El ectropión se refiere a una condición en la que la conjuntiva palpebral, que normalmente está en contacto con la superficie ocular (córnea y conjuntiva bulbar), se gira hacia afuera y queda expuesta. Ocurre cuando la lámina anterior (piel y músculo orbicular) es relativamente deficiente en comparación con la lámina posterior (tarso y conjuntiva), o cuando los tejidos de soporte del tarso se vuelven laxos. Debido a la gravedad, ocurre con mayor frecuencia en el párpado inferior.
El borde palpebral evertido se separa de la superficie ocular, y el punto lagrimal también se desvía hacia afuera. Esto altera el drenaje normal de las lágrimas, provocando epífora, secreción y daño por exposición corneal. Es una afección que se encuentra con frecuencia en consultas externas de pacientes ancianos, afectando la calidad de vida tanto estética como funcionalmente.
Según la causa, se clasifica ampliamente en cuatro tipos: involutivo (relacionado con la edad), paralítico, cicatricial y mecánico. Dado que la fisiopatología difiere para cada tipo, la elección del tratamiento también varía según el tipo.
El ectropión es una afección en la que el borde del párpado se desplaza hacia afuera (alejándose del ojo). Por el contrario, el entropión es una afección en la que el borde del párpado se desplaza hacia adentro (hacia el ojo), haciendo que las pestañas rocen la córnea. Ambas condiciones resultan de anomalías en las estructuras de soporte de los párpados, pero sus síntomas y tratamientos difieren.
La queja más frecuente en el ectropión es el epífora (lagrimeo). El desplazamiento hacia afuera del punto lagrimal interrumpe la vía de drenaje de las lágrimas, causando un desbordamiento continuo de lágrimas. Las preocupaciones cosméticas (el párpado se ve hacia afuera) suelen ser la queja más grave para los pacientes.
Los principales síntomas subjetivos se enumeran a continuación.
Mediante el examen con lámpara de hendidura y la inspección visual se confirman los siguientes hallazgos.
Los hallazgos clínicos característicos por tipo se muestran en la siguiente tabla.
| Tipo | Hallazgos característicos |
|---|---|
| Involutivo | Laxitud de todo el párpado inferior, queratinización y engrosamiento conjuntival, ectropión puntal |
| Paralítico | Caída de ceja, caída de comisura labial, desaparición del surco nasolabial, esclerótica visible, lagofthalmos |
| Cicatricial | Acortamiento cutáneo en el sitio de contractura cicatricial, antecedentes de traumatismo o quemaduras |
| Mecánico | Tracción hacia abajo por tumor/edema palpebral |
El lagrimeo es la queja más frecuente, pero los problemas estéticos pueden ser los más graves en algunos casos. Si la protección corneal inadecuada persiste, puede progresar a queratopatía punteada superficial, queratitis y úlcera corneal, con riesgo final de perforación corneal y deterioro visual. Especialmente en el ectropión paralítico, la lagoftalmos (cierre incompleto del párpado) puede acelerar el daño corneal, por lo que se requiere precaución.
El ectropión se clasifica en 4 tipos según la causa. La fisiopatología, características y frecuencia de cada tipo se resumen en la siguiente tabla.
| Tipo | Fisiopatología | Edad de inicio | Frecuencia |
|---|---|---|---|
| Involutivo (degenerativo) | Laxitud de los tendones cantales medial/lateral y del músculo orbicular | Ancianos | Más común |
| Paralítico | Relajación del músculo orbicular del ojo tras parálisis del nervio facial | Todas las edades | Menos frecuente |
| Cicatricial | Contractura cicatricial tras traumatismo, quemaduras o cirugía | Depende de la enfermedad primaria | Depende de la enfermedad primaria |
| Mecánico | Tracción física por tumor o edema palpebral | Todas las edades | Relativamente raro |
La degeneración del colágeno y la pérdida de elasticidad de los ligamentos cantales medial y lateral asociadas a la edad provocan laxitud palpebral horizontal. La debilidad del músculo orbicular del ojo también contribuye a la laxitud. Ocurre con frecuencia en el párpado inferior y es el tipo más común en las consultas de oftalmología geriátrica. Progresa gradualmente con la edad y no se resuelve espontáneamente.
