انقلاب الجفن للداخل (entropion) هو مرض تنثني فيه حافة الجفن نحو مقلة العين، فتلامس الرموش أو جلد الجفن المنقلب إلى الداخل سطح العين بشكل مستمر، مما يسبب أذية في ظهارة القرنية، وعكارة، وإحساسًا بجسم غريب، ودموعًا، وأعراضًا أخرى. وإذا تُركت الحالة من دون علاج واستمر احتكاك الرموش بالعين، تصبح أذية ظهارة القرنية مزمنة وقد تؤدي في النهاية إلى ضعف في الرؤية.
يشمل انقلاب الجفن الخِلقي epiblepharon، وانقلاب الجفن المكتسب المرتبط بالعمر (involutional entropion)، وكذلك الأنواع الندبية، والتشنجية، والميكانيكية. ويعني epiblepharon الخِلقي حالة تكون فيها الرموش ملامسة لسطح العين لأن الطبقة الأمامية (الجلد والعضلة الدويرية) تكون زائدة بطبيعتها مقارنة بالطبقة الخلفية (الغضروف الجفني). أما انقلاب الجفن المرتبط بالعمر فينجم أساسًا عن رخاوة الأنسجة الداعمة للجفن. الأسماء متشابهة، لكن الحالة المرضية واختيار الجراحة مختلفان جذريًا.
هدف الجراحة هو إزالة تماس الرموش مع سطح العين بشكل دائم، وتحقيق شفاء ظهارة القرنية، وتحسين الرؤية، وتخفيف الأعراض. وتُصنف الإجراءات بشكل عام إلى طريقة الغرز وطريقة الشق (مثل طريقة هوتز)، بينما يكون الأساس في الحالات المرتبطة بالعمر هو تقصير الأنسجة الداعمة.
epiblepharon خلقي، ويعني حالة تكون فيها الطبقة الأمامية الزائدة (الجلد والعضلة الدويرية) سببًا في ملامسة الرموش لسطح العين. أما انقلاب الجفن للداخل فهو حالة تنثني فيها حافة الجفن كلها نحو مقلة العين، والنوع المرتبط بالعمر هو النموذجي. وكلاهما يُصحح بالجراحة، لكن نوع العملية يختلف بحسب الحالة.
يصنف انقلاب الجفن إلى خمسة أنواع حسب السبب. يلخص الجدول أدناه خصائص كل نوع.
| التصنيف | شائع الحدوث | الآلية المرضية | العلاج الرئيسي |
|---|---|---|---|
| خلقي (إبيبلفارون) | الرضع والجانب الأنفي من الجفن السفلي | زيادة في الصفيحة الأمامية (الجلد والعضلة الدويرية العين) | طريقة الغرز المدفونة وطريقة هوتز |
| مرتبطة بالعمر (تنكسية) | كبار السن والجفن السفلي | رخاوة الأنسجة الداعمة | تعديل جونز وطريقة LTS |
| ندبي | بعد الرضوض/الحروق | تقلص ندبي في الصفيحة الخلفية | ترقيع مخاطي، إلخ |
| تشنجي | مترافق مع تشنج الجفن | انقباض غير طبيعي للعضلة الدويرية العينية | BTX → الجراحة |
| ميكانيكي | انعدام المقلة/جحوظ | فقدان البنى الداعمة | علاج المرض الأساسي |
عندما تلامس الرموش أو جلد الجفن المنقلب سطح العين تظهر الأعراض التالية.
خلقي (تريكيازيس): يتميز لدى الرضع بكثرة الرمش، ورفض غسل الوجه، واحتقان الملتحمة، وإفرازات العين، والدمع. وغالبًا ما يكون الجانب الأنفي من الجفن السفلي هو الأشد.
مرتبط بالعمر (تنكسي): ينقلب الجفن السفلي بالكامل إلى الداخل، وتلامس جلد الجفن، بما فيه الرموش، سطح العين. والسبب هو ارتخاء الأنسجة الداعمة للترسوس، وقد تزداد الأعراض عند الوقوف أو عند إغلاق العينين.
ندبي: يحدث بسبب تقلص ندبي في الصفيحة الخلفية للجفن بعد الرضوض أو الحروق أو الأذيات الكيميائية أو متلازمة ستيفنز-جونسون. وغالبًا ما يترافق مع تضرر مستعصي لظهارة القرنية.
تشنجي: يترافق غالبًا مع تشنج الجفن، وتقوم التشنجات الشديدة في العضلة الدويرية العينية بسحب حافة الجفن نحو كرة العين.
ميكانيكي: يحدث بسبب فقدان الدعم نتيجة انعدام العين أو ضمور العين أو ضمور دهون الحجاج، أو بسبب شدّ الجفن السفلي الناتج عن جحوظ العين.
