Entropion (entropion), göz kapağı kenarının göz küresine doğru içe dönmesi sonucu kirpiklerin veya içe dönmüş göz kapağı derisinin göz yüzeyine sürekli temas ettiği, kornea epitel hasarı, bulanıklık, yabancı cisim hissi, göz yaşarması ve benzeri şikayetlere yol açan bir hastalıktır. Kirpiklerin göze sürekli temas etmesi tedavi edilmeden bırakılırsa kornea epitel hasarı kronikleşir ve sonunda görme bozukluğuna neden olabilir.
Entropion; doğumsal epiblepharon ve sonradan gelişen yaşa bağlı (involüsyonel) entropion, skar, spazm ve mekanik tipleri içerir. Doğumsal epiblepharon, ön lamel (deri ve orbikülaris kası) doğal olarak arka lamelden (tarsus) fazla olduğu için kirpiklerin göz yüzeyine temas ettiği bir durumdur. İnvolüsyonel entropion ise esas olarak göz kapağı destek dokularının gevşekliğinden kaynaklanır. İsimleri benzer olsa da altta yatan durum ve cerrahi seçimi temelden farklıdır.
Ameliyatın amacı, kirpiklerin göz yüzeyiyle temasını kalıcı olarak ortadan kaldırmak ve kornea epitelinin iyileşmesini, görmenin düzelmesini ve şikayetlerin azalmasını sağlamaktır. İşlemler genel olarak dikiş yöntemi ve insizyon yöntemi (Hotz yöntemi gibi) olarak sınıflandırılır; yaşa bağlı olgularda temel yaklaşım destek dokusunun kısaltılmasıdır.
Epiblepharon doğumsaldır ve fazla ön lamelin (deri ve orbikülaris kası) kirpiklerin göz yüzeyine temas etmesine neden olduğu bir durumu ifade eder. Entropion ise göz kapağı kenarının bütünüyle göz küresine doğru içe döndüğü bir durumdur ve yaşa bağlı tip tipiktir. İkisi de cerrahiyle düzeltilir, ancak seçilen işlem duruma göre değişir.
Entropiyon, nedenine göre 5 tipe ayrılır. Aşağıdaki tablo her tipin özelliklerini özetler.
| Sınıflandırma | Sık görülen | Mekanizma | Başlıca tedavi |
|---|---|---|---|
| Konjenital (epiblefaron) | Bebekler ve alt göz kapağının burun tarafı | Ön lamel fazlalığı (cilt ve orbikülaris kası) | Gömülü sütür yöntemi ve Hotz yöntemi |
| Yaşa bağlı (dejeneratif) | Yaşlılar ve alt göz kapağı | Destek dokularında gevşeklik | Jones modifikasyonu ve LTS yöntemi |
| skarlaşmış | travma/yanık sonrası | posterior lameller skar kontraktürü | mukozal greftleme vb. |
| spazmodik | blefarospazm ile ilişkili | orbikularis okuli kasının anormal kasılması | BTX → cerrahi |
| mekanik | anoftalmi/proptozis | destek yapılarının kaybı | altta yatan hastalığın tedavisi |
Kirpikler veya içe dönmüş göz kapağı derisi göz yüzeyine değdiğinde aşağıdaki belirtiler oluşur.
Konjenital (trikiyazis): bebeklerde sık kırpma, yüz yıkamayı istememe, bulber konjonktival hiperemi, göz akıntısı ve göz yaşarması tipiktir. Alt göz kapağının burun tarafı en ağır olma eğilimindedir.
Yaşa bağlı (involüsyonel): alt göz kapağının tamamı içe döner ve kirpikler dahil göz kapağı derisi göz yüzeyine temas eder. Neden, tarsal destek dokularının gevşemesidir; belirtiler ayakta dururken veya gözler kapatılırken artabilir.
Sikatrisyel: travma, yanık, kimyasal hasar veya Stevens-Johnson sendromu sonrası göz kapağının arka lamelinde gelişen skar kontraktürü nedeniyle oluşur. Sıklıkla dirençli kornea epitel hasarı eşlik eder.
Spastik: sıklıkla blefarospazmla birlikte görülür ve orbicularis oculi kasının güçlü spazmları göz kapağı kenarını göz küresine doğru çeker.
Mekanik: anoftalmi, phthisis bulbi veya orbital yağ atrofisine bağlı destek kaybı ya da proptozise bağlı alt göz kapağı çekintisi nedeniyle oluşur.