Debido a la disfunción del nervio facial (VII par craneal), se pierde la tensión del músculo orbicular de los párpados, disminuyendo el soporte del párpado inferior. Las causas incluyen parálisis de Bell, tumores, traumatismos y después de cirugía. A menudo se acompaña de cierre incompleto del párpado (lagoftalmos), con alto riesgo de daño corneal. Dado que la parálisis de Bell se recupera espontáneamente en 6 meses en muchos casos, durante este período se debe mantener una protección corneal exhaustiva mientras se observa la evolución.
Es una condición en la que la lámina anterior del párpado (piel y músculo orbicular) se acorta debido a la contracción cicatricial, tirando del borde del párpado hacia afuera. Las causas incluyen traumatismos, quemaduras, quemaduras químicas, síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), después de la curación de un chalazión gigante y después de cirugía palpebral. Si la enfermedad subyacente continúa activa, es refractaria, y la cirugía debe planificarse después de que la enfermedad se haya estabilizado.
Es una condición en la que el párpado es traccionado hacia abajo por el peso de un tumor palpebral o edema palpebral. La prioridad es la extirpación del tumor causante o el manejo del edema, y el ectropión a menudo mejora después de eliminar la causa.
El ectropión involutivo es el más común y ocurre con frecuencia en personas mayores (especialmente mayores de 60 años). El ectropión paralítico ocurre a todas las edades, a menudo debido a la parálisis de Bell (aproximadamente 20–30 por 100,000 habitantes por año 1)). Los datos de prevalencia del ectropión en general en Japón son insuficientes (source_gaps registrado), y no se ha demostrado una tendencia consistente en cuanto a diferencias de sexo 2).
El diagnóstico del ectropión es fácil mediante inspección visual para confirmar la exposición de la conjuntiva palpebral. En casos de parálisis del nervio facial, el diagnóstico generalmente es fácil basándose en la historia y hallazgos como caída de la ceja, caída de la comisura bucal y desaparición del pliegue nasolabial.
La prueba de pinzamiento (prueba de retroceso elástico) es la más utilizada para evaluar la laxitud horizontal del párpado. Se pellizca el párpado con los dedos y se tira hacia adelante, evaluando el retorno después de soltarlo. Si el párpado se separa más de 6–8 mm del globo ocular, se considera que hay laxitud horizontal. Si no vuelve rápidamente a su posición original sin parpadear después de soltarlo, también es evidencia de laxitud.
Otras pruebas se muestran a continuación.
Los criterios de gravedad clínica se muestran en la siguiente tabla.
| Gravedad | Hallazgos |
|---|---|
| Leve | Solo ectropión puntual, sin trastorno del epitelio corneal |
| Moderada | Exposición amplia de la conjuntiva palpebral, queratopatía punteada superficial presente |
| Grave | Riesgo de úlcera/perforación corneal (p. ej., complicaciones paralíticas, oftalmopatía tiroidea) |
En el ectropión relacionado con la edad, la exposición prolongada de la conjuntiva puede provocar queratinización y engrosamiento, dando una apariencia similar a un tumor. Es necesario diferenciarlo de tumores malignos (como el carcinoma de células escamosas). Si el tratamiento del ectropión por sí solo no mejora la condición o si se observan cambios rápidos, se debe realizar una biopsia.
El tratamiento conservador está indicado para casos leves o para casos paralíticos poco después del inicio. Dado que la parálisis de Bell a menudo se resuelve espontáneamente dentro de los 6 meses, se recomienda observar al paciente mientras se garantiza una protección corneal exhaustiva durante este período.
