Die Iridoplastik ist ein Laserverfahren, bei dem die periphere Iris mit einem niederenergetischen Argon-Laser bestrahlt wird, wodurch das Kollagen im Irisstroma thermisch kontrahiert und der Winkel physikalisch geöffnet wird. Offiziell wird sie als Argon-Laser-periphere Iridoplastik (ALPI) bezeichnet.
1977 entwickelte Krasnov die erste Methode zur Senkung des Augeninnendrucks mittels Laserenergie. Anfangs wurde nur ein 90-Grad-Sektor des Winkels behandelt, später verbesserte Kimbrough die Technik mit einer Gonioskoplinse zur 360-Grad-Vollkreisbestrahlung, wodurch die Grundlage der heutigen ALPI gelegt wurde.
Die Laser-Iridotomie (LPI) ist ein Verfahren, bei dem ein Loch in die Iris geschnitten wird, um den Druckgradienten zwischen Vorder- und Hinterkammer (Pupillarblock) zu beseitigen. Im Gegensatz dazu kontrahiert die ALPI die Iris selbst, um sie physikalisch vom Winkel wegzuziehen. Bei Winkelverschlüssen, die nicht durch einen Pupillarblock verursacht werden, ist die LPI unzureichend, und die ALPI wird bevorzugt 4).
QWas ist der Unterschied zwischen ALPI und Laser-Iridotomie (LPI)?
A
Die LPI ist ein Verfahren, bei dem ein kleines Loch in die Iris gemacht wird, um den Pupillarblock zu lösen. Die ALPI macht kein Loch in die Iris, sondern bestrahlt die periphere Iris mit einem Laser, um das Irisgewebe zu kontrahieren und den Winkel zu erweitern. Sie wird eingesetzt, wenn der Winkel nach einer LPI noch eng ist oder bei Verschlüssen, die nicht durch einen Pupillarblock verursacht werden, wie z. B. beim Plateau-Iris-Syndrom.
Die Hauptindikation für ALPI ist ein Zustand, bei dem nach LPI weiterhin ein Kontaktwinkelverschluss besteht4)5).
Akuter primärer Winkelblock (APAC)
Wenn LPI aufgrund von Hornhautödem schwierig ist: Bei einem akuten Anfall kann Hornhautödem die Sichtbarkeit für LPI beeinträchtigen. Wenn die periphere Iris in mindestens einem Quadranten sichtbar ist, kann ALPI sicher durchgeführt werden4)
Schnellere Augeninnendrucksenkung als medikamentöse Therapie: Die ALPI-Gruppe zeigte im Vergleich zur systemischen Medikamentengruppe eine signifikante Augeninnendrucksenkung nach 15, 30 und 60 Minuten4)
Restverschluss nach LPI: Wird als Zusatzbehandlung verwendet, wenn der Kontaktverschluss nach LPI bestehen bleibt4)
Plateau-Iris-Syndrom (PIS)
Nach LPI weiterhin enger Kammerwinkel: Beim Plateau-Iris-Syndrom wird berichtet, dass bei 54–80 % der Fälle der Winkelverschluss nach LPI bestehen bleibt2)
Langfristige Winkelöffnung: Eine retrospektive Studie zeigte, dass nach einer einzigen ALPI-Sitzung bei 87 % der Augen über einen durchschnittlichen Nachbeobachtungszeitraum von 79 Monaten die Winkelöffnung erhalten blieb1)2)
Auch bei jungen Patienten indiziert: ALPI war bei einem 18-jährigen Patienten mit Plateau-Iris wirksam2)
Nanophthalmus: Kurze Augenachse, mit zunehmendem Alter führt die relative Vergrößerung des Linsendurchmessers zu einem Winkelverschluss. ALPI ist wirksam bei Restverschluss nach LPI.
Iris- und Ziliarkörperzysten: Bei Zysten, die einen Kontaktwinkelverschluss verursachen, kann ALPI den Winkel öffnen.
UGH-Syndrom: Bei Uveitis-Glaukom-Hyphämie-Syndrom durch Reibung der Iris an der Intraokularlinse wurde eine Laser-Iridoplastik berichtet, um die Iris vom Linsenträger zu entfernen2).
Goldstandard zur Beurteilung der Offenheit des Kammerwinkels 1). Beim Plateau-Iris-Syndrom wird bei der Indentationsgonioskopie charakteristischerweise ein “Double-Hump-Zeichen” beobachtet 1)2).