Konjenital entropion bebeklerde sık görülür ve Asya kökenli kişilerde daha sık olduğu söylenir. Alt göz kapağının burun tarafında sık görülür ve yaşla birlikte bir ölçüde kendiliğinden düzelebilir. Ancak okul çağındaki veya daha küçük çocuklarda düzeltilmiş görme iyi değilse, cerrahi aktif olarak düşünülmelidir.
Yaşa bağlı entropion, kazanılmış entropionların çoğunu oluşturur ve yaşlılarda alt göz kapağında sık görülür. Yaşla birlikte göz kapağını destekleyen dokular gevşediği için yavaşça ilerler ve kendiliğinden düzelmesi beklenmez. Semptomlu yaşa bağlı entropionun Batı kaynaklı raporlarda yaşlıların yaklaşık %2–3’ünde görüldüğü bildirilmiştir7).
Sikatrisyel entropion travma, yanık veya kimyasal yaralanmalar sonrası gelişebilir; trahom sonrası ise Afrika gibi endemik bölgelerde sorun oluşturur. Stevens-Johnson sendromu (SJS) sonrasında sıklıkla iki taraflı ve ağır sikatrisyel entropion görülür.
Konjenital entropion yaşla birlikte bir ölçüde kendiliğinden düzelebilir. Ancak düzeltilmiş görme 1.0’in altındaysa veya kornea bulanıklığı ya da belirgin astigmatizma varsa ambliyopi riski vardır; bu nedenle cerrahi aktif olarak düşünülmelidir.
Kirpiklerin göz yüzeyine temas ettiğini görmek kolaydır, bu nedenle tanı genellikle zor değildir. Slit-lamp muayenesinde fluorescein boyaması yapılarak kornea epitel hasarının dağılımı ve derecesi doğrulanır.
Genç veya orta yaşlılarda yeni başlayan entropionda travma veya inflamasyon gibi kazanılmış nedenler düşünülmelidir. Ayrıca, bazı kirpiklerin anormal yönde uzadığı trichiasis ve ekstra bir kirpik sırası olan distichiasis ile ayırt edilmesi önemlidir. Bu durumlar göz kapağı kenarının entropionu ile birlikte değildir ve tedavi yaklaşımı farklıdır.
Cerrahi endikasyon aşağıdaki dört unsur birlikte değerlendirilerek belirlenir.
Çocuklarda ameliyat kararı: entropiyon yaşla birlikte düzelme gösterebilir, ancak okul çağı ve altındaki çocuklarda düzeltilmiş görme keskinliği 1,0’nin altında olan kötü olgularda ambliyopi riski nedeniyle ameliyat aktif olarak önerilir.
Kirpik çekmenin sınırları: temas eden kirpikler çok sayıda ise yalnızca kirpik çekme yeterli olmaz. Yeniden çıkan kirpikler tekrar temas edeceği için kesin tedavi prensipte cerrahidir.
Başlangıçta geçici manuel düzeltme bazen mümkün olabilir, ancak entropiyon sürerse ve kornea epiteli hasarı kronikleşirse cerrahi tedavi düşünülür. Kornea epiteli hasarı için yapay gözyaşı ve kornea epiteli onarıcı göz damlaları (sodyum hiyalüronat göz damlaları gibi) destek amaçlı kullanılır.
Genç hastalardaki entropiyon cerrahisi genel olarak dikiş yöntemi (gömme yöntemi) ve cilt insizyonu yöntemi (Hotz yöntemi) olarak ikiye ayrılır.
Gömülü sütür tekniği (ip geçirme tekniği)
Boncuk yöntemi: ipek iplik kullanılan, kesinsiz bir yöntem. Ayaktan cerrahi olarak uygulanabilir.
Naylon gömülü sütür tekniği: fazla ön göz kapağı katı çıkarılmadan, kirpik hattı yalnızca ip geçirilerek dışa çevrilir. Basit ve minimal invazivdir.
Sınırlamalar: düzeltme derecesinin bir sınırı vardır ve fazla ön katı çok olan olgularda nüks daha kolay olur.
İnsizyon yöntemi (Hotz yöntemi)
İşlem: cilt kesisi → fazla deri ve orbikülaris kasının çıkarılması → kirpik hattı dahil ön göz kapağı katının dışa çevrilip tarsusa dikilmesi.
