رأب القزحية (iridoplasty) هو إجراء ليزري يتم فيه تسليط ليزر الأرجون منخفض الطاقة على القزحية المحيطية، مما يؤدي إلى انكماش حراري للكولاجين في سدى القزحية وفتح الزاوية فيزيائيًا. يُسمى رسميًا رأب القزحية المحيطي بالليزر الأرجون (argon laser peripheral iridoplasty: ALPI).
في عام 1977، طور كراسنوف أول طريقة لخفض ضغط العين باستخدام طاقة الليزر. في البداية، كان يستهدف 90 درجة فقط من الزاوية، لكن لاحقًا قام كيمبرو بتحسينها إلى طريقة تسليط 360 درجة كاملة باستخدام عدسة منظار الزاوية، مما أسس الأساس لـ ALPI الحالي.
بضع القزحية بالليزر (LPI) هو إجراء يحدث ثقبًا في القزحية لتخفيف فرق الضغط بين الغرفتين الأمامية والخلفية (كتلة الحدقة). بينما ALPI يعمل على تقليص القزحية نفسها لسحبها فيزيائيًا بعيدًا عن الزاوية. بالنسبة لانسداد الزاوية الناتج عن آليات غير كتلة الحدقة، فإن LPI غير كافٍ ويتم اختيار ALPI4).
المؤشر الرئيسي لـ ALPI هو الحالات التي يبقى فيها انسداد الزاوية بالتلامس بعد LPI4)5).
إغلاق الزاوية الأولي الحاد (APAC)
عندما تكون LPI صعبة بسبب وذمة القرنية: أثناء النوبة الحادة، قد لا تكون الرؤية كافية لإجراء LPI بسبب وذمة القرنية. إذا كانت القزحية المحيطية مرئية في ربع واحد أو أكثر، يمكن إجراء ALPI بأمان4).
خفض ضغط العين أسرع من العلاج الدوائي: مجموعة ALPI خفضت ضغط العين بشكل ملحوظ في 15 و30 و60 دقيقة مقارنة بمجموعة الأدوية الجهازية4).
الانسداد المتبقي بعد LPI: يُستخدم كعلاج إضافي عندما يستمر الانسداد بالتلامس بعد LPI4).
متلازمة القزحية المسطحة (PIS)
بقاء الزاوية الضيقة بعد LPI: في متلازمة القزحية المسطحة، يُبلغ عن استمرار انسداد الزاوية في 54-80% من الحالات بعد LPI2).
فتح الزاوية على المدى الطويل: في دراسة بأثر رجعي، حافظت 87% من العيون على فتح الزاوية بعد متوسط متابعة 79 شهرًا من جلسة ALPI واحدة1)2).
مناسب أيضًا للشباب: كان ALPI فعالًا في حالة قزحية مسطحة لمريض يبلغ من العمر 18 عامًا2).
صغر المقلة (nanophthalmos): طول المحور قصير، ومع تقدم العمر يحدث انسداد الزاوية بسبب الزيادة النسبية في القطر الأمامي الخلفي للعدسة. ALPI فعال في الانسداد المتبقي بعد LPI.
أكياس القزحية والجسم الهدبي: بالنسبة للأكياس التي تسبب انسداد الزاوية بالتلامس، يمكن لـ ALPI فتح الزاوية.
متلازمة UGH: بالنسبة لمتلازمة التهاب القزحية والزرق والنزف في الغرفة الأمامية الناتجة عن احتكاك القزحية بعدسة داخل العين، تم الإبلاغ عن رأب القزحية بالليزر لإبعاد القزحية عن دعامة العدسة2).
الوذمة القرنية الشديدة، الغرفة الأمامية الضحلة، التهاب العنبية، الزرق الوعائي الحديث، ومتلازمة ICE هي موانع.
هو الفحص المعياري (gold standard) لتقييم درجة انفتاح زاوية العين 1). في القزحية المسطحة (plateau iris)، يُلاحظ بشكل مميز “علامة الحدبة المزدوجة” (double hump sign) عند استخدام تنظير الزاوية بالضغط (indentation gonioscopy) 1)2).
يمكنه تأكيد الوضع الأمامي للجسم الهدبي مباشرة. وهو مفيد للتشخيص النهائي للقزحية المسطحة 2).
