Entropium (entropion) ist eine Erkrankung, bei der sich der Lidrand zur Augapfelseite hin einrollt, sodass die Wimpern oder eingestülpte Lidhaut ständig mit der Augenoberfläche in Kontakt kommen und es zu Hornhautepithelschäden, Trübung, Fremdkörpergefühl, Tränenfluss und ähnlichen Beschwerden kommt. Wenn der Zustand, bei dem die Wimpern ständig das Auge berühren, unbehandelt bleibt, werden die Hornhautepithelschäden chronisch und können schließlich die Sehkraft beeinträchtigen.
Zum Entropium gehören das angeborene Epiblepharon und das erworbene altersbedingte (involutionelle) Entropium sowie die narbige, spastische und mechanische Form. Beim angeborenen Epiblepharon berühren die Wimpern die Augenoberfläche, weil die vordere Lamelle (Haut und Musculus orbicularis) im Verhältnis zur hinteren Lamelle (Tarsus) von Natur aus zu stark ausgeprägt ist. Das involutionelle Entropium beruht vor allem auf einer Erschlaffung der Lidstützgewebe. Die Begriffe klingen ähnlich, aber die zugrunde liegende Erkrankung und die Wahl der Operation sind grundsätzlich verschieden.
Ziel der Operation ist es, den Kontakt der Wimpern mit der Augenoberfläche dauerhaft zu beseitigen und die Hornhautepithelheilung, die Sehverbesserung und die Symptomlinderung zu erreichen. Die Verfahren werden grob in Nahtmethode und Inzisionsmethode (wie die Hotz-Methode) eingeteilt, während bei altersbedingten Fällen die Verkürzung der Stützgewebe die Grundlage bildet.
Epiblepharon ist angeboren und bezeichnet eine Situation, in der ein übermäßiges vorderes Blatt (Haut und Musculus orbicularis) dazu führt, dass die Wimpern die Augenoberfläche berühren. Entropium ist eine Situation, in der sich der gesamte Lidrand zur Augapfelseite hin einrollt, und die altersbedingte Form ist typisch. Beide werden operativ korrigiert, aber die gewählte Methode hängt von der Erkrankung ab.
Entropium wird nach der Ursache in fünf Typen eingeteilt. Die folgende Tabelle fasst die Merkmale der einzelnen Typen zusammen.
| Einteilung | Häufig | Pathomechanismus | Hauptbehandlung |
|---|---|---|---|
| Kongenital (Epiblepharon) | Säuglinge und nasale Seite des Unterlids | Überschuss der vorderen Lamelle (Haut und Musculus orbicularis oculi) | Vergrabene Naht und Hotz-Methode |
| Altersbedingt (degenerativ) | Ältere Menschen und Unterlid | Erschlaffung des Stützgewebes | Jones-Modifikation und LTS-Verfahren |
| narbig | nach Trauma/Verbrennung | narbige Kontraktur der hinteren Lamelle | Schleimhauttransplantation usw. |
| spastisch | in Verbindung mit Blepharospasmus | abnorme Kontraktion des Musculus orbicularis oculi | BTX → Operation |
| mechanisch | Anophthalmus/Proptosis | Verlust der Stützstrukturen | Behandlung der Grunderkrankung |
Wenn Wimpern oder nach innen gedrehte Lidhaut die Augenoberfläche berühren, treten die folgenden Symptome auf.
Angeboren (Trichiasis): Bei Säuglingen sind häufiges Blinzeln, Abneigung gegen das Waschen des Gesichts, Rötung der Bindehaut, Augensekret und Tränenfluss typisch. Die nasale Seite des Unterlids ist meist am stärksten betroffen.
Altersbedingt (involutionell): Das gesamte Unterlid dreht sich nach innen, und die Lidhaut einschließlich der Wimpern berührt die Augenoberfläche. Ursache ist eine Lockerung der stützenden Tarsusgewebe; die Symptome können im Stehen oder beim Schließen der Augen zunehmen.
Narbig: entsteht durch narbige Kontraktur der posterioren Lamelle des Lids nach Trauma, Verbrennung, chemischer Verletzung oder Stevens-Johnson-Syndrom. Häufig besteht eine therapieresistente Schädigung des Hornhautepithels.
Spastisch: tritt häufig zusammen mit Blepharospasmus auf, und starke Krämpfe des Musculus orbicularis oculi ziehen den Lidrand zum Augapfel hin ein.
Mechanisch: verursacht durch Verlust der Abstützung bei Anophthalmie, Phthisis bulbi oder Atrophie des Orbitalfetts oder durch Zug am Unterlid infolge eines Exophthalmus.