Endikasyonlar: gömülü sütür yöntemiyle yeterli düzelme sağlanamayan olgular ve fazla deri ile orbikülaris kasın fazla olduğu olgular.
Avantaj: fazla ön kat fiziksel olarak çıkarıldığı için güvenilir bir düzeltme sağlanır.
Konjenital entropiyonda naylon gömülü sütür yöntemi ile Hotz yönteminin cerrahi sonuçlarını karşılaştıran bir çalışmada, her iki tekniğin de etkili olduğu doğrulandı6).
İnvülsiyonel entropiyonda patoloji, tarsı destekleyen dokuların gevşemesidir ve bunu düzelten ameliyat seçilir. Tek başına Hotz yöntemi patolojiyle uyumlu olmadığından uygun değildir.
Başlıca işlemler aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.
| Yöntem | Hedef | Özellikler |
|---|---|---|
| Jones modifikasyonu | Alt göz kapağı retraktör aponevrozunun kısaltılması | Dikey desteğin yeniden sağlanması |
| Kakizaki yöntemi | Alt göz kapağı retraktör aponevrozunun kısaltılması | Dikey desteğin yeniden sağlanması |
| Wheeler modifikasyonu-Hisatomi birleşik cerrahisi | Yatay desteğin kısaltılması | Yatay gevşekliğin düzeltilmesi |
| Lateral tarsal strip (LTS) yöntemi | Yatay destek dokularının kısaltılması | Yaygın olarak kullanılan standart yöntem |
Lateral tarsal strip (LTS) yöntemi, tarsal plağın dış ucunun kesilip orbita dış kenarındaki periosta sütürle sabitlendiği bir işlemdir ve yaşa bağlı entropiyonda yaygın olarak kullanılır. Yatay gevşekliğin düzeltilmesinde etkilidir ve ektropiyonda (göz kapağının dışa dönmesi) da sık kullanılır4).
Alt göz kapağı retraktör aponevrozunun kısaltılması için Jones modifikasyonu ve Kakizaki yöntemi örnek verilebilir. Gevşemiş alt göz kapağı retraktör aponevrozu kısaltılır ve yeniden sabitlenir; böylece tarsal plağın alt kenarının öne ve yukarı yer değiştirmesi düzeltilir1).
Nüksü daha da azaltmak için, retraktör aponevrozunun kısaltılması ile yatay kısaltmanın birlikte yapılması etkili kabul edilir3, 5). Cerrahi sonuçları karşılaştıran çalışmalarda, lateral tarsal strip yönteminin uzun dönem sonuçlarının iyi olduğu bildirilmiştir2).
Erken olgularda botulinum toksin enjeksiyonu orbikülaris okuli kasındaki spazmı hafifletebilir ve entropiyonu düzeltebilir. Botulinum toksinle düzelmeyen olgularda, alt göz kapağı retraktör aponevrozunda gevşeklik ve orbikülaris okuli kası ile tarsus arasındaki yapışıklığın ayrılması da olduğu düşünülür; bu durumda yaşa bağlı olgularda kullanılanlara benzer bir cerrahi düşünülmelidir.
Bazı olgular uygun göz protezi kullanımı ve göz ya da orbita hastalığının tedavisiyle düzelir. Neden ortadan kaldırıldıktan sonra entropion devam ederse, göz kapağı onarım cerrahisi planlanır.
Gömülü sütür yöntemi minimal invazivdir ve poliklinikte uygulanabilir, ancak sağlayabileceği düzeltme miktarı sınırlıdır. Kesi yöntemi (Hotz yöntemi) fazla deriyi ve orbikülaris okuli kasını çıkararak daha güvenilir düzeltme sağlar. Her iki yöntemde de hafif aşırı düzeltmeyle bitirmek nüksü azaltmanın anahtarıdır. Yaşa bağlı olgularda destek dokularının kısaltılması gerekir ve Hotz yönteminin tek başına kullanılması uygun değildir.
Ameliyattan sonra aşağıdaki bakım uygulanır.
Ameliyat sonrası mutlaka bir miktar geri dönüş olur. Özellikle doğumsal entropiyonda nüks oranı biraz daha yüksektir. Yetersiz düzeltmeye bağlı nüks için yeniden ameliyat çok zor değildir ve ameliyat öncesinde nüks olasılığının anlatılması önemlidir.
