sehen und farbige Ringe um Lichtquellen (Halos)2). Systemische Symptome wie starke Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen können ausgeprägt sein und zu Fehldiagnosen als neurologische oder gastrointestinale Erkrankungen führen2). Der Augeninnendruck kann 40–80 mmHg erreichen.
Die Gonioskopie zeigt einen ausgedehnten iridotrabekulären Kontakt (ITC)3). Auch die Gonioskopie des kontralateralen Auges zeigt typischerweise Risikobefunde für einen Winkelblock3). Bei Hornhautödem, das die Gonioskopie erschwert, sind AS-OCT und Ultraschallbiomikroskopie hilfreich2).
In einem Fall von Olanzapin-induziertem AAC wurden eine Woche nach Therapiebeginn ein IOD von 51 mmHg am rechten Auge, ein mikrokystisches Hornhautödem, eine mittelgradige fixierte Mydriasis und eine flache Vorderkammer mit Irisbombage festgestellt1). Die Ultraschallbiomikroskopie bestätigte einen 360-Grad-Winkelblock, es lag keine Aderhautabhebung vor1).
Die auslösenden Medikamente des medikamenteninduzierten AAC werden nach dem Auslösemechanismus in Pupillarblock-Typ und Nicht-Pupillarblock-Typ eingeteilt.
Medikamente, die einen Nicht-Pupillarblock-Typ verursachen
Topiramat: Supraziliärer Erguss, anteriore Rotation des Ziliarkörpers, Linsenschwellung, die zu einer flachen Vorderkammer führt. Tritt innerhalb von 2 Wochen nach Behandlungsbeginn auf, fast immer beidseitig 2, 3)
Sulfonamide: Linsenvorwölbung, Netzhautödem, Aderhauterguss mit sekundärer Abflachung der Vorderkammer
SSRI (einige): Escitalopram und Venlafaxin wurden mit beidseitigem Kammerwinkelverschluss mit Uvealerguss in Verbindung gebracht 2)
Antikoagulanzien: Anteriore Verlagerung des Iris-Linsen-Diaphragmas aufgrund einer spontanen Aderhautblutung
Medikamente mit pupillenerweiternder oder zykloplegischer Wirkung können bei Augen mit anatomischen Risikofaktoren wie flacher Vorderkammer oder dicker Linse eine APACA auslösen 2). Dies liegt daran, dass die Mydriasis den Pupillarblock und die Kammerwinkelverstopfung verstärkt 2). Dazu gehören SSRI-Antidepressiva, trizyklische Antidepressiva, Nasendekongestiva (Antihistaminika-haltig), Anticholinergika, Sympathomimetika und Antiemetika 2).
Auch inhalative Bronchodilatatoren (Ipratropiumbromid, Salbutamol) können einen akuten Kammerwinkelverschluss auslösen 3). Ein akuter Kammerwinkelverschluss kann auch während oder nach einer Vollnarkose auftreten 3).
QWelche Medikamente verursachen einen akuten Kammerwinkelverschluss?
A
Es werden zwei Hauptmechanismen unterschieden. Beim Pupillarblock-Typ sind pupillenerweiternde Medikamente (Sympathomimetika, Anticholinergika, trizyklische Antidepressiva, SSRI, Antipsychotika, Benzodiazepine, Bronchodilatatoren) die Ursache. Beim Nicht-Pupillarblock-Typ verursachen Topiramat und Sulfonamide ein Ziliarkörperödem und einen Aderhauterguss, die das Iris-Linsen-Diaphragma nach vorne drängen und einen Kammerwinkelverschluss induzieren. In beiden Fällen ist das Risiko bei Patienten mit anatomischen Risikofaktoren (flache Vorderkammer, enger Kammerwinkel, Hyperopie) erhöht.
Die Diagnose eines medikamenteninduzierten AACG erfordert die Beurteilung klinischer Befunde und eine detaillierte Medikamentenanamnese. Da ein hoher Anteil akuter Kammerwinkelverschlüsse durch topische oder systemische Medikamente ausgelöst wird, muss eine vollständige Medikamentenanamnese einschließlich verschreibungspflichtiger und rezeptfreier Medikamente erhoben werden 3).
Gonioskopie sollte an beiden Augen durchgeführt werden 2). Auch wenn Hornhautödem die Gonioskopie des betroffenen Auges erschwert, sind die Befunde des anderen Auges für die Diagnose nützlich 2).
Zur Differenzierung sekundärer Ursachen ist Vorsicht geboten, wenn am anderen Auge ein offener Kammerwinkel und eine tiefe Vorderkammer vorliegen, die Hornhaut des betroffenen Auges relativ klar ist oder Iris-Neovaskularisationen bestehen 2).
