انقلاب الجفن

نقاط رئيسية في لمحة

ملخص المرض

• انقلاب الجفن هو حالة ينثني فيها حافة الجفن نحو العين، مما يؤدي إلى ملامسة الرموش للقرنية والملتحمة. يُصنف إلى خمسة أنواع: خلقي (انقلاب الرموش)، مرتبط بالعمر (تنكسي)، ندبي، تشنجي، وميكانيكي.
• النوع الخلقي (epiblepharon) شائع بين شرق آسيويين، ويحدث غالبًا في الجفن السفلي من جهة الأنف عند الرضع. قد يشفى تلقائيًا مع النمو، لكن إذا كان هناك خطر الإصابة بالغمش، يُوصى بالجراحة.
• النوع المرتبط بالعمر يحدث بسبب ارتخاء في وتر العضلة الرافعة للجفن السفلي. طريقة هوتز وحدها غير مناسبة؛ يجب اختيار طرق تقصير الأنسجة الداعمة مثل تعديل جونز أو الشريط الجفني الجانبي.
• النوع الندبي ينتج عن تقلص ندبي في الطبقة الخلفية بسبب التراخوما، متلازمة ستيفنز جونسون، أو الفقاع العيني، وقد يصيب الجفن العلوي أيضًا.
• التشخيص سهل بالفحص البصري. يُقرر التدخل الجراحي بناءً على الأعراض، حدة البصر، الاستجماتيزم الناتج، ودرجة تلف ظهارة القرنية.
• في الأطفال، يُوصى بالجراحة بقوة إذا كانت حدة البصر المصححة أقل من 1.0 في سن المدرسة.
• بعد الجراحة، يحدث تورم، ومعدل التكرار مرتفع قليلاً في الحالات الخلقية. إعادة الجراحة للتصحيح الناقص ليست صعبة، لكن من المهم شرح احتمالية التكرار مسبقًا.

1. ما هو انقلاب الجفن؟

انقلاب الجفن (entropion) هو حالة تنثني فيها حافة الجفن نحو مقلة العين، مما يؤدي إلى ملامسة الرموش للعين وإحداث ضرر في ظهارة القرنية. يسبب أعراضًا مثل الإحساس بوجود جسم غريب، الدمع، والإفرازات العينية.

ينقسم انقلاب الجفن بشكل رئيسي إلى خلقي ومكتسب. وينقسم المكتسب أيضًا إلى شيخوخي (تنكسي)، ندبي، تشنجي، وميكانيكي. تختلف الآلية المرضية والموقع المفضل وطريقة العلاج بشكل كبير حسب النوع، لذا فإن التحديد الدقيق للنوع هو أساس اختيار العلاج.

علم الأوبئة

انقلاب الجفن الخلقي (epiblepharon) شائع في شرق آسيا ونادر في الغرب. معظم حالات انقلاب الجفن عند الرضع والأطفال الصغار تسمى انقلاب الجفن الجلدي أو انقلاب الرموش. يميل إلى الظهور بقوة في الجانب الأنفي من الجفن السفلي.

يحدث انقلاب الجفن الشيخوخي غالبًا في الجفن السفلي لكبار السن. وفقًا لمراجعة Lin وآخرين، يحدث في حوالي 2.1% من السكان المسنين، ويُبلغ عن تواتر أعلى في شرق آسيا [1].

بخصوص أهمية التدخل الجراحي لانقلاب الجفن الخلقي (epiblepharon)، فإن العلاج الجراحي هو المعيار في الحالات المصحوبة بأعراض أو تلف القرنية، وتشير العديد من التقارير إلى أن التدخل الجراحي النشط أفضل من انتظار التحسن التلقائي [4].

الانقلاب الندبي سببه الرئيسي عالميًا هو التراخوما، بالإضافة إلى متلازمة ستيفنز جونسون، الفقاع العيني، والإصابات الكيميائية. يختلف عن الأنواع الأخرى بإمكانية حدوثه في الجفن العلوي أيضًا.

