Ektropion adalah kondisi di mana permukaan konjungtiva kelopak mata yang biasanya bersentuhan dengan kornea dan konjungtiva bulbi menjadi terpapar ke luar. Hal ini terjadi karena defisiensi relatif lapisan anterior kelopak (kulit dan otot orbikularis) dibandingkan lapisan posterior (tarsus dan konjungtiva), atau karena relaksasi jaringan penyangga tarsus. Akibat gravitasi, sebagian besar terjadi pada kelopak mata bawah.
Tepi kelopak yang ektropion menjauh dari permukaan mata, dan punctum lakrimalis juga ikut terbalik. Hal ini mengganggu drainase air mata normal, menyebabkan epifora, sekret, dan gangguan akibat eksposur kornea. Penyakit ini sering ditemui di klinik pasien lanjut usia dan mempengaruhi kualitas hidup pasien baik dari segi kosmetik maupun fungsional.
Berdasarkan penyebabnya, diklasifikasikan menjadi empat tipe utama: senilis (degeneratif), paralitik, sikatrikal, dan mekanik. Karena patofisiologi masing-masing berbeda, pilihan pengobatan juga bervariasi tergantung tipenya.
Ektropion adalah kondisi di mana tepi kelopak mata berdeviasi ke luar (menjauhi bola mata). Sebaliknya, entropion adalah kondisi di mana tepi kelopak mata berdeviasi ke dalam (menuju bola mata), menyebabkan bulu mata menggesek kornea. Keduanya terjadi akibat kelainan jaringan penyangga kelopak mata, tetapi gejala dan pengobatannya berbeda.
Keluhan paling sering pada ektropion adalah epifora (air mata berlebih). Eversi punctum lakrimalis mengganggu jalur drainase air mata, menyebabkan air mata terus mengalir. Masalah kosmetik (kelopak tampak terbalik) sering menjadi keluhan paling serius bagi pasien.
Gejala subjektif utama adalah sebagai berikut:
Temuan berikut dikonfirmasi melalui pemeriksaan slit-lamp dan inspeksi visual.
Temuan klinis karakteristik berdasarkan tipe ditunjukkan pada tabel di bawah.
| Tipe | Temuan Karakteristik |
|---|---|
| Terkait usia | Relaksasi seluruh kelopak mata bawah, keratinisasi dan penebalan konjungtiva, eversi punctum lakrimalis |
| Paralitik | Ptosis alis, ptosis sudut mulut, hilangnya lipatan nasolabial, mata tiga putih, lagophthalmos |
| Sikatrik | Pemendekan kulit di area kontraktur sikatrik, riwayat trauma atau luka bakar |
| Mekanis | Tertarik ke bawah akibat tumor kelopak mata atau edema |
Air mata berlebih adalah keluhan yang paling sering, namun keluhan kosmetik juga bisa menjadi yang paling serius. Jika perlindungan kornea tidak memadai berlanjut, dapat berkembang menjadi keratopati epitel punctata, keratitis, ulkus kornea, dan akhirnya risiko perforasi kornea serta gangguan penglihatan. Perhatian khusus diperlukan pada ektropion paralitik karena penutupan kelopak yang tidak sempurna dapat mempercepat kerusakan kornea.
Ektropion diklasifikasikan menjadi 4 tipe berdasarkan penyebabnya. Tabel di bawah merangkum patofisiologi, karakteristik, dan frekuensi masing-masing tipe.
| Tipe | Patofisiologi | Usia Onset | Frekuensi |
|---|---|---|---|
| Involusional (Degeneratif) | Relaksasi ligamen kantus medial dan lateral serta otot orbikularis | Lansia | Paling sering |
| Paralitik | Relaksasi otot orbikularis setelah paralisis saraf wajah | Semua usia | Cukup sering |
| Sikatrik | Kontraktur sikatrik setelah trauma, luka bakar, atau operasi | Tergantung penyakit primer | Tergantung penyakit primer |
| Mekanik | Tertarik secara fisik oleh tumor kelopak mata atau edema | Semua usia | Relatif jarang |
Degenerasi kolagen dan penurunan elastisitas ligamen kantus medial dan lateral terkait usia menyebabkan kelonggaran kelopak mata horizontal (laxity). Kelemahan otot orbikularis juga berkontribusi pada kelonggaran. Sering terjadi pada kelopak mata bawah, dan merupakan tipe yang paling sering ditemui di klinik mata geriatri. Berkembang secara bertahap seiring bertambahnya usia dan tidak membaik secara spontan.
