متلازمة ICE (متلازمة القزحية والقرنية البطانية) هي مرض تنتشر فيه خلايا بطانة القرنية غير الطبيعية مع نسيج غشائي إلى الزاوية والقزحية، مما يسد التربيق ويؤدي إلى ارتفاع ضغط العين. يسبب شذوذ بطانة القرنية وذمة القرنية، ويؤدي انقباض النسيج الغشائي إلى تشوهات القزحية والتصاق القزحية الأمامي المحيطي (PAS).
يحدث بشكل أحادي العين لدى النساء في الثلاثينيات والأربعينيات من العمر 2). ليس وراثيًا، بل متقطع. نادرًا ما يوجد تاريخ عائلي، ولا يوجد ارتباط ثابت بأمراض العيون الأخرى أو الأمراض الجهازية.
تصنف متلازمة ICE إلى ثلاثة أنواع سريرية بناءً على حالة شذوذ القزحية.
كون متلازمة ICE أحادية العين ومتقطعة هو أبسط نقطة تمييز عن حثل القرنية متعدد الأشكال الخلفي (PPMD) ثنائي العين والوراثي الجسدي السائد ومتلازمة أكسنفيلد-ريجر.
يعتمد التمييز بين الأنواع الثلاثة بشكل أساسي على النتائج السريرية للقزحية والقرنية. يتميز ضمور القزحية التدريجي بتعدد الحدقة، وانحراف حدقة العين، وتكوين ثقوب قزحية، وانقلاب العنبية، وارتباطه بالجلوكوما الأكثر شيوعًا. متلازمة تشاندلر تغلب عليها وذمة القرنية مع تغيرات قزحية طفيفة، ولا توجد ثقوب قزحية، وانخفاض في ارتفاع PAS. متلازمة كوجان-ريز تتميز بعقيدات معنقة أو آفات صبغية مسطحة على السطح الأمامي للقزحية، وعادة لا يوجد ضمور قزحية. جميع الأنواع تشترك في الفيزيولوجيا المرضية الأساسية، وخطة العلاج متشابهة.
انخفاض الرؤية أحادي العين (ضبابية بسبب وذمة القرنية) هو أكثر الأعراض الأولية شيوعًا. قد يشعر المريض برهاب الضوء أو الألم. قد يلاحظ المريض تشوهات خارجية مثل انحراف حدقة العين أو تغاير لون القزحية ويزور الطبيب. يتداخل الألم الناتج عن وذمة القرنية مع الألم الناتج عن ارتفاع ضغط العين بسبب انسداد الزاوية.
نتائج القرنية: في متلازمة تشاندلر، تظهر البطانة القرنية بمظهر لامع معدني يُعرف بـ “مظهر الفضة المطرقة (hammered silver appearance)”. يشبه قطرات القرنية في حثل فوكس البطاني، لكن يمكن تمييزه بكونه أحادي العين. يمكن أن تحدث وذمة القرنية حتى مع ضغط العين الطبيعي. قد تظهر طيات في غشاء دسميه.
نتائج القزحية: تظهر النتائج التالية حسب النوع 2).
ضمور القزحية التدريجي
انحراف الحدقة: يتم سحب الحدقة نحو اتجاه PAS الأكثر.
تكوين ثقب القزحية: يحدث بشكل متعدد في الاتجاه المعاكس لسحب الحدقة.
انقلاب العنبية: تتعرض الظهارة الصبغية للقزحية على السطح.
PAS: يتميز PAS الطويل الذي يمتد عالياً متجاوزاً خط شفالبه.
مضاعفات الجلوكوما: الأكثر شيوعاً بين الأنواع الثلاثة.
متلازمة تشاندلر
وذمة القرنية: تحدث بسهولة حتى مع ارتفاع طفيف في ضغط العين، وهي الأكثر وضوحاً بين الأنواع الثلاثة.
