El entropión es una enfermedad en la que el borde del párpado se gira hacia el globo ocular, de modo que las pestañas o la piel del párpado que se ha vuelto hacia dentro rozan de forma continua la superficie ocular, lo que provoca daño del epitelio corneal, opacidad, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y otros síntomas. Si se deja sin tratar el contacto continuo de las pestañas con el ojo, el daño del epitelio corneal se vuelve crónico y puede acabar causando alteraciones visuales.
El entropión palpebral incluye el epiblefaron congénito y el entropión adquirido relacionado con la edad (involucional), así como las formas cicatricial, espástica y mecánica. El epiblefaron congénito es una afección en la que las pestañas tocan la superficie ocular porque la lámina anterior (piel y músculo orbicular) es de forma natural excesiva en comparación con la lámina posterior (tarso). El entropión involucional se debe sobre todo a la laxitud de los tejidos de soporte del párpado. Los nombres son parecidos, pero la enfermedad de base y la elección de la cirugía son fundamentalmente diferentes.
El objetivo de la cirugía es eliminar de forma permanente el contacto de las pestañas con la superficie ocular y lograr la recuperación del epitelio corneal, la mejoría de la visión y el alivio de los síntomas. Los procedimientos se clasifican de forma general en el método de sutura y el método de incisión (como la técnica de Hotz), mientras que en los casos relacionados con la edad la base es el acortamiento de los tejidos de sostén.
El epiblefaron es congénito y se refiere a una afección en la que el exceso de la lámina anterior (piel y músculo orbicular) hace que las pestañas toquen la superficie ocular. El entropión es una afección en la que todo el borde palpebral se gira hacia el globo ocular, y el tipo relacionado con la edad es el más típico. Ambos se corrigen con cirugía, pero la técnica elegida difiere según la afección.
El entropión se clasifica en cinco tipos según la causa. La tabla siguiente resume las características de cada tipo.
| Clasificación | Frecuente | Mecanismo | Tratamiento principal |
|---|---|---|---|
| Congénito (epiblefaron) | Lactantes y lado nasal del párpado inferior | Exceso de la lámina anterior (piel y músculo orbicular) | Sutura enterrada y método de Hotz |
| Relacionado con la edad (degenerativo) | Personas mayores y párpado inferior | Laxitud de los tejidos de soporte | Modificación de Jones y técnica LTS |
| cicatricial | posraumática/posquemadura | contractura cicatricial de la lámina posterior | injerto de mucosa, etc. |
| espástica | asociada a blefaroespasmo | contracción anormal del músculo orbicular de los ojos | BTX → cirugía |
| mecánica | anoftalmos/proptosis | pérdida de las estructuras de soporte | tratamiento de la enfermedad de base |
Cuando las pestañas o la piel del párpado invertida tocan la superficie ocular, aparecen los siguientes síntomas.
Congénito (triquiasis): son característicos el parpadeo excesivo en lactantes, la aversión a lavarse la cara, la hiperemia de la conjuntiva bulbar, la secreción ocular y el lagrimeo. La parte nasal del párpado inferior suele ser la más grave.
Relacionado con la edad (involutivo): todo el párpado inferior se invierte y la piel del párpado, incluidas las pestañas, toca la superficie ocular. La causa es la laxitud de los tejidos de sostén del tarso, y los síntomas pueden empeorar al estar de pie o al cerrar los ojos.
Cicatricial: ocurre por contracción cicatricial de la lámina posterior del párpado tras traumatismo, quemaduras, lesión química o síndrome de Stevens-Johnson. A menudo se acompaña de daño epitelial corneal refractario.
Espástico: suele asociarse a blefaroespasmo, y los espasmos intensos del músculo orbicular de los párpados arrastran el borde palpebral hacia el globo ocular.
Mecánico: se debe a pérdida de soporte por anoftalmia, ptisis bulbi o atrofia de la grasa orbitaria, o a la tracción del párpado inferior causada por proptosis.
El entropión congénito es frecuente en lactantes y se dice que aparece más en personas de origen asiático. Suele afectar la cara nasal del párpado inferior y puede mejorar de forma natural en cierta medida con la edad. Sin embargo, en los casos con mala agudeza visual corregida en niños en edad escolar o menores, debe considerarse activamente la cirugía.
El entropión relacionado con la edad representa la mayoría de los entropiones adquiridos y es frecuente en el párpado inferior de las personas mayores. A medida que los tejidos de soporte del párpado se aflojan con la edad, progresa lentamente y no cabe esperar una mejoría espontánea. En estudios occidentales, la prevalencia del entropión relacionado con la edad sintomático se ha estimado en alrededor del 2–3% de los adultos mayores7).
El entropión cicatricial puede aparecer después de traumatismos, quemaduras o lesiones químicas, y tras el tracoma es un problema en zonas endémicas como África. Después del síndrome de Stevens-Johnson (SJS), es frecuente que se presente un entropión cicatricial bilateral y grave.
