L’entropion palpébral (entropion) est une maladie dans laquelle le bord de la paupière se retourne vers le globe oculaire, entraînant un contact continu des cils ou de la peau palpébrale retournée avec la surface de l’œil, ce qui provoque une atteinte de l’épithélium cornéen, une opacité, une sensation de corps étranger, un larmoiement et d’autres symptômes. Si le contact continu des cils avec l’œil est laissé sans traitement, l’atteinte de l’épithélium cornéen devient chronique et peut finir par altérer la vision.
L’entropion palpébral comprend l’épiblépharon congénital et l’entropion acquis lié à l’âge (involutionnel), ainsi que les formes cicatricielle, spasmodique et mécanique. L’épiblépharon congénital correspond à une situation où les cils touchent la surface de l’œil parce que la lame antérieure (peau et muscle orbiculaire) est naturellement excessive par rapport à la lame postérieure (tarse). L’entropion involutionnel est principalement dû au relâchement des tissus de soutien de la paupière. Les noms sont proches, mais la maladie et le choix de la chirurgie sont fondamentalement différents.
Le but de la chirurgie est de supprimer durablement le contact des cils avec la surface de l’œil et d’obtenir la guérison de l’épithélium cornéen, une amélioration de la vision et une diminution des symptômes. Les techniques se divisent globalement en méthode de suture et méthode d’incision (comme la technique de Hotz), tandis que dans les formes liées à l’âge, la base est le raccourcissement des tissus de soutien.
L’épiblépharon est congénital et désigne une situation dans laquelle l’excès de la lame antérieure (peau et muscle orbiculaire) fait toucher les cils à la surface de l’œil. L’entropion est une situation dans laquelle tout le bord palpébral se retourne vers le globe oculaire, et la forme liée à l’âge est la plus typique. Les deux se corrigent par chirurgie, mais la technique choisie diffère selon l’affection.
L’entropion est classé en cinq types selon sa cause. Le tableau ci-dessous résume les caractéristiques de chaque type.
| Classification | Fréquent | Mécanisme | Traitement principal |
|---|---|---|---|
| Congénital (épiblépharon) | Nourrissons et côté nasal de la paupière inférieure | Excès de la lame antérieure (peau et muscle orbiculaire) | Suture enfouie et méthode de Hotz |
| Lié à l’âge (dégénératif) | Personnes âgées et paupière inférieure | Laxité des tissus de soutien | Modification de Jones et technique LTS |
| cicatriciel | post-traumatique/post-brûlure | rétraction cicatricielle de la lamelle postérieure | greffe de muqueuse, etc. |
| spastique | associée à un blépharospasme | contraction anormale du muscle orbiculaire de l’œil | BTX → chirurgie |
| mécanique | anophtalmie/proptose | perte des structures de soutien | traitement de la maladie sous-jacente |
Lorsque les cils ou la peau de la paupière retournée vers l’intérieur touchent la surface oculaire, les symptômes suivants apparaissent.
Congénital (trichiasis) : chez le nourrisson et le jeune enfant, un clignement excessif, le refus de se laver le visage, une rougeur de la conjonctive bulbaire, des sécrétions oculaires et un larmoiement sont caractéristiques. Le côté nasal de la paupière inférieure est souvent le plus sévère.
Lié à l’âge (involutionnel) : toute la paupière inférieure se retourne vers l’intérieur, et la peau de la paupière, cils compris, touche la surface oculaire. La cause est le relâchement des tissus de soutien du tarse, et les symptômes peuvent s’aggraver en position debout ou lors de la fermeture des yeux.
Cicatriciel : survient par rétraction cicatricielle de la lamelle postérieure de la paupière après un traumatisme, une brûlure, une lésion chimique ou un syndrome de Stevens-Johnson. Il s’accompagne souvent d’une atteinte épithéliale cornéenne réfractaire.
Spastique : s’associe souvent à un blépharospasme, et les spasmes marqués du muscle orbiculaire de l’œil entraînent le bord palpébral vers le globe oculaire.