علامات القزحية: انحراف الحدقة وضمور القزحية خفيفان. لا يوجد ثقب في القزحية.
PAS: قصير.
علامات البطانة: مظهر الفضة المطرقة. في الفحص المرآوي، تباين في الحجم وعدم نمطية واسعة النطاق.
متلازمة كوغان-ريز
عقيدات القزحية: نوعان: عقيدات صغيرة معنقة وآفات صبغية مسطحة.
العلامات النسيجية: آفة حميدة تتكون من خلايا وحمة مغزلية تحتوي على الميلانين4).
انقلاب العنبية: قد يحدث كمضاعفات.
التشخيص التفريقي: قد يكون من الضروري التفريق بين الورم الميلانيني الخبيث في القزحية.
نتائج الزاوية: يكشف فحص منظار الزاوية عن التصاقات قزحية-قرنية أمامية (PAS) تمتد عالياً فوق خط شفالبه، وهي علامة مميزة لمتلازمة ICE 5). تكون التصاقات PAS رقعية وموجودة في الأمام جداً، وتبدو الشبكة التربيقية بينها طبيعية 5). تتنوع أشكال التصاقات PAS بين الخيمية وشبه المنحرفة والالتصاقات الواسعة.
| النوع السريري | وذمة القرنية | نتائج القزحية | ارتفاع PAS | تكرار الجلوكوما |
|---|---|---|---|---|
| ضمور القزحية التقدمي | متوسط | تثقيب وانحراف | مرتفع | الأكثر شيوعاً |
| تشاندلر | واضح | خفيف | منخفض | متوسط |
| كوجان-ريز | متوسط | عقيدات مصطبغة | متوسط | متوسط |
لم يُعرف السبب الحقيقي لمتلازمة ICE بعد، ولكن هناك فرضية أن العدوى الكامنة بفيروس الهربس البسيط (HSV) تسبب التهابًا منخفض الدرجة على مستوى البطانة القرنية، مما يؤدي إلى تنشيط شبيه بالظهارة. أفادت تقارير أن فحص PCR كشف عن DNA لفيروس HSV في أكثر من 60% من عينات القرنية والخلط المائي لمرضى ICE 2). كما يُشار إلى دور فيروس إبشتاين-بار (EBV).
من الناحية المرضية، تُستبدل الخلايا البطانية الطبيعية بخلايا شبيهة بالظهارة ذات خصائص حركية. يُظهر المجهر الإلكتروني سمات ظهارية مثل الديسموسومات، والخيوط اللونية، والزغيبات. كما تم الإبلاغ عن تلف سام (تغيرات نخرية) في الخلايا البطانية الطبيعية المجاورة.
في الفحص النسيجي المرضي لغشاء ديسيميه المستأصل من عين مصابة بمتلازمة ICE، يُلاحظ بنية أحادية الطبقة من الخلايا المكعبة المنخفضة مع تثنٍ جزئي إلى طبقتين أو متعددة، ويؤكد الكيمياء الهيستولوجية المناعية نمط التعبير المختلط للعلامات الظهارية (AE1/AE3، CK8/18) والعلامات البطانية (CD56، vimentin) 7). تدعم هذه النتيجة التحول الظهاري، وهو جوهر متلازمة ICE، من الناحية المرضية.
هذا هو الفحص الأكثر أهمية لتأكيد تشخيص متلازمة القزحية القرنية البطانية (ICE) 2). باستخدام المجهر المرآوي، يتم التشخيص من خلال ملاحظة الخلايا غير الطبيعية (خلايا ICE) التي تحتوي على منطقة داكنة داخل الخلية. يختفي النمط الفسيفسائي السداسي الطبيعي للبطانة، وتظهر الخلايا متعددة الأشكال مع “انعكاس الضوء والظلام”. تتميز الخلايا البطانية الأكبر حجمًا والأكثر قتامة من المعتاد مع نقطة مضيئة في المركز.