Akibat gangguan saraf wajah (saraf kranial VII), ketegangan otot orbikularis okuli menghilang, dan daya dukung kelopak mata bawah menurun. Penyebabnya beragam, termasuk Bell’s palsy, tumor, trauma, dan pasca operasi. Sering disertai dengan kegagalan menutup kelopak mata (lagophthalmos), sehingga risiko kerusakan kornea tinggi. Bell’s palsy pulih spontan dalam 6 bulan pada sebagian besar kasus, sehingga selama periode ini, perlindungan kornea dilakukan secara ketat sambil observasi.
Kondisi di mana kontraksi jaringan parut pada lamela anterior kelopak mata (kulit dan otot orbikularis) menyebabkan pemendekan dan penarikan tepi kelopak ke luar. Penyebabnya meliputi trauma, luka bakar, luka bakar kimia, sindrom Stevens-Johnson (SJS), penyembuhan kalazion besar, dan pasca operasi kelopak mata. Jika penyakit dasar masih aktif, kondisi ini sulit diobati, dan operasi direncanakan setelah penyakit dasar mereda.
Kondisi di mana kelopak mata tertarik ke bawah karena berat tumor atau edema kelopak mata. Prioritas utama adalah mengangkat tumor penyebab atau mengelola edema; setelah penyebab dihilangkan, ektropion sering membaik.
Ektropion terkait usia adalah yang paling umum, sering terjadi pada lansia (terutama di atas 60 tahun). Ektropion paralitik terjadi pada semua usia akibat Bell’s palsy (sekitar 20-30 per 100.000 orang per tahun 1)) dan lainnya. Data prevalensi ektropion di Jepang tidak memadai (tercatat di source_gaps), dan tidak ada tren yang konsisten mengenai perbedaan jenis kelamin 2).
Pemeriksaan visual menunjukkan paparan konjungtiva kelopak, sehingga diagnosis ektropion mudah. Pada kasus kelumpuhan saraf wajah, diagnosis umumnya mudah melalui riwayat medis, ptosis alis, sudut mulut turun, dan hilangnya lipatan nasolabial.
Tes cubit (snap-back test) paling banyak digunakan untuk mengevaluasi relaksasi horizontal kelopak mata. Kelopak dijepit dengan jari dan ditarik ke depan, kemudian dinilai kembali setelah dilepaskan. Jika kelopak menjauh dari mata lebih dari 6-8 mm, dianggap ada relaksasi horizontal. Jika setelah dilepaskan kelopak tidak segera kembali ke posisi semula tanpa berkedip, itu juga bukti relaksasi.
Pemeriksaan lainnya ditunjukkan di bawah ini.
Tabel di bawah menunjukkan panduan keparahan klinis.
| Keparahan | Temuan |
|---|---|
| Ringan | Hanya eversi punctum lakrimalis, tanpa gangguan epitel kornea |
| Sedang | Eksposur luas konjungtiva palpebra, dengan keratitis punctata superfisial |
| Berat | Risiko ulkus kornea/perforasi (misalnya pada kasus paralitik atau oftalmopati tiroid) |
Pada ektropion terkait usia, paparan konjungtiva yang berkepanjangan dapat menyebabkan keratinisasi dan penebalan, sehingga tampak seperti massa. Perlu dibedakan dari tumor ganas (misalnya karsinoma sel skuamosa). Jika tidak membaik hanya dengan pengobatan ektropion atau terdapat perubahan cepat, lakukan biopsi.
Pada kasus ringan atau kasus ektropion paralitik yang baru terjadi, dilakukan pengobatan konservatif. Karena Bell’s palsy biasanya pulih spontan dalam 6 bulan setelah onset, dianjurkan observasi dengan perlindungan kornea yang ketat selama periode ini.