Die umfassende Bewertung von Medikamentenanamnese, Linsenzustand, Anatomie von Kammerwinkel und Iris sowie der Lateralität (einseitig/beidseitig) des akuten Winkelverschlusses hilft, die Ursache zu klären. Ein beidseitiger akuter Winkelverschluss ist selten, deutet aber auf einen medikamentenassoziierten Mechanismus wie Topiramat oder SSRI hin 2).
Die Behandlung des medikamenteninduzierten AACG priorisiert zunächst die schnelle Senkung des Augeninnendrucks und erfolgt dann entsprechend dem ursächlichen Mechanismus 2).
Medikamentöse Behandlung
Acetazolamid : Bei IOP ≥ 40 mmHg wird eine sofortige Gabe empfohlen. Bei Erbrechen oder wenn eine schnelle Wirkung erforderlich ist, ist die intravenöse Gabe (10 mg/kg) vorzuziehen 3).
Mannitol : Bei unzureichendem Ansprechen auf Acetazolamid in Betracht ziehen. 0,5–1,5 g/kg als 15–20%ige Lösung intravenös verabreichen 3).
Pilocarpin : 1–2% eintropfen. Bei Sphinkterischämie unwirksam; Miosis wird nach Augeninnendrucksenkung erreicht 3).
Steroid-Augentropfen : Zur Entzündungsreduktion häufig (4–6 mal täglich) anwenden 3).
Laser- und chirurgische Behandlung
Laser-Iridotomie (LPI) : Standardbehandlung des Pupillarblock-Typs. Durchführung, sobald die Hornhaut ausreichend klar ist. Auch am anderen Auge wird eine prophylaktische Laser-Iridotomie durchgeführt 1, 3).
Laser-Iridoplastik : Nützlich bei anhaltendem Hornhautödem, das LPI erschwert, oder wenn der Augeninnendruck innerhalb von 1–2 Stunden nach medikamentöser Therapie nicht sinkt 3).
Linsenextraktion : Bei fehlendem Ansprechen auf Medikamente und LPI in Betracht ziehen 3).
Topiramat-Typ Behandlung: Sofortiges Absetzen des auslösenden Medikaments, Zykloplegika-Augentropfen und Steroid-Augentropfen sind die Grundlage. Die Laser-Iridotomie ist unwirksam1)
In einem Fall von Olanzapin-induziertem AAC führte die Gabe von Timolol 0,5% und Brimonidin 0,15% Augentropfen, oralem Acetazolamid und Pilocarpin 2% gefolgt von einer Nd:YAG-Laser-Iridotomie zu einem Abfall des IOD von 51 mmHg auf 20 mmHg am nächsten Tag und einer Verbesserung der Sehschärfe von 6/200 auf 20/301). Am anderen Auge wurde ebenfalls eine prophylaktische Laser-Iridotomie durchgeführt1).
Systemische Medikamente (Acetazolamid, Mannitol) erfordern bei älteren Patienten oder solchen mit Begleiterkrankungen Vorsicht, da sie schwerwiegende Nebenwirkungen von Parästhesien und Verwirrtheit bis hin zu Lungenödem und akutem Nierenversagen verursachen können2).
QWie wird ein medikamenteninduziertes akutes Winkelverschlussglaukom behandelt?
A
Die Behandlung hängt vom zugrunde liegenden Mechanismus ab. Beim Pupillarblock-Typ wird zunächst der Augeninnendruck mit drucksenkenden Medikamenten (Acetazolamid i.v., Mannitol-Infusion) gesenkt, und sobald die Hornhaut klar ist, wird eine Laser-Iridotomie durchgeführt. Auch am anderen Auge wird eine prophylaktische Laser-Iridotomie durchgeführt. Beim Nicht-Pupillarblock-Typ (z. B. Topiramat) ist das sofortige Absetzen des auslösenden Medikaments am wichtigsten, zusammen mit Zykloplegika und Steroid-Augentropfen. In beiden Fällen sind die Identifizierung und das Absetzen des auslösenden Medikaments sowie die Zusammenarbeit mit dem verschreibenden Arzt erforderlich.
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Der Pupillarblock ist der häufigste Mechanismus des medikamenteninduzierten AACG3). Medikamente mit sympathomimetischer oder anticholinerger Wirkung induzieren eine Mydriasis, wodurch die Kontaktfläche zwischen Iris und Linse vergrößert wird1). Dies erhöht den Widerstand gegen den pupillären Abfluss des Kammerwassers von der Hinterkammer in die Vorderkammer, sodass der Druck in der Hinterkammer den in der Vorderkammer übersteigt3).