يُلاحظ انخفاض ملحوظ في كثافة الخلايا البطانية للقرنية. القيمة الطبيعية حوالي 3,500 خلية/مم² عند الشباب، و2,500-3,000 خلية/مم² عند كبار السن، ولكن عندما تنخفض إلى أقل من 500 خلية/مم²، تتعطل وظيفة المضخة ويحدث اعتلال القرنية الفقاعي. في حالة واحدة من متلازمة كوغان-ريز، تم الإبلاغ عن انخفاض إلى 763 خلية/مم² 3).
في متلازمة تشاندلر، يُظهر الفحص المرآوي تباينًا واسعًا في حجم الخلايا وعدم نمطية، وتكون حدود الخلايا البطانية غير واضحة، مما يساعد في التشخيص. يُعتبر معامل الاختلاف (CV) ≥ 0.35 غير طبيعي، ونسبة ظهور الخلايا السداسية ≤ 50% غير طبيعية.
يُظهر خلايا بطانية منتفخة تشبه الحصاة، وفقدان البنية السداسية، وخلايا عالية السطوع متعددة الأشكال، وخلايا بطانية عملاقة أحادية وثنائية النواة 2). وهو مفيد أيضًا عندما يكون التقييم بالمجهر المرآوي صعبًا بسبب وذمة القرنية.
يُظهر التصاق الزاوية القزحية القرنية، وسماكة عالية السطوع في طبقة بطانة القرنية، والنسيج الغشائي فوق القزحية 2). وهو ممتاز للتقييم الكمي لمدى وارتفاع التصاقات القزحية الأمامية المحيطية (PAS).
لا غنى عنه لتقييم التصاقات القزحية الأمامية المحيطية (PAS)، ويستخدم لتشخيص ومراقبة الجلوكوما الثانوية الناتجة عن انسداد الزاوية. في متلازمة ICE، تكون PAS مميزة حيث تتجاوز خط شفالبه، وتظهر التربيقات بين PAS طبيعية، مما يساعد في التمييز عن الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية (POAG) 5).
يتم إجراء قياس ضغط العين، وتصوير القرص البصري، واختبار المجال البصري (همفري أو جولدمان)، وتقييم سمك طبقة الألياف العصبية الشبكية (RNFL) باستخدام OCT كفحوصات أولية شاملة وللمتابعة 2).
عند التفريق بين متلازمة ICE، يجب استبعاد الأمراض التالية:
| مرض تفريقي | نقطة التفريق |
|---|---|
| متلازمة أكسنفيلد-ريجر | ثنائي العينين، خلقي |
| حثل القرنية متعدد الأشكال الخلفي (PPMD) | ثنائي العينين، عائلي، لا فرق بين الجنسين |
| انفصال القزحية | شائع لدى كبار السن، لا فرق بين الجنسين |
| حثل بطانة القرنية لفوكس | ثنائي العينين، تقرحات قرنية نقطية |
| ورم ميلانيني خبيث في القزحية | يحتاج إلى تمييز عن متلازمة كوغان-ريز |
قد يؤدي غشاء الخلايا البطانية للقرنية المتقدم إلى إغلاق وظيفي للتربيق دون انكماش. في هذه الحالة، لا تظهر التصاقات القزحية القرنية المحيطية (PAS) بوضوح في تنظير الزاوية، مما يؤدي إلى تشخيص خاطئ للزرق مفتوح الزاوية على الرغم من وجود إغلاق زاوية “وظيفي”. عند رؤية زرق أحادي العين، يجب تضمين متلازمة ICE في التشخيص التفريقي وتقييم بطانة القرنية بعناية باستخدام المجهر المرآوي.
يتكون علاج متلازمة ICE من محورين: التحكم في ضغط العين للزرق ومعالجة تعويض القرنية. غالبًا ما يصبح التحكم في ضغط العين على المدى الطويل بالأدوية صعبًا، وتتطلب معظم الحالات في النهاية تدخلاً جراحيًا.