في حالة امرأة تبلغ من العمر 18 عامًا مصابة بالقزحية المسطحة، تم تأكيد الإزاحة الأمامية للجسم الهدبي في كلتا العينين باستخدام المجهر الحيوي بالموجات فوق الصوتية، مما أدى إلى التشخيص النهائي. 2)
يُستخدم لتقييم شكل زاوية العين، لكن حساسيته للكشف عن القزحية المسطحة أقل من المجهر الحيوي بالموجات فوق الصوتية 2). لا يمكن أن يحل AS-OCT محل المجهر الحيوي بالموجات فوق الصوتية.
أولاً، نتحقق مما إذا كانت الزاوية الضيقة لا تزال موجودة بعد إجراء قطع القزحية بالليزر. في تنظير الزاوية، تكون “علامة الحدبة المزدوجة” مميزة. للتشخيص النهائي، يُوصى بتأكيد الإزاحة الأمامية للجسم الهدبي باستخدام المجهر الحيوي بالموجات فوق الصوتية (UBM). التصوير المقطعي للقطعة الأمامية (AS-OCT) أقل دقة من المجهر الحيوي بالموجات فوق الصوتية، وبالتالي لا يمكن أن يكون بديلاً.
يتم تضييق حدقة العين باستخدام قطرات البيلوكاربين لتمديد القزحية وتحسين الوصول إلى المنطقة المحيطية. للوقاية من ارتفاع ضغط العين بعد الجراحة، يتم استخدام قطرات بريمونيدين أو أبراكلونيدين قبل الجراحة 5).
| العنصر | القيمة |
|---|---|
| حجم البقعة | 500 ميكرومتر |
| مدة التعريض | 0.5 ثانية |
| الطاقة | ابدأ من 200-240 ملي واط |
يتم توجيه الليزر عموديًا عبر عدسة أبراهام إلى القزحية المحيطية. إذا لم يلاحظ انكماش في سدى القزحية، يتم زيادة الطاقة تدريجيًا. يتم وضع 5-6 بقع لكل ربع على مسافات متساوية، بإجمالي 20-24 بقعة حول المحيط.
باستخدام عدسة الزاوية، يتم توجيه الليزر إلى القزحية المحيطية بزاوية سقوط منخفضة. حجم البقعة 300-500 ميكرومتر ومدة التعريض 0.3-0.5 ثانية مناسبة. يجب تجنب التعرض المباشر للشبكة التربيقية. تتميز الطريقة غير المباشرة بإمكانية رؤية الزاوية مباشرة أثناء الإجراء.
في حالة هضبة القزحية لمريض يبلغ من العمر 18 عامًا، تم استخدام ليزر باسكال الصلب (532 نانومتر Nd:YAG مزدوج التردد) بحجم بقعة 400 ميكرومتر وطاقة 300 ملي جول، وتم تطبيق 48 بقعة على 360 درجة، مما أدى إلى توسع جيد في الزاوية. 2)
بالنسبة لمتلازمة UGH، تم الإبلاغ عن تقنية يتم فيها تحديد موقع العيب الشفاف بواسطة علامات الملتحمة، ويتم إجراء رأب القزحية باستخدام ليزر باسكال الصلب بقوة 600 ميلي واط 3).
يتم غرس بريمونيدين مباشرة بعد الجراحة. يتم إعطاء قطرات الستيرويد مثل بريدنيزولون أسيتات 1% من 4 إلى 6 مرات يوميًا لفترة قصيرة. يجب مراقبة ضغط العين بعد الجراحة بعناية.
في نوبات APAC، يخفض ALPI ضغط العين بشكل ملحوظ في نقاط زمنية 15 دقيقة و30 دقيقة وساعة واحدة مقارنة بالأدوية الجهازية 4). ومع ذلك، بعد 15 شهرًا من الجراحة، لم يُلاحظ فرق إحصائي كبير في التحكم بضغط العين بين مجموعة ALPI ومجموعة الأدوية الجهازية 4).
في ALPI لمتلازمة القزحية المسطحة، حافظت 87% من العيون على زاوية مفتوحة بعد متوسط متابعة 79 شهرًا بعد علاج واحد، ولم تكن هناك حاجة لجراحة الترشيح 1).
في حالة امرأة تبلغ من العمر 59 عامًا مصابة بمتلازمة القزحية المسطحة، ارتفع ضغط العين في العين اليسرى مرة أخرى إلى 49 مم زئبق بعد شهرين من LPI في كلتا العينين. بعد إجراء رأب القزحية بالليزر الأرجون، تعمقت الغرفة الأمامية، واستقر ضغط العين عند 16 مم زئبق في العين اليمنى و13 مم زئبق في العين اليسرى بعد 6 أشهر. 1)
متلازمة أوريتس-زافاليا: مضاعفة نادرة تتميز بتوسع حدقة ثابت لا يستجيب للأدوية المقلصة للحدقة. تسبب حساسية للضوء ومشاكل تجميلية، ولكنها عادةً ما تتحسن تلقائيًا في غضون عام تقريبًا.