2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية

العلامات السريرية لانقلاب الجفن الندبي A-F

Rajak SN, Collin JRO, Burton MJ. Trachomatous trichiasis and its management in endemic countries. Surv Ophthalmol. 2012;57(2):105–135. Figure 1. PMCID: PMC3316859. License: CC BY 3.0.

صورة مكونة من 6 لوحات للعلامات السريرية للتراخوما، تظهر (A) التهاب نشط، (B) ندبة ملتحمة، (C) انقلاب الرموش وعتامة القرنية، (D) عين ضامرة، (E,F) اتجاه غير طبيعي للرموش. يتوافق مع تلف القرنية الثانوي لانقلاب الجفن الندبي الذي تمت مناقشته في القسم “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”.

الأعراض الذاتية

تحدث الأعراض الذاتية لانقلاب الجفن بسبب ملامسة الرموش أو جلد الجفن المنقلب لسطح العين.

• الإحساس بجسم غريب: شعور مستمر بوجود رمل في العين
• ألم العين: ألم ناتج عن تلف ظهارة القرنية
• الدمع: دمع انعكاسي نتيجة تهيج سطح العين
• الإفرازات العينية: زيادة الإفرازات المصاحبة للالتهاب وتلف الظهارة
• رهاب الضوء: حساسية للضوء بسبب تلف ظهارة القرنية
• انخفاض الرؤية: يحدث مع تقدم عتامة القرنية أو اللابؤرية غير المنتظمة

تتفاوت شدة الأعراض. بينما قد تلتئم بعض الحالات تلقائيًا مع النمو، فإن استمرار الأعراض قد يعيق تطور البصر أو يؤثر سلبًا على الحالة النفسية، مما يستدعي التدخل الجراحي.

العلامات السريرية

• انقلاب حافة الجفن: يمكن ملاحظة الانقلاب نحو مقلة العين بالفحص البصري
• ملامسة الرموش للقرنية والملتحمة: يمكن تأكيد مناطق التلامس باستخدام صبغة الفلوريسئين
• تلف ظهارة القرنية: يحدث التهاب القرنية النقطي السطحي، التآكل، والعتمة
• احتقان والتهاب الملتحمة: تغيرات تفاعلية نتيجة التحفيز المزمن

العلامات المميزة حسب النوع

في النوع الخلقي (epiblepharon)، يكون الانقلاب أقوى في الجانب الأنفي من الجفن السفلي، وقد يُلاحظ وضع الرأس مع دفع الفك السفلي للأمام (وضعية تعويضية). في النوع المرتبط بالعمر، ينقلب الجفن السفلي بأكمله، ويتلامس جلد الجفن بما في ذلك الرموش مع القرنية والملتحمة. في النوع الندبي، يُلاحظ تندب وتقصير في الملتحمة، وقد يحدث أيضًا في الجفن العلوي. في النوع التشنجي، يصاحب الانقلاب تشنج قوي في العضلة الدائرية للعين.

Q هل يمكن أن يشفى انقلاب الجفن تلقائيًا؟

A

في النوع الخلقي (epiblepharon)، قد يحدث شفاء تلقائي مع نمو الهيكل العظمي للوجه وزيادة حجم الحجاج، مما يقلل نسبيًا من فائض النسيج الأمامي. ومع ذلك، في الأطفال في سن المدرسة الذين تقل حدة الرؤية المصححة عن 1.0، يوجد خطر الإصابة بالغمش، لذا يُنظر في الجراحة بنشاط دون انتظار التحسن التلقائي. في النوع المرتبط بالعمر والندبي، لا يُتوقع الشفاء التلقائي.

3. التصنيف والأنواع المرضية

يُصنف انقلاب الجفن إلى 5 أنواع بناءً على الاختلافات المرضية. نظرًا لأن خطة العلاج تختلف جوهريًا حسب النوع، فمن المهم تحديد النوع بدقة عند الزيارة الأولى.