Mécanique : dû à une perte de soutien par anophtalmie, phthisis bulbi ou atrophie de la graisse orbitaire, ou à une traction de la paupière inférieure provoquée par une exophtalmie.
L’entropion congénital est fréquent chez les nourrissons et serait plus courant chez les personnes d’origine asiatique. Il touche souvent le côté nasal de la paupière inférieure et peut s’améliorer spontanément en partie avec l’âge. En revanche, chez les enfants d’âge scolaire ou plus jeunes ayant une mauvaise acuité visuelle corrigée, la chirurgie doit être envisagée activement.
L’entropion lié à l’âge représente la majorité des entropions acquis et touche fréquemment la paupière inférieure chez les personnes âgées. Avec le relâchement des tissus de soutien de la paupière au fil de l’âge, il progresse progressivement et on ne peut pas espérer de guérison spontanée. La prévalence de l’entropion lié à l’âge symptomatique a été rapportée dans des études occidentales à environ 2–3 % des personnes âgées7).
L’entropion cicatriciel peut survenir après un traumatisme, une brûlure ou une lésion chimique, et après le trachome, il pose problème dans les zones endémiques comme l’Afrique. Après le syndrome de Stevens-Johnson (SJS), un entropion cicatriciel bilatéral et sévère est fréquent.
L’entropion congénital peut s’améliorer dans une certaine mesure avec l’âge. Cependant, si l’acuité visuelle corrigée est inférieure à 1.0, ou en cas d’opacité cornéenne ou d’astigmatisme marqué, il existe un risque d’amblyopie, d’où la nécessité d’envisager activement la chirurgie.
Il est facile de voir les cils toucher la surface oculaire, donc le diagnostic n’est généralement pas difficile. L’examen à la lampe à fente avec coloration à la fluorescéine permet de confirmer la répartition et la gravité des lésions de l’épithélium cornéen.
Chez les jeunes adultes ou les adultes d’âge moyen présentant un entropion d’apparition récente, il faut envisager des causes acquises comme un traumatisme ou une inflammation. Il est aussi important de le distinguer de la trichiasis, dans laquelle certains cils poussent dans une direction anormale, et de la distichiasis, qui correspond à une rangée supplémentaire de cils. Ces affections ne s’accompagnent pas d’un entropion du bord palpébral, et la prise en charge est différente.
L’indication opératoire est décidée de façon globale à partir des quatre éléments suivants.
Décision opératoire chez l’enfant : l’entropion peut s’améliorer avec l’âge, mais chez les enfants d’âge scolaire ou plus jeunes présentant des cas sévères avec une acuité visuelle corrigée inférieure à 1,0, la chirurgie est vivement recommandée en raison du risque d’amblyopie.
Limites de l’épilation des cils : lorsqu’il y a de nombreux cils en contact, l’épilation seule a ses limites. Comme les cils repoussés recommenceront à toucher, le traitement radical est en principe la chirurgie.
Au début, une remise en place manuelle temporaire peut parfois être possible, mais si l’entropion persiste et que l’atteinte de l’épithélium cornéen devient chronique, un traitement chirurgical doit être envisagé. Pour l’atteinte de l’épithélium cornéen, on utilise de façon adjuvante des larmes artificielles et des collyres réparateurs de l’épithélium cornéen (comme le hyaluronate de sodium).
La chirurgie de l’entropion chez les patients jeunes se divise globalement en méthode de suture (méthode d’enfouissement) et méthode d’incision cutanée (méthode de Hotz).
Technique de suture enterrée (technique de passage du fil)
Méthode des perles : méthode sans incision utilisant du fil de soie. Elle peut être réalisée en chirurgie ambulatoire.
Technique de suture enterrée au nylon : sans enlever l’excès de lamelle antérieure de la paupière, la rangée des cils est eversée uniquement par des sutures. Simple et peu invasive.
Limites : le degré de correction a une limite, et la récidive est plus probable en cas de lamelle antérieure excessive importante.