Kongenitales Entropium ist bei Säuglingen häufig und tritt Berichten zufolge bei Menschen asiatischer Herkunft öfter auf. Es betrifft häufig die nasale Seite des Unterlids und kann sich mit dem Alter teilweise spontan bessern. Bei Kindern im Schulalter oder jünger mit schlechter korrigierter Sehschärfe sollte jedoch eine Operation aktiv erwogen werden.
Das altersbedingte Entropium macht den Großteil der erworbenen Entropien aus und tritt häufig am Unterlid älterer Menschen auf. Da die stützenden Gewebe des Augenlids mit dem Alter erschlaffen, schreitet es langsam fort und eine spontane Besserung ist nicht zu erwarten. Die Prävalenz des symptomatischen altersbedingten Entropiums wurde in westlichen Berichten bei älteren Menschen mit etwa 2–3 % angegeben7).
Ein narbiges Entropium kann nach Traumata, Verbrennungen oder chemischen Verletzungen auftreten; nach Trachom ist es in endemischen Gebieten wie Afrika ein Problem. Nach dem Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) kommt es häufig zu einem beidseitigen und schweren narbigen Entropium.
Ein kongenitales Entropium kann sich mit dem Alter teilweise spontan bessern. Wenn jedoch die korrigierte Sehschärfe unter 1.0 liegt oder eine Hornhauttrübung bzw. ein ausgeprägter Astigmatismus vorliegt, besteht das Risiko einer Amblyopie, sodass eine Operation aktiv erwogen werden sollte.
Dass die Wimpern die Augenoberfläche berühren, ist leicht zu sehen, daher ist die Diagnose meist nicht schwierig. Mit der Spaltlampenuntersuchung und Fluorescein-Färbung wird die Verteilung und das Ausmaß der Hornhautepithelschädigung beurteilt.
Bei neu aufgetretenem Entropium bei jungen oder mittelalten Erwachsenen sollten erworbene Ursachen wie Trauma oder Entzündung bedacht werden. Wichtig ist auch die Abgrenzung zur Trichiasis, bei der einige Wimpern in eine abnorme Richtung wachsen, und zur Distichiasis, bei der eine zusätzliche Wimpernreihe vorliegt. Diese Erkrankungen gehen nicht mit einem Entropium des Lidrandes einher, und die Behandlung ist unterschiedlich.
Die Operationsindikation wird anhand der folgenden vier Punkte insgesamt beurteilt.
Operationsentscheidung bei Kindern: Entropium kann sich mit dem Alter bessern, aber bei Kindern im Schulalter oder jünger mit schlechten Fällen und einer korrigierten Sehschärfe unter 1,0 wird eine Operation wegen des Risikos einer Amblyopie aktiv empfohlen.
Grenzen der Wimpernentfernung: Wenn viele Wimpern in Kontakt stehen, stößt die alleinige Wimpernentfernung an ihre Grenzen. Da nachwachsende Wimpern erneut in Kontakt kommen, ist die definitive Behandlung grundsätzlich die Operation.
In frühen Stadien ist manchmal eine vorübergehende manuelle Reposition möglich, aber wenn das Entropium bestehen bleibt und die Hornhautepithelschädigung chronisch wird, sollte eine operative Behandlung erwogen werden. Bei Hornhautepithelschädigung werden unterstützend künstliche Tränen und epithelregenerierende Augentropfen (z. B. Natriumhyaluronat-Augentropfen) verwendet.
Die Operation des Entropiums bei jungen Patienten lässt sich grob in die Nahtmethode (Einnähmethode) und die Hautinzisionsmethode (Hotz-Methode) einteilen.
Versenkte Nahttechnik (Fadendurchzugstechnik)
Perlenmethode: eine nichtinzisionelle Methode mit Seidenfaden. Sie kann als ambulante Operation durchgeführt werden.
Nylon-versenkte Nahttechnik: Ohne Entfernung der überschüssigen vorderen Lidlamelle wird die Wimpernreihe allein durch das Durchziehen von Fäden nach außen gekippt. Einfach und minimalinvasiv.
Grenzen: Der Ausmaß der Korrektur ist begrenzt, und bei Fällen mit viel überschüssiger vorderer Lamelle kommt es leichter zu einem Rückfall.
Inzisionsmethode (Hotz-Methode)
Vorgehen: Hautschnitt → Entfernung überschüssiger Haut und des M. orbicularis oculi → die vordere Lidlamelle einschließlich der Wimpernreihe wird nach außen gekippt und an der Tarsalplatte vernäht.