حرق بطانة القرنية: يمكن أن يحدث عندما تكون القزحية المحيطية والقرنية متقاربتين. يجب توخي الحذر بشكل خاص في حالات الغرفة الأمامية الضحلة.
نخر القزحية: تم الإبلاغ عنه نادرًا عند تطبيق بقع التخثر بكثافة.
ارتفاع ضغط العين المؤقت: قد يحدث ارتفاع مؤقت في ضغط العين بعد الجراحة، ويمكن الوقاية منه باستخدام قطرات الأبراكلونيدين قبل وبعد الجراحة5).
في ALPI لمتلازمة القزحية المسطحة، أفيد أن جرعة واحدة تحافظ على فتح الزاوية في 87% من العيون لمدة متوسطها 79 شهرًا (حوالي 6.5 سنوات). ومع ذلك، قد تضعف الفعالية على المدى الطويل، وقد تكون هناك حاجة لاستمرار استخدام قطرات التضييق أو إضافة جراحة الساد. من المهم إجراء فحوصات دورية للزاوية للمتابعة.
تنقسم آلية عمل ALPI إلى مرحلتين.
تؤدي الطاقة الحرارية لليزر إلى تحلل وانكماش ألياف الكولاجين في سدى القزحية المحيطية. يؤدي هذا الانكماش الفوري إلى سحب القزحية بعيدًا عن الشبكة التربيقية، مما يوسع الزاوية.
يُعتقد أن انكماش غشاء الخلايا الليفية المتكون في موقع التشعيع يساهم في الحفاظ على وضع القزحية على المدى الطويل.
يساهم ترقق مقطع القزحية في موقع تشعيع الليزر في توسيع الزاوية2). ومع ذلك، لا يتم تحسين الإزاحة الأمامية للجسم الهدبي نفسه، لذلك تبقى التشوهات التشريحية الأساسية في القزحية المسطحة.
تقليديًا، كان ALPI موجهًا لكبار السن، ولكن تم الإبلاغ عن حالة إغلاق زاوية حاد بسبب القزحية المسطحة لدى مريض يبلغ من العمر 18 عامًا، حيث كان رأب القزحية باستخدام ليزر باسكال الصلب فعالاً2). يُنصح بالنظر في ALPI مبكرًا لدى الشباب أيضًا عند تشخيص القزحية المسطحة.
تم الإبلاغ عن طريقة جديدة يتم فيها تحديد موقع العيب الشفاف بواسطة علامات الملتحمة، ويتم إجراء رأب القزحية الموضعي باستخدام ليزر Nd:YAG الصلب 3). أدى ذلك إلى تقليل التلامس بين دعامة العدسة داخل العين والقزحية، ولم يحدث تكرار لمتلازمة UGH لمدة 7 أشهر. يُعتبر هذا خيارًا يستحق المحاولة قبل اللجوء إلى استئصال العدسة داخل العين، وهو إجراء جراحي تدخلي.
في أحدث بيان توافق، تم اقتراح خوارزمية علاج بديلة تشمل ALPI وبزل الغرفة الأمامية واستحلاب العدسة المبكر 4). قد يقلل ذلك من خطر الانتقال إلى الزرق المزمن مغلق الزاوية مقارنة بالإدارة التقليدية بالانتظار بعد LPI.
Shakoor T, Sadhar BS, Sharma P, et al. Seeing Beyond the Expected: An Uncommon Case of Plateau Iris Syndrome in the Outpatient Setting. Cureus. 2024;16(5):e59575.
Sheth S, Lagrew M, Blake CR. Acute Angle Closure in an 18-Year-Old Due to Plateau Iris. Cureus. 2024;16(5):e60608.
Dhillon B, Duff-Lynes SM, Blake CR. A novel method of using transillumination, conjunctival markings and Pascal solid state laser to treat Uveitis-Glaucoma-Hyphema syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101296.
Chan PP, et al. Management of Acute Primary Angle Closure Attack: Asia-Pacific Angle-Closure Glaucoma Club Consensus Statement. Asia Pac J Ophthalmol. 2025;14:100223.
日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