Méthode incisionnelle (méthode de Hotz)
Technique : incision cutanée → résection de l’excès de peau et du muscle orbiculaire → éversion de la lamelle antérieure de la paupière, y compris la rangée des cils, puis suture au tarse.
Indications : cas insuffisamment corrigés par la méthode de suture enterrée, et cas avec excès de peau et de muscle orbiculaire.
Avantage : comme l’excès de lamelle antérieure est retiré physiquement, une correction fiable peut être obtenue.
Dans une étude comparant les résultats chirurgicaux de la méthode de suture enterrée au nylon et de la méthode de Hotz pour l’entropion congénital, l’efficacité des deux techniques a été confirmée6).
Dans l’entropion involutionnel, la physiopathologie est le relâchement des tissus de soutien du tarse, et l’on choisit une chirurgie qui le corrige. Une chirurgie par la seule méthode de Hotz ne correspond pas à la physiopathologie, donc elle est inappropriée.
Le tableau ci-dessous présente les principales techniques.
| Technique | Cible | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Modification de Jones | Raccourcissement de l’aponévrose du muscle rétracteur de la paupière inférieure | Restauration du soutien vertical |
| Méthode de Kakizaki | Raccourcissement de l’aponévrose du muscle rétracteur de la paupière inférieure | Restauration du soutien vertical |
| Intervention combinée modification de Wheeler-méthode de Hisatomi | Raccourcissement du soutien horizontal | Correction du relâchement horizontal |
| Procédure de bandelette tarse latérale (LTS) | Raccourcissement des tissus de soutien horizontaux | Procédure standard largement utilisée |
La procédure de bandelette tarse latérale (LTS) consiste à couper l’extrémité latérale de la plaque tarsale puis à la fixer par des sutures au périoste du rebord orbitaire latéral; elle est largement utilisée dans l’entropion involutif. Elle corrige très bien la laxité horizontale et est aussi couramment utilisée pour l’ectropion (éversion de la paupière)4).
Le raccourcissement de l’aponévrose du releveur de la paupière inférieure est illustré par la modification de Jones et la méthode de Kakizaki. Il raccourcit puis refixe l’aponévrose relâchée du releveur de la paupière inférieure, corrigeant le déplacement vers l’avant et le haut du bord inférieur de la plaque tarsale1).
Pour réduire encore les récidives, l’association du raccourcissement de l’aponévrose du releveur avec un raccourcissement horizontal est jugée efficace3, 5). Dans les études comparant les résultats chirurgicaux, la procédure de bandelette tarse latérale a montré de bons résultats à long terme2).
Aux premiers stades, l’injection de toxine botulinique peut soulager le spasme du muscle orbiculaire de l’œil et améliorer l’entropion. Dans les cas qui ne s’améliorent pas avec la toxine botulinique, on considère qu’il existe aussi un relâchement de l’aponévrose du releveur de la paupière inférieure et une séparation de l’adhérence entre le muscle orbiculaire de l’œil et le tarse; une chirurgie similaire à celle utilisée dans les cas involutifs doit alors être envisagée.
Certains cas s’améliorent avec le port approprié d’une prothèse oculaire et le traitement de la maladie de l’œil ou de l’orbite. Si l’entropion persiste après suppression de la cause, une chirurgie de réparation de la paupière est planifiée.
La méthode de suture enfouie est peu invasive et peut être réalisée en ambulatoire, mais sa capacité de correction est limitée. La méthode d’incision (méthode de Hotz) enlève l’excès de peau et le muscle orbiculaire de l’œil afin d’obtenir une correction plus fiable. Dans les deux cas, terminer par une légère surcorrection est la clé pour réduire les récidives. Dans les cas involutifs, il faut raccourcir les tissus de soutien, et la méthode de Hotz seule n’est pas appropriée.
Après l’opération, les soins suivants sont effectués.
Après l’opération, il existe toujours un certain retour en arrière. Le taux de récidive est légèrement plus élevé, en particulier dans l’entropion congénital. La reprise chirurgicale pour une récidive due à une sous-correction n’est pas particulièrement difficile, et il est important d’expliquer avant l’opération la possibilité d’une récidive.