Nüksü önlemek için temel yaklaşım, ameliyatı hafif aşırı düzeltmeyle bitirmek ve ameliyat sonunda göz kapağı konjonktivasının hafifçe dışa dönük olmasıdır.
Nadiren aşırı düzeltme göz kapağı ektropiyonuna yol açabilir. Hafif ektropiyon zamanla düzelebilir, ancak devam ederse ek cerrahi gerekir.
Ameliyat sonrası kornea epiteli hasarı devam ederse, trikiyazis gibi başka bir neden olup olmadığı ya da sekonder enfeksiyonun dışlanıp dışlanmadığı değerlendirilmelidir.
Ameliyat sonrası her zaman bir miktar geri dönüş olur ve özellikle konjenital olgularda nüks oranı biraz daha yüksektir. Yetersiz düzeltmeye bağlı nüks için yeniden ameliyat çok zor değildir; bu nedenle ameliyat öncesinde nüks olasılığını anlamak önemlidir. Nüks oranını azaltmak için ameliyatı hafif aşırı düzeltmeyle bitirmek önemli bir noktadır.
Konjenital epiblefaronun temel patolojisi, göz kapağının ön lamelinin (deri ve orbikülaris okuli kası) arka lameline (tarsus) kıyasla doğuştan fazla olmasıdır. Bebeklerde ve küçük çocuklarda, fazla deri ve subkutan dokunun gevşek yapışması nedeniyle göz kapağı ve kirpikler korneaya temas eder. Ön lamel fazlalığı en belirgin olarak alt göz kapağının burun tarafında görülür ve bu bölge en ağır olma eğilimindedir.
Büyüme ile birlikte yüz iskeleti gelişir ve göz kapağının ön ve arka lamelleri arasındaki denge düzelir; bu nedenle kendiliğinden iyileşme olabilir. Ancak ön lamel fazlalığı belirginse ya da okul çağına kadar düzelmezse ameliyat gerekir.
Yaşa bağlı entropionun gelişiminde başlıca iki mekanizma rol oynar.
Alt göz kapağı retraktör aponevrozunun gevşemesi: Yaşla birlikte alt göz kapağı retraktör aponevrozu gevşer ve işlevi azalır. Sonuç olarak tarsusun alt kenarı öne ve yukarı yer değiştirir, göz kapağı kenarı aşağı doğru kayar.
Orbikülaris okuli kasının gevşemesi ve yer değiştirmesi: Orbikülaris okuli kası gevşeyip tarsustan uzaklaşır ve kasın etki yönü değişir; bu da entropionu tetikler.
Bu iki mekanizma birlikte, alt göz kapağının tamamının göz küresine doğru içe kıvrıldığı tipik involüsyonel entropiyona yol açar. Patolojik olarak, deri ve orbikülaris kasının basitçe çıkarılması (Hotz yöntemi) kesin bir düzeltme sağlamaz; destek dokuların kendisini kısaltmak ve sabitlemek gerekir.
Konjenital trikiyazis için ameliyat zamanlamasının оптимizasyonu: Konjenital trikiyazis için naylon iplikle gömülü dikiş yöntemi ile Hotz yöntemini karşılaştıran çalışma, her iki tekniğin de etkili olduğunu doğruladı ve seçim vaka özelliklerine göre yapılmalıdır6).
Lateral tarsal strip yönteminin uzun dönem sonuçları: LTS yöntemi, yaşa bağlı entropion ve ektropion için yaygın olarak kullanılır ve birkaç çalışma uzun dönem izlemede yüksek etkinlik göstermiştir4, 5). Geri dönüşü azaltmak için retraktör aponevrozunun kısaltılmasıyla birlikte uygulanmasının etkili olduğu bildirilmiştir5).
Skarlı entropionun (trahom sonrası) tedavisi: WHO tarafından önerilen, trahom sonrası göz kapağı entropiyonu için bilamellar tarsal rotasyon cerrahisi gibi yöntemler etkili bulunmuştur ve endemik bölgelerde standardizasyon ilerlemektedir.
İyileştirilmiş minimal invaziv gömülü sütür teknikleri: Ayaktan uygulanabilen yeni sütür yöntemleri (iyileştirilmiş gömülü sütür yöntemleri) araştırılmaktadır ve zorluk, daha düşük nüks ile minimal invazivliği birlikte sağlamaktır.