النوع	الحالة المرضية	الموقع الشائع	العمر الشائع	الخصائص الرئيسية
خلقي (انقلاب الجفن الداخلي / epiblepharon)	فائض في الطبقة الأمامية (جلد زائد + عضلة عينية دائرية زائدة منذ الولادة)	الجزء الأنفي من الجفن السفلي	الرضع والأطفال الصغار	شائع لدى شرق آسيا. قد يشفى تلقائياً
مرتبط بالعمر (تنكسي / involutional)	ارتخاء الأنسجة الداعمة للجفن السفلي (مثل اللفافة العضلية المعلقة)	الجفن السفلي	كبار السن	الأكثر شيوعاً. طريقة هوتز وحدها غير مناسبة
تندبي (cicatricial)	انكماش تندبي في الصفيحة الخلفية (الغضروف والملتحمة)	الجفنان العلوي والسفلي	جميع الأعمار	يسببه التراخوما، متلازمة ستيفنز جونسون، الفقاع العيني، إلخ.
تشنجي (spastic)	تشنج العضلة الدويرية (overriding)	الجفن السفلي	كبار السن	غالبًا ما يحدث بعد الجراحة أو التهاب سطح العين
ميكانيكي (mechanical)	انخفاض حجم مقلة العين	الجفن السفلي	جميع الأعمار	انعدام المقلة، عين متليفة، ضمور الدهون الحجاجية

تفصيل كل نوع

خلقي (انقلاب الرموش الخلقي)

جوهر الحالة هو أن الطبقة الأمامية للجفن (الجلد + العضلة الدائرية للعين) زائدة بشكل فطري مقارنة بالطبقة الخلفية (الصفيحة الجفنية). في شرق آسيا، وجود الثنية الجلدية (epicanthus) يزيد من فائض الطبقة الأمامية، كما أن ضعف تطور الصفيحة الجفنية الأنفية يعتبر عاملاً مساهماً. مع النمو، يؤدي تطور الهيكل العظمي للوجه وزيادة حجم الحجاج إلى حل نسبي لفائض الطبقة الأمامية، مما قد يؤدي إلى الشفاء التلقائي.

مرتبط بالعمر (تنكسي)

جوهر الحالة هو ارتخاء العضلة الرافعة للجفن السفلي (lower eyelid retractor). يؤدي ارتخاء العضلة إلى تحرك الحافة السفلية للصفيحة الجفنية إلى الأمام والأعلى، مما يسبب انقلاب الجفن إلى الداخل (لأسفل). كما أن ارتخاء العضلة الدائرية للعين وتغير اتجاه عملها يساهمان في حدوث الانقلاب. قد يساهم ضمور الدهون الحجاجية وتراجع مقلة العين (enophthalmos) المرتبط بالشيخوخة في ذلك. نظراً لأن ارتخاء الأنسجة الداعمة هو أساس الحالة، فإن طريقة Hotz التي تصحح فائض الطبقة الأمامية فقط لا تناسب الحالة.

ندبي

يحدث بسبب تقلص الطبقة الخلفية (الصفيحة الجفنية والملتحمة) نتيجة نسيج ندبي بعد إصابة أو التهاب. يؤدي تقصير الطبقة الخلفية إلى انقلاب حافة الجفن إلى الداخل. تشمل الأسباب: التراخوما (التهاب الملتحمة المزمن بالكلاميديا → تندب)، متلازمة ستيفنز جونسون (تندب ملتحمة واسع النطاق بسبب طفح دوائي شديد)، الفقاع العيني (تندب ملتحمة تقدمي مناعي ذاتي)، بعد الحروق الكيميائية أو الحرارية. يتميز بإمكانية حدوثه في الجفن العلوي أيضاً.

تشنجي

يحدث بسبب تشنج قوي في العضلة الدائرية للعين يؤدي إلى دوران حافة الجفن إلى الداخل. غالباً ما يكون سببه تقلص انعكاسي للعضلة الدائرية بعد الجراحة أو التهاب سطح العين.