La cirugía está indicada para casos que no mejoran con tratamiento conservador, o para ectropión relacionado con la edad, cicatricial u otros tipos donde no se espera resolución espontánea. Los procedimientos quirúrgicos representativos se muestran en la tabla a continuación.
| Procedimiento quirúrgico | Indicación | Descripción general |
|---|---|---|
| Resección en cuña | Laxitud horizontal leve a moderada | Acortamiento horizontal de todo el espesor del párpado |
| Procedimiento de Kuhnt-Szymanowski | Laxitud moderada a severa | Resección en cuña + acortamiento del músculo orbicular + escisión de piel redundante |
| Técnica de la tira tarsal lateral | Laxitud severa, ampliamente utilizado | Cortar la porción más lateral del tarso y suturarla al periostio del borde orbitario lateral |
| Injerto de cartílago auricular | Refuerzo de la lámina posterior en casos severos | Injerto de cartílago de la concha como espaciador |
| Colgajo e injerto de piel | Ectropión cicatricial (deficiencia de piel) | Cubrir el defecto cutáneo con un colgajo o un injerto de piel libre |
La mayoría de los casos de ectropión palpebral pueden manejarse con uno de los siguientes procedimientos: resección en cuña, método de Kuhnt-Szymanowski o método de la tira tarsal lateral.
Ectropión involutivo
El método de la tira tarsal lateral es la primera opción. Restaura la fuerza de fijación del tendón cantal lateral y corrige de manera confiable la laxitud horizontal.
Resección en cuña: Se selecciona cuando la laxitud es relativamente leve.
Método de Kuhnt-Szymanowski: Adecuado para casos con exceso de piel. Agrega acortamiento del músculo orbicular y escisión de piel a la resección en cuña.
Ectropión paralítico
Párpado inferior: Se utilizan el método de la tira tarsal lateral, la resección en cuña y el injerto de cartílago de la concha.
Párpado superior (lagoftalmos): Está indicado el alargamiento del elevador del párpado superior (carga del párpado con placa de oro o injerto de fascia).
Momento de la cirugía: Planificar después de un período de recuperación espontánea de 6 meses desde el inicio.
Ectropión cicatricial
Principio: Después de liberar el tejido cicatricial, realizar un colgajo o injerto de piel según la deficiencia cutánea.
Momento quirúrgico: Planificar después de que la actividad de la enfermedad subyacente haya disminuido. Especialmente cauteloso después de SJS y quemaduras químicas.
Injerto de piel de espesor total: Para defectos cutáneos extensos del párpado inferior, se realizan injertos de la región retroauricular o de la fosa supraclavicular.
Ectropión mecánico
Priorizar el tratamiento de la causa: Realizar primero la resección del tumor causante o el manejo del edema.
Blefaroplastia: Si el ectropión persiste después de eliminar la causa, planificar la reparación del párpado.
La mayoría de los casos pueden manejarse con resección en cuña, procedimiento de Kuhnt-Szymanowski o procedimiento de tira tarsal lateral. La técnica se selecciona según el grado de laxitud y el tipo de causa. En el ectropión relacionado con la edad, el procedimiento de tira tarsal lateral muestra resultados particularmente estables. Los casos graves o el ectropión cicatricial con deficiencia cutánea pueden requerir procedimientos adicionales como injerto de cartílago auricular, colgajos o injertos de piel.
El pronóstico quirúrgico del ectropión relacionado con la edad y paralítico es generalmente bueno. Sin embargo, con el avance de la edad, la laxitud palpebral puede progresar nuevamente, requiriendo a veces una reoperación. El ectropión cicatricial tiende a recurrir si la enfermedad subyacente permanece activa. Es importante un seguimiento postoperatorio regular.
El párpado se divide ampliamente en lámina anterior (piel y músculo orbicular) y lámina posterior (tarso y conjuntiva). El tarso mantiene la forma como esqueleto del párpado y alberga las glándulas de Meibomio. El tendón cantal medial (ligamento palpebral medial) y el tendón cantal lateral (ligamento palpebral lateral) fijan los extremos medial y lateral del tarso al hueso orbitario, manteniendo la posición horizontal del párpado. El músculo orbicular (inervado por el nervio facial) es responsable del cierre palpebral y la función de bomba lagrimal. La alteración de estas estructuras de soporte es la esencia del ectropión.