Pour prévenir la récidive, le principe de base est de terminer l’intervention avec une légère surcorrection, de sorte que la conjonctive palpébrale soit légèrement éversée à la fin de l’opération.
Dans de rares cas, la surcorrection peut entraîner un ectropion de la paupière. Un ectropion léger peut parfois s’améliorer avec le temps, mais s’il persiste, une chirurgie supplémentaire est nécessaire.
Si les lésions de l’épithélium cornéen persistent après l’opération, il faut envisager une autre cause, comme une trichiasis, ou vérifier qu’une infection secondaire a bien été exclue.
Il existe toujours un certain degré de retour après l’opération, et le taux de récidive est légèrement plus élevé, surtout dans les cas congénitaux. Une réintervention pour une récidive due à une correction insuffisante n’est pas très difficile, il est donc important de comprendre la possibilité de récidive avant l’opération. Pour réduire le taux de récidive, il est important de terminer l’opération avec une légère surcorrection.
L’épiblépharon congénital repose sur le fait que la lamelle antérieure de la paupière (peau et muscle orbiculaire de l’œil) est naturellement trop importante par rapport à la lamelle postérieure (tarse). Chez les nourrissons et les jeunes enfants, l’excès de peau et la faible adhérence du tissu sous-cutané font que la paupière et les cils touchent la cornée. L’excès de la lamelle antérieure est le plus marqué du côté nasal de la paupière inférieure, et cette zone tend à être la plus sévère.
Avec la croissance, le squelette facial se développe et l’équilibre entre les lamelles antérieure et postérieure de la paupière s’améliore, ce qui peut entraîner une amélioration spontanée. Cependant, si l’excès de la lamelle antérieure est marqué ou ne s’améliore pas jusqu’à l’âge scolaire, une intervention chirurgicale est nécessaire.
Deux mécanismes principaux interviennent dans la survenue de l’entropion lié à l’âge.
Relâchement de l’aponévrose du rétracteur de la paupière inférieure : Avec l’âge, l’aponévrose du rétracteur de la paupière inférieure se relâche et sa fonction diminue. En conséquence, le bord inférieur du tarse se déplace vers l’avant et vers le haut, et le bord palpébral se déplace vers le bas.
Relâchement et déplacement du muscle orbiculaire de l’œil : Le muscle orbiculaire de l’œil se relâche et se soulève du tarse, et la direction de son action change, ce qui déclenche l’entropion.
Ces deux mécanismes combinés provoquent l’entropion involutif typique, où toute la paupière inférieure se retourne vers le globe oculaire. Sur le plan pathologique, la simple ablation de la peau et du muscle orbiculaire (procédure de Hotz) ne permet pas une correction définitive ; il faut raccourcir et fixer les tissus de soutien eux-mêmes.
Optimisation du moment de la chirurgie pour la trichiasis congénitale : Une étude comparative entre la méthode de suture enterrée au nylon et la procédure de Hotz pour la trichiasis congénitale a confirmé l’efficacité des deux techniques, et le choix doit être fait selon les caractéristiques de chaque cas6).
Résultats à long terme de la méthode lateral tarsal strip : La méthode LTS est largement utilisée pour l’entropion et l’ectropion liés à l’âge, et plusieurs études ont montré une grande efficacité lors du suivi à long terme4, 5). Des rapports indiquent qu’une association avec le raccourcissement de l’aponévrose des releveurs est efficace pour réduire les récidives5).
Traitement de l’entropion cicatriciel (après trachome) : Les procédures recommandées par l’OMS pour l’entropion palpébral post-trachomateux, comme la chirurgie de rotation tarsale bilamellaire, ont montré leur efficacité, et une standardisation progresse dans les régions endémiques.
Techniques améliorées de suture enterrée peu invasives : De nouvelles techniques de suture pouvant être réalisées en ambulatoire (méthodes améliorées de suture enterrée) sont à l’étude, et le défi consiste à réduire les récidives tout en conservant un caractère peu invasif.