العلاج الدوائي
أدوية تثبيط إنتاج الخلط المائي: حاصرات بيتا الموضعية، ومحفزات ألفا، ومثبطات الأنهيدراز الكربوني (CAI) هي الخيار الأول 6). يتم وصفها وفقًا لعلاج الجلوكوما مفتوح الزاوية الأولي (POAG). لا يُنصح باستخدام الأدوية المقبضة للحدقة التي تستهدف موقع تدفق الخلط المائي لأنها غير فعالة.
أدوية البروستاجلاندين: نظرًا لفرضية العدوى الكامنة لفيروس الهربس البسيط (HSV)، هناك قلق من إعادة تنشيط HSV الناجم عن اللاتانوبروست، لذا يجب دراستها بحذر 2).
إدارة وذمة القرنية: يتم تجفيف القرنية باستخدام قطرات أو جل كلوريد الصوديوم مفرط التوتر.
الإنذار طويل الأمد: مع تقدم النسيج الغشائي، يتسع التصاق القزحية الأمامي المحيطي (PAS)، مما يجعل العلاج الدوائي مقاومًا في كثير من الأحيان 6).
العلاج الجراحي
استئصال التربيق: يتم إجراؤه مع الأدوية المضادة للتليف (مايتومايسين C أو 5-فلورويوراسيل) 6). معدلات البقاء هي 73% في سنة واحدة، و44% في 3 سنوات، و29% في 5 سنوات. هناك خطر انسداد الناسور بسبب الغشاء البطاني غير الطبيعي، ومعدل النجاح منخفض.
جراحة تحويلة الأنبوب: غالبًا ما يتم اختيار جراحة تحويلة الأنبوب المزودة بلوحة 5)6). معدلات البقاء هي 71% في سنة واحدة، و71% في 3 سنوات، و53% في 5 سنوات، وهي أفضل على المدى الطويل من استئصال التربيق.
تدمير الجسم الهدبي: يُعتبر التخثير الضوئي للجسم الهدبي بالليزر شبه الموصل (ديود CPC) الخيار الأخير للحالات المستعصية التي لا يمكن السيطرة عليها حتى بعد عمليات متعددة 6).
عندما يتقدم تلف بطانة القرنية ويصبح عتامة القرنية شديدة، يكون زرع بطانة القرنية مناسبًا.
نشر Saleki وآخرون (2025) أول تقرير عن إجراء DMEK لمتلازمة ICE 7). تم إجراء DMEK للعين اليسرى لرجل يبلغ من العمر 60 عامًا، وتحسنت حدة البصر غير المصححة من 1.1 LogMAR قبل الجراحة إلى 0.54 LogMAR بعد شهرين، و0.4 LogMAR بعد 10 أشهر. استقر ضغط العين عند 16 مم زئبق، وظلت القرنية شفافة لمدة 18 شهرًا.
تم الإبلاغ عن نهج جراحي من مرحلتين، حيث يتم إجراء استحلاب العدسة مع زراعة القزحية الاصطناعية أولاً، يليه DSAEK بعد 6 أشهر 1). في حالة امرأة تبلغ من العمر 54 عامًا، تحسنت حدة البصر المصححة من 20/100 إلى 20/32، وتم الحفاظ على كثافة الخلايا البطانية للقرنية عند 1,640 خلية/مم² 1).
قد تترافق متلازمة كوغان-ريز مع الوذمة البقعية الكيسية (CME) بشكل نادر 3). تم الإبلاغ عن تراجع الوذمة باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الموضعية (فلوربيبروفين 3 مرات يوميًا)، ولكنها عاودت الظهور بعد التوقف عن العلاج 3).
يمكن إجراؤهما معًا، ولكن في متلازمة ICE، تم الإبلاغ عن نهج تدريجي للسيطرة على ضغط العين أولاً ثم زراعة بطانة القرنية، مما يحسن بقاء الطعم. يتم تحديد التوقيت الأمثل لجراحة الجلوكوما وزراعة القرنية حسب كل حالة 1).