Pada kasus yang tidak membaik dengan pengobatan konservatif, atau kasus seperti ektropion terkait usia atau sikatrik yang tidak diharapkan membaik spontan, dilakukan operasi. Tabel di bawah menunjukkan prosedur bedah yang representatif.
| Teknik Operasi | Indikasi | Deskripsi |
|---|---|---|
| Reseksi baji (wedge resection) | Relaksasi horizontal ringan hingga sedang | Pemendekan horizontal seluruh lebar kelopak |
| Metode Kuhnt-Szymanowski | Relaksasi sedang hingga berat | Reseksi baji + pemendekan otot orbikularis + eksisi kulit berlebih |
| Metode Lateral tarsal strip | Kasus dengan relaksasi berat, digunakan secara luas | Memotong bagian paling lateral dari tarsus dan menjahitnya ke periosteum tepi lateral orbita |
| Cangkok tulang rawan telinga | Penguatan lapisan posterior pada kasus berat | Cangkok tulang rawan konka sebagai spacer |
| Flap dan cangkok kulit | Ektropion sikatrik (kekurangan kulit) | Menutup defek kulit dengan flap atau cangkok kulit bebas |
Sebagian besar ektropion palpebra dapat ditangani dengan salah satu teknik berikut: eksisi baji, metode Kuhnt-Szymanowski, atau metode lateral tarsal strip.
Ektropion involusional
Metode lateral tarsal strip adalah pilihan pertama. Memulihkan kekuatan fiksasi ligamentum kantus lateralis dan mengoreksi relaksasi horizontal secara pasti.
Eksisi baji: Dipilih pada kasus relaksasi yang relatif ringan.
Metode Kuhnt-Szymanowski: Cocok untuk kasus dengan kelebihan kulit yang banyak. Menambahkan pemendekan otot orbikularis dan eksisi kulit pada eksisi baji.
Ektropion paralitik
Palpebra inferior: Digunakan metode lateral tarsal strip, eksisi baji, atau transplantasi kartilago konka.
Palpebra superior (lagophthalmos): Dilakukan pemanjangan otot levator palpebra (lid loading dengan plat emas atau transplantasi fasia).
Waktu operasi: Tunggu periode pemulihan alami selama 6 bulan setelah onset sebelum merencanakan.
Ektropion sikatrik
Prinsip: Setelah melepaskan jaringan parut, lakukan flap atau cangkok kulit sesuai kekurangan kulit.
Waktu operasi: Direncanakan setelah aktivitas penyakit dasar mereda. Hati-hati terutama setelah SJS dan luka bakar kimia.
Cangkok kulit tebal penuh: Untuk defek kulit luas pada kelopak bawah, dilakukan cangkok dari belakang telinga atau daerah supraklavikula.
Ektropion mekanik
Prioritas pengobatan penyebab: Eksisi tumor penyebab atau manajemen edema dilakukan terlebih dahulu.
Blefaroplasti: Jika ektropion masih tersisa setelah penghilangan penyebab, direncanakan operasi perbaikan kelopak.
Sebagian besar kasus dapat ditangani dengan eksisi baji, metode Kuhnt-Szymanowski, atau metode lateral tarsal strip. Teknik dipilih sesuai dengan derajat kelonggaran dan jenis penyebab. Pada ektropion senilis, metode lateral tarsal strip menunjukkan hasil yang sangat stabil. Pada kasus berat atau ektropion sikatrik dengan kekurangan kulit, diperlukan prosedur tambahan seperti cangkok tulang rawan telinga, flap kulit, atau cangkok kulit.
Prognosis operasi untuk ektropion senilis dan paralitik umumnya baik. Namun, seiring bertambahnya usia, kelonggaran kelopak dapat berlanjut dan memerlukan operasi ulang. Pada tipe sikatrik, kekambuhan lebih sering terjadi jika penyakit dasar masih aktif. Pemantauan rutin pasca operasi penting.
Kelopak mata terbagi menjadi lamela anterior (kulit dan otot orbikularis) dan posterior (tarsus dan konjungtiva). Tarsus mempertahankan bentuk kelopak sebagai kerangka dan menampung kelenjar Meibom. Ligamen kantus medial dan lateral menempelkan ujung tarsus ke tulang orbita, mempertahankan posisi horizontal kelopak. Otot orbikularis (dipersarafi saraf fasialis) berfungsi menutup kelopak dan pompa air mata. Kegagalan struktur pendukung ini menyebabkan ektropion.