ميكانيكي

ينتج عن نقص حجم مقلة العين مثل انعدام المقلة، أو تليف العين، أو ضمور الدهون الحجاجية. يؤدي تراجع العين (enophthalmos) إلى عدم قدرة الجفن على دعم العين، مما يسبب الانقلاب. يمكن تحسينه باستخدام عين اصطناعية مناسبة.

4. التشخيص وطرق الفحص

الفحص البصري وأخذ التاريخ المرضي

من السهل رؤية حالة ملامسة الرموش لسطح العين. يتم تحديد نطاق ودرجة انقلاب الجفن وموقع ملامسة الرموش.

في أخذ التاريخ المرضي، يتم التأكد مما إذا كانت الحالة خلقية أم مكتسبة. إذا حدث انقلاب الجفن الذي لم يكن موجوداً سابقاً في سن الشباب أو البلوغ، فيجب مراعاة عوامل مثل الإصابة أو الالتهاب. كما يتم التحقق من وجود تاريخ سابق للإصابة أو الجراحة أو أمراض العين الالتهابية (مثل متلازمة ستيفنز جونسون والفقاع العيني).

الفحص

• فحص المصباح الشقي: تقييم حالة حافة الجفن والرموش، وجود ندبات الملتحمة، وتقييم تلف ظهارة القرنية
• صبغ الفلوريسئين: لتأكيد مدى وشدة تلف ظهارة القرنية
• فحص حدة البصر وفحص الانكسار: تقييم اللابؤرية المستحثة. عند الأطفال، يرتبط قياس حدة البصر المصححة ارتباطًا مباشرًا بقرار الجراحة

تحديد مؤشرات الجراحة

يتم تحديد مؤشرات الجراحة بناءً على الأعراض الذاتية بالإضافة إلى حدة البصر، واللابؤرية المستحثة، ومدى تلف ظهارة القرنية أو عتامتها. على الرغم من أن الشتر الداخلي للرموش قد يتحسن تلقائيًا مع تقدم العمر، إلا أنه يجب التوصية بالجراحة بقوة للأطفال في سن المدرسة أو أقل الذين تكون حدة البصر المصححة لديهم أقل من 1.0.

التشخيص التفريقي

• الشتر الداخلي للرموش (trichiasis): لا يوجد انقلاب في الجفن بأكمله، بل تنمو رموش فردية في اتجاه غير طبيعي. وضع الجفن طبيعي
• الشتر الداخلي الكاذب: ملامسة ظاهرية للرموش بسبب الثنية الجلدية (epicanthus). حافة الجفن نفسها ليست منقلبة للداخل
• الجلوكوما الخلقية: ملامسة ميكانيكية للرموش بسبب تضخم العين (عين الثور). مصحوبة بارتفاع ضغط العين وزيادة قطر القرنية

Q ما الفرق بين الشتر الداخلي للجفن والشتر الداخلي للرموش (الرموش المنقلبة)؟

A

الشتر الداخلي للجفن هو حالة تنقلب فيها حافة الجفن بأكملها نحو العين، ويكون السبب الأساسي هو خلل في وضع الجفن. في المقابل، الشتر الداخلي للرموش (trichiasis) هو حالة يكون فيها وضع حافة الجفن طبيعيًا، ولكن تنمو رموش فردية في اتجاه خلفي (نحو العين). تختلف طرق العلاج أيضًا: يتطلب الشتر الداخلي للجفن جراحة لتصحيح وضع الجفن، بينما يعتمد علاج الشتر الداخلي للرموش على إزالة الرموش غير الطبيعية، أو التحليل الكهربائي، أو التجميد.

5. طرق العلاج القياسية

5-1. العلاج التحفظي

الأطفال (حتى عمر سنتين تقريبًا)

نظرًا لأن الرموش رقيقة ومرنة، فإن الضرر الذي يلحق بالقرنية يكون خفيفًا نسبيًا. يمكن متابعة الحالة بشكل تحفظي مع حماية القرنية باستخدام قطرات هيالورونات الصوديوم. هذا النهج معقول خلال الفترة التي يمكن فيها توقع الشفاء الذاتي مع النمو.