Ermöglicht die direkte Visualisierung der anterioren Position des Ziliarkörpers. Nützlich für die definitive Diagnose des Plateau-Iris-Syndroms 2).
Bei einer 18-jährigen Frau mit Plateau-Iris-Syndrom zeigte die UBM eine anteriore Verlagerung des Ziliarkörpers in beiden Augen, was die Diagnose bestätigte. 2)
Wird zur Beurteilung der Kammerwinkelmorphologie verwendet, aber die Sensitivität zur Erkennung eines Plateau-Iris-Syndroms ist geringer als bei der UBM2). AS-OCT ist kein Ersatz für die UBM.
QWie wird das Plateau-Iris-Syndrom diagnostiziert?
A
Zunächst wird geprüft, ob nach einer Laser-Iridotomie weiterhin ein enger Kammerwinkel besteht. Das “Double-Hump-Zeichen” in der Gonioskopie ist charakteristisch. Für die definitive Diagnose wird empfohlen, die anteriore Verlagerung des Ziliarkörpers mittels UBM zu bestätigen. Das Vorderabschnitts-OCT hat eine geringere diagnostische Genauigkeit als die UBM und ist kein Ersatz.
Pilocarpin-Augentropfen zur Miosis, um die Iris zu dehnen und den Zugang zur Peripherie zu verbessern. Präoperative Gabe von Brimonidin oder Apraclonidin zur Verhinderung postoperativer Augeninnendruckspitzen 5).
Durch die Abraham-Kontaktlinse wird senkrecht auf die periphere Iris eingestrahlt. Wenn keine Kontraktion des Irisstromas sichtbar ist, wird die Leistung schrittweise erhöht. Pro Quadrant werden 5–6 Spots in gleichmäßigen Abständen gesetzt, insgesamt etwa 20–24 Spots über den gesamten Umfang.
Mit einer Gonioskoplinse wird die periphere Iris unter einem flachen Einfallswinkel bestrahlt. Eine Spotgröße von 300–500 µm und eine Bestrahlungsdauer von 0,3–0,5 Sekunden gelten als angemessen. Eine direkte Bestrahlung des Trabekelwerks ist zu vermeiden. Die indirekte Methode hat den Vorteil, dass der Kammerwinkel während des Eingriffs direkt eingesehen werden kann.
Bei einem 18-jährigen Patienten mit Plateau-Iris wurde ein Pascal-Festkörperlaser (532 nm frequenzverdoppelter Nd:YAG) mit einer Spotgröße von 400 µm und einer Leistung von 300 mJ verwendet, wobei insgesamt 48 Spots über 360 Grad gesetzt wurden, was zu einer guten Kammerwinkelöffnung führte. 2)
Für das UGH-Syndrom wurde eine Technik berichtet, bei der der Transilluminationsdefekt durch konjunktivale Markierung gekennzeichnet und eine Iridoplastik mit einem Pascal-Festkörperlaser von 600 mW durchgeführt wird 3).
Unmittelbar nach der Operation Brimonidin einträufeln. Steroid-Augentropfen wie 1% Prednisolonacetat 4- bis 6-mal täglich für kurze Zeit verabreichen. Den postoperativen Augeninnendruck sorgfältig überwachen.
Die ALPI während eines APAC-Anfalls senkt den Augeninnendruck nach 15 Minuten, 30 Minuten und 1 Stunde signifikant im Vergleich zur systemischen Medikation 4). Nach 15 Monaten postoperativ wurde jedoch kein statistisch signifikanter Unterschied in der IOD-Kontrolle zwischen der ALPI-Gruppe und der systemischen Medikationsgruppe festgestellt 4).
Bei der ALPI für das Plateau-Iris-Syndrom behielten 87% der Augen nach einer einzigen Behandlung über einen durchschnittlichen Nachbeobachtungszeitraum von 79 Monaten einen offenen Kammerwinkel und benötigten keine filtrierende Operation 1).
Bei einer 59-jährigen Frau mit Plateau-Iris-Syndrom stieg der IOD des linken Auges 2 Monate nach bilateraler LPI auf 49 mmHg an. Nach Argonlaser-Iridoplastik vertiefte sich die Vorderkammer, und der IOD nach 6 Monaten war mit 16 mmHg am rechten und 13 mmHg am linken Auge stabil. 1)
Urrets-Zavalia-Syndrom : seltene Komplikation mit fixierter Mydriasis, die nicht auf Miotika anspricht. Verursacht Photophobie und kosmetische Probleme, klingt jedoch in der Regel innerhalb eines Jahres spontan ab.