El entropión congénito puede mejorar en cierta medida con el crecimiento. Sin embargo, si la agudeza visual corregida es inferior a 1.0, o si existe opacidad corneal o astigmatismo marcado, hay riesgo de ambliopía, por lo que debe considerarse activamente la cirugía.
Ver que las pestañas tocan la superficie ocular es fácil, por lo que el diagnóstico no suele ser difícil. Con examen con lámpara de hendidura y tinción con fluoresceína se confirma la distribución y la gravedad de la lesión del epitelio corneal.
En el entropión de inicio reciente en jóvenes o adultos de mediana edad, deben considerarse causas adquiridas como traumatismo o inflamación. También es importante diferenciarlo de la triquiasis, en la que algunas pestañas crecen en una dirección anormal, y de la distiquiasis, en la que hay una fila adicional de pestañas. Estas afecciones no cursan con entropión del borde palpebral y el enfoque terapéutico es diferente.
La indicación quirúrgica se decide de forma integral según los cuatro puntos siguientes.
Decisión quirúrgica en niños: el entropión puede mejorar con la edad, pero en casos graves con agudeza visual corregida inferior a 1.0 en niños en edad escolar o menores, se recomienda activamente la cirugía por el riesgo de ambliopía.
Limitaciones de la epilación de pestañas: si hay muchas pestañas en contacto, la epilación por sí sola tiene limitaciones. Como las pestañas que vuelven a crecer volverán a tocar el ojo, el tratamiento definitivo en principio es la cirugía.
En fases iniciales, a veces es posible una recolocación manual temporal, pero si el entropión persiste y el daño del epitelio corneal se cronifica, se debe considerar el tratamiento quirúrgico. Para el daño del epitelio corneal, se usan de forma complementaria lágrimas artificiales y colirios reparadores del epitelio corneal (como el hialuronato sódico oftálmico).
La cirugía del entropión en pacientes jóvenes se divide, en términos generales, en el método de sutura (método de enterramiento) y el método de incisión cutánea (método de Hotz).
Técnica de sutura enterrada (técnica de paso de hilo)
Método de cuentas: un método sin incisión que utiliza hilo de seda. Puede realizarse como cirugía ambulatoria.
Técnica de sutura enterrada con nylon: sin resecar la lámina anterior palpebral sobrante, se eversa la línea de las pestañas solo con suturas. Simple y mínimamente invasiva.
Limitaciones: el grado de corrección tiene un límite, y la recurrencia es más probable en casos con mucha lámina anterior sobrante.
Método incisional (método de Hotz)
Procedimiento: incisión cutánea → resección del exceso de piel y músculo orbicular → eversión de la lámina anterior del párpado, incluida la línea de las pestañas, y sutura al tarso.
Indicaciones: casos con corrección insuficiente mediante la técnica de sutura enterrada, y casos con exceso de piel y músculo orbicular.
Ventaja: al retirar físicamente la lámina anterior sobrante, se obtiene una corrección fiable.
En un estudio que comparó los resultados quirúrgicos del método de sutura enterrada con nylon y el método de Hotz para el entropión congénito, se confirmó la eficacia de ambas técnicas6).
En el entropión involutivo, la patogenia es la laxitud de los tejidos de soporte del tarso, y se elige una cirugía que la corrija. La cirugía con el método de Hotz sola no se ajusta a la patogenia, por lo que es inadecuada.
En la tabla siguiente se muestran los principales procedimientos.
| Técnica | Objetivo | Características |
|---|---|---|
| Modificación de Jones | Acortamiento de la aponeurosis del músculo retractor del párpado inferior | Restauración del soporte vertical |
| Método de Kakizaki | Acortamiento de la aponeurosis del músculo retractor del párpado inferior | Restauración del soporte vertical |
| Procedimiento combinado de la modificación de Wheeler y el método de Hisatomi | Acortamiento del soporte horizontal | Corrección de la laxitud horizontal |
| Procedimiento de tira tarsal lateral (LTS) | Acortamiento del tejido de sostén horizontal | Procedimiento estándar ampliamente utilizado |
El procedimiento de tira tarsal lateral (LTS) consiste en cortar el extremo lateral de la placa tarsal y fijarlo con suturas al periostio del reborde orbitario lateral; se usa ampliamente para el entropión involutivo. Es muy eficaz para corregir la laxitud horizontal y también se utiliza con frecuencia para el ectropión (eversión del párpado)4).
El acortamiento de la aponeurosis del retractor del párpado inferior está representado por la modificación de Jones y el método de Kakizaki. Acorta y vuelve a fijar la aponeurosis laxa del retractor del párpado inferior, corrigiendo el desplazamiento hacia adelante y arriba del borde inferior de la placa tarsal1).
Para reducir aún más las recaídas, se considera eficaz combinar el acortamiento de la aponeurosis del retractor con el acortamiento horizontal3, 5). En estudios que comparan los resultados quirúrgicos, el procedimiento de tira tarsal lateral ha mostrado buenos resultados a largo plazo2).