El ectropión persistente conduce a la siguiente secuencia de cambios.
Eversión del punto lagrimal → alteración del drenaje lagrimal → epífora: Normalmente, el punto lagrimal contacta con la superficie ocular, pero cuando la eversión separa el punto del ojo, las lágrimas se desbordan sin ser dirigidas al saco lagrimal.
Exposición de la conjuntiva palpebral → sequedad → queratinización y engrosamiento: La conjuntiva que normalmente contacta con la superficie interna del ojo se expone al aire, lo que lleva a queratinización y engrosamiento por irritación crónica. Puede presentar aspecto tumoral.
Exposición corneal → aumento de la evaporación → daño epitelial corneal → úlcera corneal → perforación: Especialmente en el ectropión paralítico con cierre palpebral incompleto, la córnea puede estar expuesta incluso durante el sueño, lo que lleva a una rápida progresión del daño epitelial.
El pronóstico de la cirugía para el ectropión relacionado con la edad y postparálisis facial es generalmente bueno. El procedimiento de tira tarsal lateral ha demostrado su eficacia en diversos informes 3), y se espera una corrección a largo plazo del ectropión.
El ectropión cicatricial puede ser refractario cuando la enfermedad subyacente está activa (p. ej., después del síndrome de Stevens-Johnson o quemaduras químicas), y pueden requerirse múltiples cirugías. La protección corneal inadecuada conlleva riesgo de úlcera corneal, perforación y deterioro visual.
El ectropión relacionado con la edad y el cicatricial no se resuelven espontáneamente y a menudo requieren cirugía. El paralítico puede resolverse espontáneamente con la recuperación de la causa subyacente como la parálisis de Bell, pero la cirugía puede adelantarse si hay riesgo de daño corneal. En el mecánico, eliminar la causa puede mejorar el ectropión.
Resultados a largo plazo del procedimiento de tira tarsal lateral: Estudios de seguimiento a largo plazo reportan altas tasas de éxito durante más de 5 años después de la cirugía 3,4). Sin embargo, puede ocurrir cierta relajación recurrente con el envejecimiento, y las tasas de reoperación varían según el informe.
Procedimiento de huso medial (resección triangular medial): Este método implica la resección triangular de la conjuntiva y la placa tarsal cerca del canto medial para el ectropión con ectropión puntal medial. Se ha reportado su utilidad como procedimiento especializado para corregir el ectropión puntal 5).
Inyección de relleno de ácido hialurónico: Como tratamiento no quirúrgico para pacientes que no desean cirugía invasiva, se está considerando la inyección de relleno alrededor de la órbita. Se ha reportado una mejora temporal, pero la evidencia de resultados a largo plazo es limitada 6).
Toxina botulínica: Se puede realizar una inyección de toxina botulínica en el músculo orbicular del ojo del lado sano para mejorar la asimetría debida a la parálisis del nervio facial. Algunos informes indican efectividad para la simetría estética 7).
Peitersen E. Bell’s palsy: the spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl. 2002;549:4-30.
Damasceno RW, Osaki MH, Dantas PE, Belfort R Jr. Involutional entropion and ectropion of the lower eyelid: prevalence and associated risk factors in the elderly population. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2011;27(5):317-20.
Schaefer AJ. Variation in the technique of the lateral tarsal strip procedure. Ophthalmology. 1983;90(5):588-92.
Benger RS, Frueh BR. Involutional ectropion: a review of the management. Ophthalmic Surg. 1987;18(2):136-9.
Rougraff PM, Tse DT, Johnson TE, Feuer W. Involutional entropion repair with fornix sutures and lateral tarsal strip procedure. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2001;17(4):281-7.
Goldberg RA, Lee S, Jayasundera T, Tsirbas A, Douglas RS, McCann JD. Treatment of lower eyelid retraction by expansion of the lower eyelid with hyaluronic acid gel. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23(5):343-8.
Salinas NL, Jackson O, Walker NJ. Treating facial paralysis: the plastic surgeon’s role. Clin Plast Surg. 2016;43(2):367-80.