الخلل الأساسي في متلازمة ICE هو تحول نسيج بطانة القرنية إلى ظهارة (epithelialization). الخلايا البطانية الطبيعية للقرنية هي طبقة واحدة غير قابلة للتكاثر، ولكن في متلازمة ICE، تُستبدل بخلايا ظهارية قادرة على التكاثر والهجرة. هذه العملية مشتركة مع PPMD، لكن ICE أحادية الجانب ومتفرقة، بينما PPMD ثنائية الجانب ووراثية سائدة.
عند حدوث خلل في بطانة القرنية، ينمو نسيج غشائي من السطح الخلفي للقرنية نحو الزاوية والقزحية الأمامية، متجاوزًا خط شفالب إلى التربيق ثم إلى سطح القزحية الأمامي 5). يؤدي انقباض هذا النسيج الغشائي إلى الحالات التالية.
الآلية الرئيسية هي انسداد مسار تصريف الخلط المائي بسبب التصاقات القزحية الأمامية العالية (PAS) 5). بالإضافة إلى ذلك، قد يغلق النسيج الغشائي نفسه التربيق وظيفيًا، مما قد يسبب الجلوكوما حتى بدون PAS واضح. مقاومة العلاج الدوائي ترجع إلى استمرار تقدم النسيج الغشائي.
تشارك آليتان: فشل وظيفة المضخة للخلايا البطانية المتدهورة وارتفاع ضغط العين الناتج عن الجلوكوما. في متلازمة تشاندلر، يكون تلف الخلايا البطانية واضحًا، وقد تحدث وذمة القرنية حتى مع ضغط عين طبيعي. عندما تنخفض كثافة الخلايا البطانية للقرنية إلى أقل من 500 خلية/مم²، يحدث اعتلال القرنية الفقاعي.
يؤدي انقباض النسيج الغشائي إلى سحب القزحية، مما يسبب انحراف الحدقة، وتشكل ثقوب في القزحية، وانقلاب العنبية. يكون هذا أكثر وضوحًا في ضمور القزحية التقدمي. ينحرف الحدقة نحو اتجاه الالتصاق الأمامي المحيطي (PAS) الأكثر، وتتكون ثقوب القزحية بكثرة في الاتجاه المعاكس.
عقيدات القزحية هي نسيجيًا خلايا وحمة مغزلية تحتوي على الميلانين، مع مؤشر Ki-67 أقل من 1%، وإيجابية melan-A، وهي آفات حميدة 4). نادرًا ما ترتبط بضعف أربطة العدسة، وقد يُلاحظ انفصال منتشر لأربطة العدسة أثناء جراحة الساد 4).
أظهرت الكيمياء النسيجية المناعية لغشاء ديسيميه المستأصل من عيون مصابة بمتلازمة ICE نمط تعبير مختلط للعلامات الظهارية (AE1/AE3، CK8/18) والعلامات البطانية (CD56، vimentin)، مما يدعم أن التحول الظهاري هو المرض الأساسي لمتلازمة ICE 7). من المهم التفريق بين النمو الظهاري النازل (النمو الظهاري الداخلي)، ولكن يتم التشخيص من خلال الجمع بين المسار السريري والنتائج النسيجية.
أسهل نقطة تفريق هي أن متلازمة ICE متفرقة وأحادية العين، بينما PPMD وراثي جسمي سائد وثنائي العين. يختلف أيضًا في الفحص المجهري المرآوي، حيث تظهر متلازمة ICE مناطق داكنة مع إضاءة مركزية (خلايا ICE)، بينما يظهر PPMD حويصلات نموذجية أو هياكل شريطية. قد يحدث في PPMD أيضًا التصاق أمامي للقزحية ووذمة قرنية، لكن لا يوجد فرق جنسي وهو خلقي، لذا يختلف المسار السريري.
