Sindrom ICE (sindrom iridokorneal endotel) adalah penyakit di mana sel endotel kornea abnormal meluas dengan jaringan membran ke sudut dan iris, menyumbat trabekula dan menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Kelainan endotel kornea menyebabkan edema kornea, dan kontraksi jaringan membran menyebabkan kelainan iris dan perlekatan iris anterior perifer (PAS).
Terjadi secara unilateral pada wanita usia 30-40 tahun 2). Tidak bersifat herediter, melainkan sporadis. Riwayat keluarga jarang ditemukan, dan tidak ada hubungan yang konsisten dengan penyakit mata lain atau penyakit sistemik.
Sindrom ICE diklasifikasikan menjadi tiga tipe klinis berdasarkan kondisi kelainan iris.
Sindrom ICE bersifat unilateral dan sporadis, yang merupakan titik pembeda paling sederhana dari distrofi kornea polimorfus posterior (PPMD) yang bilateral dan autosomal dominan serta sindrom Axenfeld-Rieger.
Perbedaan ketiga tipe terutama didasarkan pada temuan klinis iris dan kornea. Atrofi iris progresif ditandai dengan polikoria, deviasi pupil, lubang iris, ektropion uvea, dan paling sering disertai glaukoma. Sindrom Chandler didominasi edema kornea dengan perubahan iris minimal, tidak ada lubang iris, dan tinggi PAS rendah. Sindrom Cogan-Reese ditandai dengan nodul bertangkai atau lesi pigmen datar pada permukaan anterior iris, dan biasanya tidak ada atrofi iris. Semua tipe memiliki patofisiologi dasar yang sama, dan rencana pengobatan serupa.
Penurunan penglihatan unilateral (penglihatan kabur akibat edema kornea) adalah gejala awal yang paling sering. Mungkin ada fotofobia atau nyeri. Pasien mungkin datang karena menyadari kelainan penampilan seperti deviasi pupil atau heterokromia iris. Nyeri akibat edema kornea bercampur dengan nyeri akibat peningkatan tekanan intraokular karena penutupan sudut.
Temuan kornea: Pada sindrom Chandler, endotel kornea menunjukkan penampakan metalik mengkilap yang disebut “hammered silver appearance”. Mirip dengan guttae kornea pada distrofi endotel Fuchs, tetapi dapat dibedakan karena unilateral. Edema kornea dapat terjadi meskipun tekanan intraokular normal. Mungkin terdapat lipatan membran Descemet.
Temuan iris: Tergantung pada tipe, temuan berikut muncul 2).
Atrofi iris progresif
Deviasi pupil: Pupil tertarik ke arah PAS yang paling banyak.
Pembentukan lubang iris: Terjadi multipel di arah berlawanan dari tarikan pupil.
Eversi uvea: Epitel pigmen iris terekspos ke permukaan.
PAS: PAS yang tinggi dan memanjang melewati garis Schwalbe merupakan ciri khas.
Komplikasi glaukoma: Paling sering di antara ketiga tipe.
Sindrom Chandler
Edema kornea: Mudah terjadi meskipun tekanan intraokular sedikit meningkat, paling menonjol di antara ketiga tipe.
Temuan iris: Deviasi pupil dan atrofi iris ringan. Tidak ditemukan lubang iris.
PAS: Pendek.
Temuan endotel: Penampakan perak palu. Pada spekular, anisositosis dan atipia luas.
Sindrom Cogan-Reese
Nodul iris: Dua jenis: nodul kecil bertangkai dan lesi pigmen datar.
Temuan histologis: Lesi jinak terdiri dari sel nevus fusiform yang mengandung melanin4).
Eversi uvea: Dapat terjadi sebagai komplikasi.
Diagnosis banding: Kadang perlu dibedakan dengan melanoma ganas iris.