Jika eversi kelopak berlanjut, terjadi serangkaian perubahan berikut.
Eversi punctum lakrimalis → gangguan drainase air mata → epifora: Punctum normal bersentuhan dengan permukaan bola mata, tetapi jika terbalik menjauh, air mata tidak mengalir ke sakus lakrimalis dan meluap.
Paparan konjungtiva palpebra → kekeringan → keratinisasi dan penebalan: Konjungtiva yang biasanya bersentuhan dengan permukaan dalam bola mata terpapar udara, mengalami keratinisasi dan penebalan akibat stimulasi kronis. Kadang tampak seperti massa.
Paparan kornea → peningkatan evaporasi → kerusakan epitel kornea → ulkus kornea → perforasi: Terutama pada eversi paralitik dengan penutupan tidak sempurna, kornea dapat terpapar saat tidur dan kerusakan epitel dapat berkembang cepat.
Prognosis operasi untuk eversi terkait usia dan setelah paralisis fasialis umumnya baik. Teknik lateral tarsal strip telah menunjukkan efektivitasnya dalam berbagai laporan 3), dan koreksi eversi jangka panjang dapat diharapkan.
Eversi sikatrik sulit diobati jika penyakit dasar masih aktif (misalnya SJS atau luka bakar kimia), dan mungkin memerlukan beberapa kali operasi. Jika perlindungan kornea tidak memadai, ada risiko ulkus kornea, perforasi, dan gangguan penglihatan.
Ektropion terkait usia dan sikatrikial seringkali merupakan indikasi operasi karena tidak membaik secara spontan. Pada tipe paralitik, dapat membaik spontan seiring pemulihan penyebab seperti Bell’s palsy, tetapi jika ada risiko kerusakan kornea, operasi dipercepat. Pada tipe mekanis, ektropion dapat membaik jika penyebabnya dihilangkan.
Hasil jangka panjang metode Lateral tarsal strip: Studi tindak lanjut jangka panjang melaporkan tingkat keberhasilan tinggi selama lebih dari 5 tahun pascaoperasi3,4). Namun, relaksasi ulang dapat terjadi seiring bertambahnya usia, dan tingkat operasi ulang bervariasi antar laporan.
Metode Medial spindle (reseksi segitiga medial): Metode ini melibatkan reseksi segitiga konjungtiva dan tarsus di dekat kantus medial untuk ektropion dengan eversi punctum lakrimalis medial. Telah dilaporkan berguna sebagai teknik khusus untuk koreksi eversi punctum5).
Injeksi filler asam hialuronat: Injeksi filler periokular sedang dipelajari sebagai pengobatan non-bedah untuk pasien yang tidak menginginkan operasi invasif. Perbaikan sementara telah dilaporkan, tetapi bukti hasil jangka panjang terbatas6).
Toksin botulinum: Injeksi toksin botulinum ke otot orbikularis mata yang sehat kadang dilakukan untuk memperbaiki asimetri akibat paralisis saraf wajah. Ada laporan efektivitasnya dalam simetri estetik7).
Peitersen E. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl. 2002;549:4-30.
Damasceno RW, Osaki MH, Dantas PE, Belfort R Jr. Involutional entropion and ectropion of the lower eyelid: prevalence and associated risk factors in the elderly population. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011;27(5):317-20.
Schaefer AJ. Variation in the technique of the lateral tarsal strip procedure. Ophthalmology. 1983;90(5):588-92.
Benger RS, Frueh BR. Involutional ectropion: a review of the management. Ophthalmic Surg. 1987;18(2):136-9.
Rougraff PM, Tse DT, Johnson TE, Feuer W. Involutional entropion repair with fornix sutures and lateral tarsal strip procedure. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2001;17(4):281-7.
Goldberg RA, Lee S, Jayasundera T, Tsirbas A, Douglas RS, McCann JD. Treatment of lower eyelid retraction by expansion of the lower eyelid with hyaluronic acid gel. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23(5):343-8.
Salinas NL, Jackson O, Walker NJ. Treating facial paralysis: the plastic surgeon’s role. Clin Plast Surg. 2016;43(2):367-80.