الشتر الداخلي الخلقي شائع لدى الرضع ويُقال إنه أكثر شيوعًا لدى ذوي الأصول الآسيوية. ويشيع في الجانب الأنفي من الجفن السفلي، ويمكن توقع بعض التحسن الطبيعي مع التقدم في العمر. لكن الحالات التي تكون فيها الرؤية المصححة ضعيفة لدى الأطفال في سن المدرسة أو أصغر تُعدّ مرشحة للجراحة بشكل فعّال.
الشتر الداخلي المرتبط بالعمر يمثل معظم حالات الشتر الداخلي المكتسب، ويشيع في الجفن السفلي لدى كبار السن. ومع ارتخاء أنسجة دعم الجفن مع التقدم في العمر، يتفاقم تدريجيًا ولا يُتوقع أن يتحسن تلقائيًا. وقد قُدّرت نسبة انتشار الشتر الداخلي المرتبط بالعمر المصحوب بأعراض في التقارير الغربية بنحو 2–3% من كبار السن7).
يمكن أن يحدث الشتر الداخلي الندبي بعد الرضوض أو الحروق أو الإصابات الكيميائية، كما يُعد ما بعد التراخوما مشكلة في المناطق المتوطنة مثل أفريقيا. وبعد متلازمة ستيفنز-جونسون (SJS) يظهر غالبًا شتر داخلي ندبي ثنائي وشديد.
قد يتحسن الشتر الداخلي الخلقي إلى حدٍّ ما مع العمر. لكن إذا كانت الرؤية المصححة أقل من 1.0، أو وُجد عتامة في القرنية أو استجماتيزم شديد، فهناك خطر حدوث كسل العين، لذلك ينبغي التفكير في الجراحة بشكل فعّال.
من السهل ملاحظة ملامسة الرموش لسطح العين، لذا لا يكون التشخيص صعبًا عادةً. وبفحص المصباح الشقي مع صبغة الفلوريسئين يمكن التأكد من توزع وشدة أذية ظهارة القرنية.
في حالات الشتر الداخلي حديثة الظهور لدى الشباب أو متوسطي العمر، يجب التفكير في الأسباب المكتسبة مثل الرض أو الالتهاب. كما من المهم التفريق بينه وبين داء الرموش (trichiasis، حيث تنمو بعض الرموش باتجاه غير طبيعي) والهدبية المزدوجة (distichiasis، وهي صف إضافي من الرموش). ولا تترافق هذه الحالات مع انقلاب حافة الجفن إلى الداخل، ويختلف نهج العلاج.
يُحدَّد الاستطباب الجراحي بشكل شامل وفق العناصر الأربعة التالية.
قرار الجراحة عند الأطفال: قد يتحسن الانتروبـيون مع العمر، لكن في الحالات السيئة لدى الأطفال في سن الدراسة أو الأصغر الذين تقل حدة البصر المصححة لديهم عن 1.0، تُوصى الجراحة بنشاط بسبب خطر تشكل الغمش.
حدود إزالة الرموش: إذا كانت الرموش المتلامسة كثيرة، فإن إزالة الرموش وحدها لها حدود. وبما أن الرموش التي تنمو مجددًا ستلامس العين مرة أخرى، فإن العلاج الجذري هو الجراحة في الأصل.
في المرحلة المبكرة، قد يكون من الممكن أحيانًا الإرجاع اليدوي المؤقت، لكن إذا استمر الانتروبـيون وأصبح أذى ظهارة القرنية مزمنًا، فينبغي التفكير في العلاج الجراحي. ولأذية ظهارة القرنية، تُستخدم بشكل مساعد الدموع الاصطناعية وقطرات إصلاح ظهارة القرنية (مثل قطرات هيالورونات الصوديوم).
تُقسَّم جراحة الانتروبـيون لدى المرضى الصغار على نحو عام إلى طريقة الخياطة (طريقة الدفن) وطريقة الشق الجلدي (طريقة هوتز).
طريقة الغرز المدفونة (طريقة تمرير الخيط)
طريقة الخرز: طريقة غير شقّية باستخدام خيوط الحرير. يمكن إجراؤها كجراحة في العيادة الخارجية.
طريقة الغرز المدفونة بخيط النايلون: من دون استئصال الصفيحة الأمامية الزائدة للجفن، يُقلب صف الرموش إلى الخارج باستخدام الخيوط فقط. بسيطة وقليلة التوغل.
الحدود: درجة التصحيح لها حد أقصى، وتكون النكسات أكثر احتمالًا في الحالات التي توجد فيها كمية كبيرة من الصفيحة الأمامية الزائدة.
الطريقة الشقية (طريقة Hotz)
الإجراء: شق الجلد → استئصال الجلد الزائد والعضلة الدويرية العينية → قلب الصفيحة الأمامية للجفن بما فيها صف الرموش إلى الخارج وخياطتها إلى صفيحة الجفن.