الشتر الداخلي التشنجي

يمكن لحقن توكسين البوتولينوم أن يخفف من تشنج العضلة الدائرية للعين، مما يحسن الشتر الداخلي. التأثير مؤقت، لذا فإن إزالة السبب الأساسي (التهاب ما بعد الجراحة، أمراض سطح العين) أمر مهم.

الشتر الداخلي الميكانيكي

محاولة تحسين الشتر الداخلي باستخدام عين اصطناعية مناسبة. يؤدي تكييف شكل وحجم العين الاصطناعية مع حجم التجويف إلى تحسين دعم الجفن.

5-2. جراحة الشتر الداخلي الخلقي (عند الأطفال)

مؤشرات الجراحة

يتم النظر في الجراحة في حالة وجود أي مما يلي:

• الحالات المستمرة التي لا يُتوقع فيها الشفاء الذاتي
• الحالات التي يوجد فيها خطر الإصابة بالغمش (أقل من 6 سنوات، حدة البصر المصححة أقل من 1.0)
• الحالات التي تظهر فيها آثار سلبية على الجانب العاطفي

الجراحة المفتوحة (طريقة هوتز)

طريقة هوتز هي تقنية تجمع بين استئصال الجلد الزائد وتصحيح انقلاب حافة الجفن باستخدام الخيوط.

• يجب أن يكون استئصال الجلد الزائد في حده الأدنى، حوالي 1-2 مم
• يجب أن يتجنب نطاق الاستئصال النقطة الدمعية في الاتجاه الجانبي، ويغطي حوالي ثلثي الجفن من الجانب الأنفي
• معالجة العضلة الدائرية للعين مع الحفاظ عليها قدر الإمكان
• تمرير خيط نايلون 6-0
• ترتيب تمرير الخيط: الجلد السفلي → نصف سمك الصفيحة الصلبة → الجلد على جانب حافة الجفن

طريقة تمرير الخيط (طريقة الدفن)

هي تقنية تقلل من شق الجلد وتستخدم تمرير الخيط فقط لإرجاع حافة الجفن إلى الخارج.

• استخدام خيط نايلون 7-0 وإبرة زاوية 0
• تمرير الخيط في 3 نقاط في الجفن العلوي و2-3 نقاط في الجفن السفلي
• يجب أن تكون شدة الربط بحيث تدفن العقدة تحت الجلد بسبب شد الخيط

5-3. جراحة الشتر الداخلي للجفن السفلي المرتبط بالعمر (التنكسي)

اختيار التقنية الجراحية للشتر الداخلي للجفن المرتبط بالعمر

السبب الأساسي للشتر الداخلي للجفن السفلي المرتبط بالعمر هو ارتخاء صفاق العضلة الرافعة للجفن السفلي. اختيار طريقة Hotz فقط لتصحيح الفائض في الطبقة الأمامية لا يتناسب مع الحالة المرضية وغير مناسب، مما يؤدي إلى ارتفاع معدل التكرار. يرجى اختيار تقنيات تصحيح ارتخاء الأنسجة الداعمة مباشرة مثل طريقة Jones المعدلة وطريقة Kakizaki (تقصير صفاق العضلة الرافعة) أو طريقة الشريط الصدغي الجانبي (تقصير الأنسجة الداعمة الأفقية).

بالنسبة للشتر الداخلي للجفن السفلي المرتبط بالعمر، من المبادئ اختيار تقنية جراحية تصحح ارتخاء الأنسجة الداعمة للصفيحة الصلبة. صنف Lin وزملاؤه العوامل الرئيسية للشتر الداخلي للجفن السفلي المرتبط بالعمر إلى ثلاثة عناصر: “الارتخاء الرأسي للجفن السفلي، الارتخاء الأفقي، وتداخل العضلة الدائرية قبل الحاجزية فوق العضلة الدائرية قبل الصفيحية”، وأفادوا أن الجمع بين التقنيات التي تصحح هذه العوامل مباشرة يقلل من معدل التكرار [1]. تنقسم إلى ثلاثة أنظمة رئيسية.