Indikationen: Fälle, bei denen die Korrektur mit der versenkten Nahttechnik unzureichend ist, sowie Fälle mit viel überschüssiger Haut und Orbicularis-Muskel.
Vorteil: Da die überschüssige vordere Lamelle physisch entfernt wird, ist eine sichere Korrektur möglich.
In einer Studie, die die Operationsergebnisse der Nylon-Nahtmethode und der Hotz-Methode bei angeborenem Entropium verglich, wurde die Wirksamkeit beider Verfahren bestätigt6).
Beim involutionellen Entropium ist die Lockerung des stützenden Tarsus-Gewebes der Krankheitsmechanismus, und man wählt eine Operation, die dies korrigiert. Eine alleinige Hotz-Operation passt nicht zum Krankheitsmechanismus und ist daher ungeeignet.
Die wichtigsten Verfahren sind in der folgenden Tabelle aufgeführt.
| Verfahren | Ziel | Merkmale |
|---|---|---|
| Jones-Modification | Verkürzung der Aponeurose des Retraktormuskels des Unterlids | Wiederherstellung der vertikalen Stützung |
| Kakizaki-Methode | Verkürzung der Aponeurose des Retraktormuskels des Unterlids | Wiederherstellung der vertikalen Stützung |
| Kombiniertes Verfahren aus Wheeler-Modification und Hisatomi-Methode | Verkürzung der horizontalen Stützung | Korrektur der horizontalen Laxität |
| Laterale Tarsalstreifen-(LTS)-Methode | Verkürzung der horizontalen Stützgewebe | Weit verbreitetes Standardverfahren |
Die laterale Tarsalstreifen-(LTS)-Methode ist ein Verfahren, bei dem das laterale Ende der Tarsalplatte durchtrennt und mit Nähten an der Knochenhaut des lateralen Orbitarands fixiert wird; sie wird bei altersbedingtem Entropium weit eingesetzt. Sie eignet sich sehr gut zur Korrektur einer horizontalen Laxität und wird auch häufig bei Ektropium (Auswärtskehrung des Augenlids) verwendet4).
Die Verkürzung der Aponeurose des Unterlid-Retraktors wird durch die Jones-Modifikation und die Kakizaki-Methode vertreten. Dabei wird die gelockerte Aponeurose des Unterlid-Retraktors verkürzt und erneut fixiert, um die nach vorne-oben gerichtete Verlagerung des unteren Randes der Tarsalplatte zu korrigieren1).
Zur weiteren Senkung der Rezidivrate gilt die Kombination aus Verkürzung der Retraktorenaponeurose und horizontaler Verkürzung als wirksam3, 5). In Studien zum Vergleich der Operationsergebnisse wurden für die laterale Tarsalstreifen-Methode gute Langzeitergebnisse berichtet2).
In frühen Fällen kann eine Botulinumtoxin-Injektion den Krampf des Orbicularis-oculi-Muskels lindern und das Entropium bessern. Bei Fällen ohne Besserung durch Botulinumtoxin wird angenommen, dass zusätzlich eine Laxität der Aponeurose des Unterlid-Retraktors und eine Lösung der Adhäsion zwischen Orbicularis-oculi-Muskel und Tarsus vorliegen; dann sollte eine ähnliche Operation wie bei altersbedingten Fällen erwogen werden.
Einige Fälle bessern sich durch das passende Tragen einer Augenprothese und die Behandlung von Augen- oder Orbitalerkrankungen. Bleibt das Entropium auch nach Beseitigung der Ursache bestehen, wird eine Lidrekonstruktionsoperation geplant.
Die versenkte Nahtmethode ist minimalinvasiv und kann ambulant durchgeführt werden, hat aber Grenzen beim erreichbaren Korrekturgrad. Die Schnittmethode (Hotz-Methode) entfernt überschüssige Haut und den Orbicularis-oculi-Muskel, um eine sichere Korrektur zu erreichen. Bei beiden ist ein leichter Überkorrektur-Abschluss der Schlüssel zur Senkung der Rezidivrate. Bei altersbedingtem Entropium ist eine Verkürzung der Stützgewebe erforderlich, und die Hotz-Methode allein ist nicht geeignet.
Nach der Operation werden die folgenden Maßnahmen durchgeführt.
Nach der Operation kommt es immer zu einem gewissen Rückfall. Besonders bei angeborenem Entropium ist die Rezidivrate etwas höher. Eine erneute Operation bei einem Rezidiv aufgrund von Unterkorrektur ist nicht besonders schwierig, und es ist wichtig, vor der Operation die Möglichkeit eines Rezidivs zu erklären.