Temuan sudut: Pemeriksaan gonioskopi menunjukkan PAS yang memanjang tinggi melewati garis Schwalbe, merupakan temuan khas sindrom ICE 5). PAS bersifat bercak dan terletak sangat anterior, dan trabekula di antara PAS tampak normal 5). Bentuk PAS bervariasi seperti tenda, trapesium, atau perlekatan luas.
| Tipe klinis | Edema kornea | Temuan iris | Tinggi PAS | Frekuensi glaukoma |
|---|---|---|---|---|
| Atrofi iris progresif | Sedang | Perforasi dan deviasi | Tinggi | Paling sering |
| Chandler | Nyata | Ringan | Rendah | Sedang |
| Cogan-Reese | Sedang | Nodul berpigmen | Sedang | Sedang |
Penyebab sebenarnya dari sindrom ICE belum diketahui, namun terdapat hipotesis bahwa infeksi laten virus herpes simpleks (HSV) memicu peradangan tingkat rendah pada tingkat endotel kornea, menyebabkan aktivasi seperti epitel. Pemeriksaan PCR melaporkan deteksi DNA HSV pada lebih dari 60% sampel kornea dan aqueous humor pasien ICE 2). Keterlibatan virus Epstein-Barr (EBV) juga disebutkan.
Secara patologis, sel endotel normal digantikan oleh sel seperti epitel yang memiliki karakteristik migrasi. Mikroskop elektron menunjukkan fitur epitel seperti desmosom, tonofilamen, dan mikrovili. Kerusakan toksik (perubahan nekrotik) pada sel endotel normal di sekitarnya juga telah dilaporkan.
Pemeriksaan histopatologi membran Descemet yang direseksi dari mata dengan sindrom ICE menunjukkan struktur monolayer sel kuboid rendah dengan pelapisan ganda atau multilapis parsial, dan imunohistokimia mengonfirmasi pola ekspresi campuran penanda epitel (AE1/AE3, CK8/18) dan penanda endotel (CD56, vimentin) 7). Temuan ini mendukung metaplasia epitel, yang merupakan inti dari sindrom ICE, secara patologis.
Ini adalah pemeriksaan terpenting untuk diagnosis pasti sindrom ICE 2). Dengan mikroskop spekular, diagnosis ditegakkan dengan mengamati sel abnormal (sel ICE) yang memiliki area gelap di dalam sel. Mosaik endotel heksagonal normal menghilang, dan sel menunjukkan pleomorfisme serta “pembalikan terang-gelap”. Sel endotel yang lebih besar dan lebih gelap dari normal dengan titik terang di tengah merupakan ciri khas.
Terjadi penurunan signifikan kepadatan sel endotel kornea. Nilai normal sekitar 3.500 sel/mm² pada orang muda, dan 2.500–3.000 sel/mm² pada lansia, tetapi jika turun di bawah 500 sel/mm², fungsi pompa gagal dan terjadi keratopati bulosa. Pada satu kasus sindrom Cogan-Reese, dilaporkan penurunan hingga 763 sel/mm² 3).
Pada sindrom Chandler, pemeriksaan spekular menunjukkan anisositosis dan atipia sel yang luas, serta batas sel endotel yang tidak jelas, yang membantu diagnosis. Koefisien variasi (CV) ≥ 0,35 dianggap abnormal, dan persentase sel heksagonal ≤ 50% dianggap abnormal.
Menampilkan sel endotel yang membengkak seperti batu bulat, hilangnya struktur heksagonal, sel dengan kecerahan tinggi pleomorfik, dan sel endotel raksasa berinti tunggal dan ganda 2). Juga berguna ketika evaluasi dengan mikroskop spekular sulit karena edema kornea.
Memvisualisasikan perlengketan sudut iris-kornea, penebalan lapisan endotel kornea dengan kecerahan tinggi, dan jaringan membran di atas iris 2). Sangat baik untuk evaluasi kuantitatif luas dan tinggi sinekia anterior perifer (PAS).
Penting untuk evaluasi PAS, dan digunakan untuk diagnosis dan pemantauan glaukoma sudut tertutup sekunder. Pada sindrom ICE, PAS yang melampaui garis Schwalbe merupakan ciri khas, dan trabekula di antara PAS tampak normal, yang membantu membedakan dari glaukoma sudut terbuka primer (POAG) 5).
Pengukuran tekanan intraokular, fotografi diskus optikus, uji lapang pandang (Humphrey atau Goldmann), dan evaluasi ketebalan lapisan serabut saraf retina (RNFL) dengan OCT dilakukan sebagai pemeriksaan awal yang komprehensif dan untuk pemantauan 2).