En las fases iniciales, la inyección de toxina botulínica puede aliviar el espasmo del músculo orbicular del ojo y mejorar el entropión. En los casos que no mejoran con toxina botulínica, se considera que también existe laxitud de la aponeurosis del retractor del párpado inferior y separación de la adherencia entre el músculo orbicular del ojo y el tarso, por lo que debe considerarse una cirugía similar a la usada en los casos involutivos.
Algunos casos mejoran con el uso adecuado de una prótesis ocular y el tratamiento de la enfermedad del ojo o de la órbita. Si el entropión persiste incluso después de eliminar la causa, se planifica una cirugía de reparación del párpado.
El método de sutura enterrada es mínimamente invasivo y puede realizarse de forma ambulatoria, pero tiene límites en el grado de corrección que puede lograr. El método de incisión (método de Hotz) elimina el exceso de piel y músculo orbicular del ojo para obtener una corrección segura. En ambos, terminar con una ligera sobrecorrección es la clave para reducir la recaída. En los casos involutivos, es necesario acortar los tejidos de sostén, y el método de Hotz por sí solo no es adecuado.
Después de la cirugía se realiza el siguiente cuidado.
Tras la cirugía siempre hay cierto grado de retroceso. En especial en el entropión congénito, la tasa de recidiva es algo más alta. La reoperación por recidiva debida a infra-corrección no es especialmente difícil, y es importante explicar antes de la cirugía la posibilidad de recidiva.
Para prevenir la recidiva, la pauta básica es terminar la cirugía con una ligera sobrecorrección, de modo que la conjuntiva palpebral quede levemente evertida al final de la operación.
En raras ocasiones, la sobrecorrección puede provocar ectropión del párpado. El ectropión leve puede mejorar con el tiempo, pero si persiste, se requiere cirugía adicional.
Si el daño del epitelio corneal persiste después de la cirugía, se debe considerar si existe otra causa, como triquiasis, o si se ha descartado una infección secundaria.
Después de la cirugía siempre hay cierto grado de retorno, y la tasa de recurrencia es algo más alta, sobre todo en los casos congénitos. La reoperación por recurrencia debida a una corrección insuficiente no es tan difícil, por lo que es importante entender la posibilidad de recurrencia antes de la cirugía. Para reducir la tasa de recurrencia, es importante terminar la cirugía con una ligera sobrecorrección.
La base patológica del epiblefaron congénito es que la lámina anterior del párpado (piel y músculo orbicular) es congénitamente excesiva en comparación con la lámina posterior (tarso). En los lactantes y niños pequeños, el exceso de piel y la débil unión del tejido subcutáneo hacen que el párpado y las pestañas contacten con la córnea. El exceso de la lámina anterior suele ser más marcado en la parte nasal del párpado inferior, y esa zona tiende a ser la más grave.
Con el crecimiento, el esqueleto facial se desarrolla y mejora el equilibrio entre la lámina anterior y posterior del párpado, por lo que puede producirse una mejoría espontánea. Sin embargo, si el exceso de la lámina anterior es evidente o no mejora hasta la edad escolar, se necesita cirugía.
En la aparición del entropión relacionado con la edad intervienen principalmente dos mecanismos.
Laxitud de la aponeurosis del retractor del párpado inferior: Con la edad, la aponeurosis del retractor del párpado inferior se afloja y su función disminuye. Como resultado, el borde inferior del tarso se desplaza hacia delante y arriba, y el borde palpebral se mueve hacia abajo.
Relajación y desplazamiento del músculo orbicular: El músculo orbicular se relaja y se separa del tarso, y cambia la dirección de su acción, lo que desencadena el entropión.
La combinación de estos dos mecanismos produce el entropión involutivo típico, en el que todo el párpado inferior se invierte hacia el globo ocular. Desde el punto de vista patológico, la simple extirpación de la piel y del músculo orbicular (procedimiento de Hotz) no logra una corrección definitiva; es necesario acortar y fijar los tejidos de sostén en sí mismos.
Optimización del momento de la cirugía para la triquiasis congénita: Un estudio comparativo entre el método de sutura enterrada con hilo de nylon y el procedimiento de Hotz para la triquiasis congénita confirmó la eficacia de ambos procedimientos, y la elección debe hacerse según las características de cada caso6).
Resultados a largo plazo del método lateral tarsal strip: El método LTS se utiliza ampliamente tanto para el entropión como para el ectropión relacionados con la edad, y varios estudios han mostrado una alta eficacia en el seguimiento a largo plazo4, 5). Se ha informado que combinarlo con el acortamiento de la aponeurosis retractora es eficaz para reducir la recurrencia5).
Tratamiento del entropión cicatricial (después del tracoma): Los procedimientos recomendados por la OMS para el entropión palpebral posterior al tracoma, como la cirugía de rotación tarsal bilamelar, han mostrado eficacia, y la estandarización avanza en las regiones endémicas.
Técnicas mejoradas de sutura enterrada mínimamente invasivas: Se están estudiando nuevas técnicas de sutura que pueden realizarse de forma ambulatoria (métodos mejorados de sutura enterrada), y el reto es lograr menos recurrencias y mantener la mínima invasividad.