الاستطبابات: الحالات التي لا يكفي فيها التصحيح بطريقة الغرز المدفونة، والحالات التي يوجد فيها جلد وعضلة دويرية عينية زائدان بكثرة.
الفائدة: لأن الصفيحة الأمامية الزائدة تُزال فعليًا، يمكن الحصول على تصحيح موثوق.
في دراسة قارنت بين نتائج الجراحة بطريقة الغرز المدفونة بخيط النايلون وطريقة Hotz لعلاج الشتر الداخلي الخلقي، ثبتت فعالية كلتا الطريقتين6).
في الانقلاب الجفني الشيخي، تكون رخاوة الأنسجة الداعمة للغضروف الجفني هي الآلية المرضية، ويُختار إجراء جراحي يصحح ذلك. أما الجراحة بطريقة هوتز وحدها فلا تتوافق مع الآلية المرضية، لذا فهي غير مناسبة.
يوضح الجدول أدناه الإجراءات الرئيسية.
| الطريقة | الهدف | السمات |
|---|---|---|
| تعديل جونز | تقليل طول صفاق العضلة السّحّابة للجفن السفلي | استعادة الدعم العمودي |
| طريقة كاكيزاكي | تقليل طول صفاق العضلة السّحّابة للجفن السفلي | استعادة الدعم العمودي |
| الإجراء المشترك لتعديل ويلر وطريقة هيساتومي | تقليل الدعم الأفقي | تصحيح الرخاوة الأفقية |
| إجراء الشريط الترسالي الجانبي (LTS) | تقصير الأنسجة الداعمة الأفقية | إجراء قياسي واسع الاستخدام |
إجراء الشريط الترسالي الجانبي (LTS) هو عملية يُقطع فيها الطرف الجانبي من صفيحة الجفن ويُثبَّت بخيوط إلى السمحاق عند الحافة الوحشية للحجاج، ويُستخدم على نطاق واسع في الانقلاب الداخلي المرتبط بالعمر. وهو ممتاز في تصحيح الارتخاء الأفقي، ويُستخدم أيضًا بشكل شائع في انقلاب الجفن للخارج (ectropion)4).
تقصير صِفاق ساحب الجفن السفلي يمثله تعديل Jones وطريقة Kakizaki. وهو يَقصُر ويُعاد تثبيت صِفاق ساحب الجفن السفلي المرتخي، مما يصحح الإزاحة الأمامية العلوية للحافة السفلية لصفيحة الجفن1).
ولخفض معدل النكس أكثر، يُعدّ الجمع بين تقصير صِفاق الساحب وتقليص الاتجاه الأفقي فعالًا3, 5). وفي الدراسات التي قارنت النتائج الجراحية، سُجِّلت نتائج طويلة الأمد جيدة لإجراء الشريط الترسالي الجانبي2).
في المراحل المبكرة، يمكن لحقن ذيفان البوتولينوم أن يخفف تشنج العضلة الدويرية العينية ويحسن انقلاب الجفن. وفي الحالات التي لا تتحسن بذيفان البوتولينوم، يُعتقد أن هناك أيضًا ارتخاءً في صِفاق ساحب الجفن السفلي وانفصالًا في الالتصاق بين العضلة الدويرية العينية والترس، ويمكن عندها التفكير في جراحة مماثلة لتلك المستخدمة في الحالات المرتبطة بالعمر.
تتحسن بعض الحالات مع الاستخدام المناسب للعين الاصطناعية ومعالجة أمراض العين أو الحجاج. وإذا بقي انقلاب الجفن بعد إزالة السبب، فيُخطط لإجراء جراحة إصلاح الجفن.
طريقة الخياطة المدفونة قليلة التوغل ويمكن إجراؤها في العيادة الخارجية، لكنها محدودة في مقدار التصحيح الذي يمكن تحقيقه. أما طريقة الشق (طريقة Hotz) فتزيل الجلد الزائد وعضلة الدويرية العينية للحصول على تصحيح أكثر موثوقية. وفي كلتا الطريقتين، فإن إنهاء العملية مع درجة خفيفة من فرط التصحيح هو المفتاح لتقليل النكس. في الحالات المرتبطة بالعمر، يكون تقصير الأنسجة الداعمة ضروريًا، ولا تُعد طريقة Hotz وحدها مناسبة.
تُجرى العناية التالية بعد الجراحة.
بعد الجراحة يحدث دائمًا قدرٌ بسيط من العودة. وتكون نسبة النكس أعلى قليلًا، خاصة في انقلاب الجفن الخلقي إلى الداخل. وإعادة الجراحة في حال النكس بسبب التصحيح الناقص ليست صعبة كثيرًا، ومن المهم شرح احتمال النكس قبل الجراحة.