Dalam diagnosis banding sindrom ICE, penyakit berikut harus disingkirkan:
| Penyakit Banding | Poin Pembeda |
|---|---|
| Sindrom Axenfeld-Rieger | Bilateral, kongenital |
| Distrofi kornea polimorfus posterior (PPMD) | Bilateral, familial, tidak ada perbedaan jenis kelamin |
| Iridoschisis | Sering pada usia lanjut, tidak ada perbedaan jenis kelamin |
| Distrofi endotel kornea Fuchs | Bilateral, guttae kornea |
| Melanoma ganas iris | Perlu dibedakan dari sindrom Cogan-Reese |
Membran sel endotel kornea yang maju dapat menutup trabekula secara fungsional tanpa kontraksi. Dalam kasus ini, sinekia anterior perifer (PAS) yang jelas tidak terlihat pada gonioskopi, sehingga glaukoma sudut terbuka salah didiagnosis meskipun terdapat penutupan sudut “fungsional”. Jika ditemukan glaukoma unilateral, sindrom ICE harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding dan endotel kornea harus dievaluasi secara hati-hati dengan mikroskop spekular.
Pengobatan sindrom ICE terdiri dari dua poros: kontrol tekanan intraokular untuk glaukoma dan penanganan dekompensasi kornea. Kontrol tekanan intraokular jangka panjang dengan obat-obatan seringkali sulit, dan sebagian besar kasus pada akhirnya memerlukan intervensi bedah.
Terapi Medis
Obat penghambat produksi aqueous humor: Beta-blocker topikal, agonis alfa, dan inhibitor karbonat anhidrase (CAI) adalah pilihan pertama 6). Resep diberikan sesuai dengan glaukoma sudut terbuka primer (POAG). Obat miotik yang menargetkan jalur outflow aqueous humor tidak dianjurkan karena efeknya buruk.
Obat terkait prostaglandin: Karena hipotesis infeksi laten HSV, ada kekhawatiran reaktivasi HSV yang diinduksi latanoprost, sehingga perlu dipertimbangkan dengan hati-hati 2).
Manajemen edema kornea: Dehidrasi kornea dilakukan dengan tetes mata atau gel salin hipertonik.
Prognosis jangka panjang: Dengan perkembangan jaringan membran, PAS meluas, sehingga terapi obat sering menjadi resisten 6).
Perawatan Bedah
Trabekulektomi: Dilakukan dengan obat antifibrosis (mitomisin C; MMC atau 5-FU) 6). Tingkat kelangsungan hidup dilaporkan 73% pada 1 tahun, 44% pada 3 tahun, dan 29% pada 5 tahun. Ada risiko oklusi fistula oleh membran endotel abnormal, dan tingkat keberhasilan rendah.
Operasi tube shunt: Operasi tube shunt dengan pelat sering dipilih 5)6). Tingkat kelangsungan hidup adalah 71% pada 1 tahun, 71% pada 3 tahun, dan 53% pada 5 tahun, lebih baik dalam jangka panjang dibandingkan trabekulektomi.
Siklodestruksi: Fotokoagulasi siliaris laser semikonduktor (diode CPC) dianggap sebagai pilihan terakhir untuk kasus refrakter yang tidak terkontrol bahkan setelah beberapa operasi 6).
Jika kerusakan endotel kornea berkembang dan kekeruhan kornea menjadi parah, transplantasi endotel kornea diindikasikan.
Saleki dkk. (2025) menerbitkan laporan pertama DMEK untuk sindrom ICE 7). DMEK dilakukan pada mata kiri seorang pria berusia 60 tahun, dan ketajaman visual tanpa koreksi membaik dari 1,1 LogMAR praoperasi menjadi 0,54 LogMAR pada 2 bulan, dan 0,4 LogMAR pada 10 bulan. Tekanan intraokular stabil pada 16 mmHg, dan kejernihan kornea dipertahankan hingga 18 bulan.
Pendekatan operasi dua tahap telah dilaporkan, yaitu fakoemulsifikasi dengan implantasi iris buatan terlebih dahulu, diikuti DSAEK 6 bulan kemudian 1). Pada kasus wanita berusia 54 tahun, ketajaman penglihatan terkoreksi membaik dari 20/100 menjadi 20/32, dan kepadatan sel endotel kornea 1.640 sel/mm² dapat dipertahankan 1).