Hornhautendothelverbrennung : kann auftreten, wenn periphere Iris und Hornhaut nahe beieinander liegen. Bei flacher Vorderkammer ist besondere Vorsicht geboten.
Irisnekrose : selten berichtet bei dichter Applikation von Koagulationsflecken.
Vorübergehender Augeninnendruckanstieg: Nach der Operation kann ein vorübergehender Anstieg des Augeninnendrucks auftreten, der durch die Gabe von Apraclonidin-Augentropfen vor und nach dem Eingriff verhindert wird5).
QWie lange hält die Wirkung der ALPI an?
A
Bei der ALPI für das Plateau-Iris-Syndrom wurde berichtet, dass eine einzige Behandlung bei 87 % der Augen die Kammerwinkelöffnung für durchschnittlich 79 Monate (ca. 6,5 Jahre) aufrechterhält. Langfristig kann die Wirkung jedoch nachlassen, sodass eine fortgesetzte Gabe von Miotika oder eine zusätzliche Kataraktoperation erforderlich sein kann. Eine regelmäßige Nachkontrolle mittels Gonioskopie ist wichtig.
Die thermische Energie des Lasers führt zur Denaturierung und Kontraktion der Kollagenfasern des peripheren Irisstromas. Diese sofortige Kontraktion zieht die Iris vom Trabekelwerk weg und erweitert den Kammerwinkel.
Langzeiteffekt (Kontraktion der Fibroblastenmembran)
Es wird angenommen, dass die Kontraktion der am Bestrahlungsort gebildeten Fibroblastenmembran zur langfristigen Aufrechterhaltung der Irisposition beiträgt.
Die Verdünnung des Irisquerschnitts an der Laserbestrahlungsstelle trägt zur Erweiterung des Kammerwinkels bei2). Da jedoch die anteriore Verlagerung des Ziliarkörpers selbst nicht korrigiert wird, bleibt die zugrunde liegende anatomische Anomalie bei der Plateau-Iris bestehen.
Traditionell war die ALPI für Patienten mittleren und höheren Alters vorgesehen, aber es wurde ein Fall berichtet, bei dem eine Iridoplastik mit einem Pascal-Festkörperlaser bei einem 18-jährigen Patienten mit akutem Winkelverschluss aufgrund einer Plateau-Iris wirksam war2). Auch bei jüngeren Patienten sollte die Plateau-Iris in die Differentialdiagnose einbezogen und eine frühzeitige ALPI in Betracht gezogen werden.
Eine neue Methode wurde berichtet, bei der die Transilluminationsdefektstelle durch konjunktivale Markierung gekennzeichnet und mit einem Nd:YAG-Festkörperlaser eine lokalisierte Iridoplastik durchgeführt wird 3). Dies reduzierte den Kontakt zwischen der Intraokularlinsenstütze und der Iris, und es trat 7 Monate lang kein UGH-Rezidiv auf. Diese Option wird als Alternative vor der invasiven Intraokularlinsenentfernung in Betracht gezogen.
Die neueste Konsenserklärung schlägt einen alternativen Behandlungsalgorithmus vor, der ALPI, Vorderkammerpunktion und frühe Phakoemulsifikation umfasst 4). Im Vergleich zum abwartenden Management nach konventioneller LPI könnte dies das Risiko eines Übergangs zu chronischem Winkelblockglaukom verringern.
Shakoor T, Sadhar BS, Sharma P, et al. Seeing Beyond the Expected: An Uncommon Case of Plateau Iris Syndrome in the Outpatient Setting. Cureus. 2024;16(5):e59575.
Sheth S, Lagrew M, Blake CR. Acute Angle Closure in an 18-Year-Old Due to Plateau Iris. Cureus. 2024;16(5):e60608.
Dhillon B, Duff-Lynes SM, Blake CR. A novel method of using transillumination, conjunctival markings and Pascal solid state laser to treat Uveitis-Glaucoma-Hyphema syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101296.
Chan PP, et al. Management of Acute Primary Angle Closure Attack: Asia-Pacific Angle-Closure Glaucoma Club Consensus Statement. Asia Pac J Ophthalmol. 2025;14:100223.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
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