Der erhöhte Druck in der Hinterkammer führt zu einer Vorwölbung der Iris (Iris bombé), und die periphere Iris bedeckt das Trabekelwerk, wodurch der Abflussweg des Kammerwassers blockiert wird und ein steiler Anstieg des Augeninnendrucks erfolgt3). Die mittlere Mydriasis-Position, bei der sowohl der Schließmuskel als auch der Dilatator koaktiviert sind, birgt das höchste Risiko3).
Im Fall von Olanzapin induzierte eine schwache anticholinerge Wirkung eine Mydriasis, die bei einem anatomisch prädisponierten Auge zu einem Pupillarblock führte1). Ein durch atypische Antipsychotika induziertes Winkelverschlussglaukom ist selten, mit weniger Berichten im Vergleich zu SSRI oder trizyklischen Antidepressiva1).
Topiramat und Sulfonamide können durch eine idiosynkratische Arzneimittelreaktion einen Erguss im Supraziliarraum verursachen 3). Dies führt zu einer Vorwärtsrotation des Ziliarkörpers, einer Erschlaffung der Zonulafasern und einer Schwellung der Linse, wodurch das gesamte Iris-Linsen-Diaphragma nach vorne verschoben wird und den Kammerwinkel verschließt 2).
Dieser Mechanismus kann sowohl bei Patienten mit offenem als auch mit engem Kammerwinkel auftreten. Auch eine bilaterale akute Winkelblockade mit uvealem Erguss unter Venlafaxin und Escitalopram wurde berichtet 2).
Die Plateau-Iris-Morphologie ist dadurch gekennzeichnet, dass nach vorne verlagerte Ziliarfortsätze die periphere Iris nach vorne drücken und bei Mydriasis direkt den Kammerwinkel verschließen 3). Wenn nach Aufhebung des Pupillarblocks eine erhöhte Augeninnendruck persistiert, sollte eine Beteiligung der Plateau-Iris in Betracht gezogen werden.
QWas ist der Unterschied zwischen dem Pupillarblock-Typ und dem Nicht-Pupillarblock-Typ?
A
Beim Pupillarblock-Typ führt die Mydriasis zu einem verstärkten Kontakt zwischen Iris und Linse, wodurch der Abfluss des Kammerwassers von der Hinterkammer in die Vorderkammer behindert wird, die Iris nach vorne wölbt und den Winkel verschließt. Ursachen sind Mydriatika, Anticholinergika und Sympathomimetika; eine Laser-Iridotomie ist wirksam. Beim Nicht-Pupillarblock-Typ hingegen wird durch Topiramat oder Sulfonamide ein Ziliarödem und Aderhauterguss verursacht, der das gesamte Iris-Linsen-Diaphragma nach vorne drückt. Bei diesem Typ ist die Iridotomie unwirksam; das Absetzen des auslösenden Medikaments und Zykloplegika sind die Hauptstützen der Behandlung. Ein bilaterales Auftreten spricht stark für den Nicht-Pupillarblock-Typ.
Ein 2025 veröffentlichter internationaler Konsens schlug den Begriff APACA (acute primary angle closure attack) für den akuten primären Winkelblockanfall vor 2). Dieser Begriff betont die akute und notfallmäßige Natur der Erkrankung und grenzt sie klar von sekundären Ursachen ab 2). Zudem wurde zu 100 % Konsens erzielt, dass eine schnelle Senkung des Augeninnendrucks Vorrang vor einer genauen Diagnose haben sollte 2).
Der Konsens bestätigte mit 88,24 % Zustimmung, dass Medikamente mit mydriatischer und zykloplegischer Wirkung bei anatomisch prädisponierten Augen eine APACA auslösen können 2). Bei der Verschreibung dieser Medikamente an Risikopatienten ist Vorsicht geboten, und eine detaillierte Medikamentenanamnese ist ein wichtiger diagnostischer Hinweis 2).
Die pharmakologische Mydriasis zu diagnostischen Zwecken ist in der Allgemeinbevölkerung sicher, da das Risiko, eine Funduserkrankung aufgrund unzureichender Mydriasis zu übersehen, weitaus höher ist als das Risiko, einen Winkelblock auszulösen 3). Bei Patienten mit Winkelblock-Vorgeschichte, die eine angemessene prophylaktische Behandlung (Laser-Iridotomie) erhalten haben, ist die Mydriasis in der Regel sicher 3). Eine prophylaktische Miosis mit Pilocarpin nach der Mydriasis sollte vermieden werden, da dies zu einer Pupillenfixierung in mittlerer Mydriasis führen und das Winkelblockrisiko erhöhen kann 3).