Sindrom Cogan-Reese jarang disertai edema makula kistik (CME) 3). Dilaporkan bahwa CME mereda dengan pengobatan NSAID topikal (flurbiprofen 3 kali sehari), tetapi kambuh setelah penghentian 3).
Dapat dilakukan bersamaan, tetapi pada sindrom ICE, pendekatan bertahap dilaporkan: pertama stabilkan tekanan intraokular, lalu lakukan transplantasi endotel kornea untuk meningkatkan kelangsungan cangkok. Waktu optimal operasi glaukoma dan transplantasi kornea ditentukan berdasarkan kasus per kasus 1).
Kelainan mendasar pada sindrom ICE adalah metaplasia epitel (epithelialization) endotel kornea. Sel endotel kornea normal adalah selapis non-proliferatif, tetapi pada sindrom ICE digantikan oleh sel seperti epitel yang memiliki kemampuan proliferasi dan migrasi. Proses ini juga terjadi pada PPMD, tetapi ICE unilateral dan sporadis, sedangkan PPMD bilateral dan autosomal dominan.
Ketika terjadi kelainan pada endotel kornea, jaringan membranosa tumbuh dari permukaan belakang kornea ke sudut dan permukaan anterior iris, melewati garis Schwalbe ke trabekula, dan meluas ke permukaan anterior iris 5). Kontraksi jaringan membranosa ini menyebabkan kondisi berikut.
Mekanisme utama adalah obstruksi jalur outflow humor akuos akibat sinekia anterior perifer (PAS) yang tinggi 5). Selain itu, jaringan membranosa sendiri dapat menutup trabekula secara fungsional, sehingga glaukoma dapat terjadi tanpa PAS yang jelas. Resistensi terhadap terapi obat disebabkan oleh progresivitas jaringan membranosa yang berkelanjutan.
Dua mekanisme berperan: kegagalan fungsi pompa sel endotel yang degeneratif dan peningkatan tekanan intraokular akibat glaukoma. Pada sindrom Chandler, kerusakan sel endotel menonjol, dan edema kornea dapat terjadi meskipun tekanan intraokular normal. Ketika kepadatan sel endotel kornea turun di bawah 500 sel/mm², terjadi keratopati bulosa.
Kontraksi jaringan membran menarik iris, menyebabkan deviasi pupil, pembentukan lubang iris, dan eversi uvea. Hal ini paling menonjol pada atrofi iris progresif. Deviasi pupil cenderung ke arah di mana sinekia anterior perifer (PAS) lebih banyak, dan lubang iris sering terjadi di arah sebaliknya.
Nodul iris secara histologis terdiri dari sel nevus fusiform yang mengandung melanin, dengan indeks Ki-67 kurang dari 1%, positif melan-A, dan merupakan lesi jinak 4). Jarang disertai kelemahan zonula lensa, dan dapat ditemukan diastasis zonula difus selama operasi katarak 4).
Imunohistokimia membran Descemet yang direseksi dari mata sindrom ICE menunjukkan pola ekspresi campuran penanda epitel (AE1/AE3, CK8/18) dan penanda endotel (CD56, vimentin), mendukung bahwa metaplasia epitel adalah patologi esensial sindrom ICE 7). Penting untuk membedakan dari pertumbuhan ke bawah epitel (epithelial downgrowth), tetapi diagnosis ditegakkan berdasarkan kombinasi perjalanan klinis dan temuan histologis.
Perbedaan paling sederhana adalah sindrom ICE bersifat sporadis dan unilateral, sedangkan PPMD bersifat herediter dominan autosomal dan bilateral. Pemeriksaan spekular mikroskopi juga berbeda, sindrom ICE menunjukkan area gelap dengan sorotan sentral (sel ICE), sedangkan PPMD menunjukkan vesikel khas atau struktur seperti pita. PPMD juga dapat menunjukkan sinekia anterior iris dan edema kornea, tetapi tidak ada perbedaan jenis kelamin dan bersifat kongenital, sehingga perjalanan klinisnya berbeda.