ولمنع النكس، فإن المبدأ الأساسي هو إنهاء الجراحة مع تصحيح زائد بسيط بحيث تصبح ملتحمة الجفن مقلوبة قليلًا إلى الخارج في نهاية العملية.
في حالات نادرة قد يؤدي التصحيح الزائد إلى انقلاب الجفن إلى الخارج. وقد تتحسن الحالات الخفيفة مع الوقت، لكن إذا استمرت فستحتاج إلى جراحة إضافية.
إذا استمرت أذية الظهارة القرنية بعد الجراحة، فينبغي النظر فيما إذا كان هناك سبب آخر مثل نمو الرموش في اتجاه خاطئ، أو ما إذا كانت العدوى الثانوية قد استُبعدت.
بعد الجراحة يحدث دائمًا قدرٌ ما من الرجوع، وتكون نسبة النكس أعلى قليلًا، خاصة في الحالات الخِلقية. وإعادة الجراحة بسبب التصحيح الناقص ليست صعبة كثيرًا، لذلك من المهم فهم احتمال النكس قبل الجراحة. ولتقليل نسبة النكس، من المهم إنهاء العملية مع قدر بسيط من فرط التصحيح.
الأساس المرضي للإبيبلفارون الخِلقي (epiblepharon) هو أن الصفيحة الأمامية للجفن (الجلد والعضلة الدويرية العينية) تكون بطبيعتها زائدة مقارنة بالصفيحة الخلفية (الغضروف الجفني). عند الرضع والأطفال الصغار، يؤدي فرط الجلد وضعف التصاق النسيج تحت الجلد إلى تماس الجفن والرموش مع القرنية. ويكون فرط الصفيحة الأمامية أوضح ما يكون في الجانب الأنفي من الجفن السفلي، وتميل هذه المنطقة إلى أن تكون الأشد.
مع النمو، يتطور هيكل الوجه العظمي ويتحسن التوازن بين الصفيحتين الأمامية والخلفية للجفن، لذلك قد يحدث تحسن تلقائي. لكن إذا كان فرط الصفيحة الأمامية واضحًا أو لم يتحسن حتى سن المدرسة، تصبح الجراحة ضرورية.
تشارك آليتان رئيسيتان في حدوث انقلاب الجفن المرتبط بالعمر.
ارتخاء سِفاق رافعة الجفن السفلي: مع التقدم في العمر يرتخي سِفاق رافعة الجفن السفلي وتضعف وظيفته. ونتيجة لذلك، ينتقل الحافة السفلية للغضروف الجفني إلى الأمام والأعلى، وتتحرك حافة الجفن إلى الأسفل.
ارتخاء العضلة الدويرية العينية وانزياحها: ترتخي العضلة الدويرية العينية وترتفع مبتعدة عن الغضروف الجفني، ويتغير اتجاه عملها، مما يؤدي إلى حدوث الانقلاب.
تؤدي هاتان الآليتان معًا إلى حدوث الانقلاب الانقلابي النموذجي، حيث تنقلب الجفن السفلي كله إلى جهة كرة العين. ومن الناحية المرضية، فإن الاستئصال البسيط للجلد والعضلة الدويرية (طريقة Hotz) لا يحقق تصحيحًا جذريًا؛ بل يلزم تقصير الأنسجة الداعمة وتثبيتها نفسها.
تحسين توقيت الجراحة للحَوَل الهدبي الخلقي: أكدت دراسة مقارنة بين طريقة الخياطة المدفونة بخيط النايلون وطريقة Hotz للحَوَل الهدبي الخلقي فعالية كلتا الطريقتين، ويجب اختيار الإجراء وفقًا لخصائص كل حالة6).
النتائج طويلة الأمد لطريقة lateral tarsal strip: تُستخدم طريقة LTS على نطاق واسع في كلٍّ من الانقلاب الداخلي والانقلاب الخارجي المرتبطين بالعمر، وقد أظهرت عدة دراسات فعالية عالية في المتابعة طويلة الأمد4, 5). وهناك تقارير تفيد بأن دمجها مع تقصير الصفيحة الوترية للرافع فعّال في تقليل النكس5).
علاج الانقلاب الداخلي الندبي (بعد التراخوما): أظهرت الإجراءات الموصى بها من منظمة الصحة العالمية للانقلاب الداخلي بالجفن بعد التراخوما، مثل جراحة تدوير الغضروف الجفني ثنائي الطبقة، فعالية، ويجري توحيدها في المناطق الموبوءة.
تقنيات محسّنة للخياطة المدفونة قليلة التوغل: يجري البحث في تقنيات خياطة جديدة يمكن إجراؤها في العيادة الخارجية (طرق خياطة مدفونة محسنة)، ويتمثل التحدي في تحقيق تقليل النكس مع المحافظة على قلة التوغل.