Um ein Rezidiv zu verhindern, ist das Grundprinzip, die Operation mit einer leichten Überkorrektur zu beenden, sodass die palpebrale Konjunktiva am Ende der Operation leicht nach außen gekehrt ist.
In seltenen Fällen kann eine Überkorrektur ein Ektropium des Augenlids verursachen. Ein leichtes Ektropium kann sich mit der Zeit bessern, aber wenn es bestehen bleibt, ist eine zusätzliche Operation erforderlich.
Wenn die Schädigung des Hornhautepithels nach der Operation bestehen bleibt, sollte geprüft werden, ob eine andere Ursache wie Trichiasis vorliegt oder ob eine Sekundärinfektion ausgeschlossen wurde.
Nach der Operation kommt es immer zu einem gewissen Rückfall, und die Rückfallrate ist etwas höher, besonders bei angeborenen Fällen. Eine erneute Operation bei einem Rückfall aufgrund einer unzureichenden Korrektur ist nicht sehr schwierig, daher ist es wichtig, die Möglichkeit eines Rückfalls vor der Operation zu verstehen. Um die Rückfallrate zu senken, ist es wichtig, die Operation mit einer leichten Überkorrektur abzuschließen.
Beim angeborenen Epiblepharon ist die vordere Lamelle des Augenlids (Haut und Musculus orbicularis oculi) von Natur aus im Vergleich zur hinteren Lamelle (Tarsus) übermäßig ausgeprägt. Bei Säuglingen und Kleinkindern führen überschüssige Haut und die lockere Verbindung des Unterhautgewebes dazu, dass Lid und Wimpern die Hornhaut berühren. Die überschüssige vordere Lamelle ist an der Nasenseite des Unterlids meist am deutlichsten, und dieser Bereich ist meist am stärksten betroffen.
Mit dem Wachstum entwickelt sich das Gesichtsskelett, und das Gleichgewicht zwischen vorderer und hinterer Lamelle des Augenlids verbessert sich, sodass es zu einer spontanen Besserung kommen kann. Wenn die überschüssige vordere Lamelle jedoch deutlich ausgeprägt ist oder sich bis zum Schulalter nicht bessert, ist eine Operation erforderlich.
An der Entstehung des altersbedingten Entropiums sind vor allem zwei Mechanismen beteiligt.
Erschlaffung der Aponeurose des unteren Lidretraktors: Mit zunehmendem Alter erschlafft die Aponeurose des unteren Lidretraktors und ihre Funktion lässt nach. Dadurch verlagert sich der untere Rand des Tarsus nach vorne und oben, und der Lidrand wandert nach unten.
Erschlaffung und Verlagerung des Musculus orbicularis oculi: Der Musculus orbicularis oculi erschlafft und hebt sich vom Tarsus ab, und die Wirkungsrichtung des Muskels verändert sich, wodurch ein Entropium ausgelöst wird.
Diese beiden Mechanismen zusammen führen zum typischen involutionellen Entropium, bei dem sich das gesamte Unterlid zum Augapfel hin einrollt. Pathologisch reicht die einfache Entfernung von Haut und Musculus orbicularis (Hotz-Verfahren) nicht für eine endgültige Korrektur; die tragenden Gewebe selbst müssen verkürzt und fixiert werden.
Optimierung des Operationszeitpunkts bei kongenitalem Trichiasis: Eine Vergleichsstudie zwischen der versenkten Nylonfadenmethode und dem Hotz-Verfahren bei kongenitalem Trichiasis bestätigte die Wirksamkeit beider Verfahren, und die Wahl sollte je nach den Merkmalen des jeweiligen Falls getroffen werden6).
Langzeitergebnisse der lateral tarsal strip-Methode: Die LTS-Methode wird sowohl bei altersbedingtem Entropium als auch Ektropium häufig eingesetzt, und mehrere Studien zeigten bei der Langzeitnachbeobachtung eine hohe Wirksamkeit4, 5). Berichte deuten darauf hin, dass die Kombination mit einer Verkürzung der Retraktor-Aponeurose wirksam ist, um Rezidive zu vermindern5).
Behandlung des narbigen Entropiums (nach Trachom): Von der WHO empfohlene Verfahren für posttrachomales Lid-Entropium, wie die bilamelläre Tarsusrotations-Operation, haben Wirksamkeit gezeigt, und die Standardisierung schreitet in endemischen Regionen voran.
Verbesserte minimalinvasive versenkte Nahttechniken: Neue Nahtmethoden, die ambulant durchgeführt werden können (verbesserte versenkte Nahtmethoden), werden untersucht, und die Herausforderung besteht darin, geringere Rezidivraten mit minimaler Invasivität zu verbinden.