1. تقصير صفاق العضلة الرافعة للجفن السفلي

تقصير وإعادة تثبيت صفاق العضلة الرافعة المرتخي لإعادة الصفيحة الصلبة إلى وضعها الطبيعي، وبالتالي تصحيح الارتخاء الرأسي.

• طريقة Jones المعدلة
• طريقة كاكيزاكي

2. تقصير الأنسجة الداعمة الأفقية للجفن

تقصير الأنسجة الداعمة للجفن المرتخية في الاتجاه الأفقي لاستعادة توتر الجفن ككل.

• جراحة ويلر المعدلة مع جراحة كوهيتومو
• طريقة الشريط الرسغي الجانبي

3. مزيج مما سبق

بالنسبة للارتخاء المركب في الاتجاهين الرأسي والأفقي، يتم اختيار تقنية تجمع بينهما. في حالات الارتخاء المركب، تكون هذه المعالجة فعالة في منع التكرار. في تجربة ناكوس العشوائية المضبوطة، أظهرت مجموعة الشريط الرسغي الجانبي (نسبة نجاح 88.5% بعد 12 شهرًا) نتائج أفضل بشكل ملحوظ مقارنة بمجموعة الغرز المقلوبة (نسبة نجاح 57.1%) [2]. في تقرير جانغ عن النتائج طويلة المدى، لوحظ تكرار في 49.3% من الحالات خلال عامين باستخدام تقنية كويكرت وحدها، ويجب النظر في دمج تقنيات أخرى لدى الرجال والحالات المصحوبة بارتخاء أفقي للجفن السفلي [3].

5-4. علاج الشتر الداخلي الندبي

من الضروري تقييم والسيطرة على نشاط المرض الأساسي (التراخوما، متلازمة ستيفنز جونسون، الفقاع العيني، إلخ). يتم إجراء التصحيح الجراحي لتقلص الندبة في الصفيحة الخلفية، ولكن في أمراض الندبات التقدمية (الفقاع العيني، ما بعد متلازمة ستيفنز جونسون الشديدة) يستمر التندب بعد الجراحة، مما يؤدي إلى حالات مقاومة للعلاج تتطلب عمليات متعددة. أفاد روس وآخرون أن تقنيات إعادة وضع الصفيحة الأمامية وتدوير الرسغ الطرفي، التي تركز على إعادة وضع الأنسجة وتراجعها دون استئصال، مفيدة للشتر الداخلي الندبي العلوي، ويجب تجنب الاستئصال خاصة في الأمراض المناعية التقدمية [5]. الشتر الداخلي الندبي التراخومي/الرموش المنحرفة هو سبب رئيسي للعمى عالميًا، ويعتبر تدوير الصفيحة المزدوجة (bilamellar tarsal rotation) الجراحة القياسية ضمن استراتيجية SAFE لمنظمة الصحة العالمية [6].

5-5. ملاحظات ما بعد الجراحة

بعد الجراحة، يحدث تورم (وذمة) دائمًا. الشتر الداخلي الخلقي للرموش لديه معدل تكرار أعلى. إعادة الجراحة للتكرار بسبب التصحيح غير الكافي ليست صعبة للغاية. من المهم شرح احتمالية التكرار للمريض/ولي الأمر مسبقًا.

Q هل يمكن علاج الشتر الداخلي المرتبط بالعمر باستخدام طريقة هوتز فقط؟

A

غير مناسب. الحالة المرضية للشتر الداخلي السفلي المرتبط بالعمر هي ارتخاء في وتر العضلة الرافعة للجفن السفلي، وتصحيح الفائض في الصفيحة الأمامية بطريقة هوتز فقط لا يعالج جوهر الحالة، مما يؤدي إلى ارتفاع معدل التكرار. المبدأ الأساسي هو اختيار تقنيات تقصير وتر العضلة الرافعة مثل طريقة جونز المعدلة أو طريقة كاكيزاكي، أو تقصير الأنسجة الداعمة الأفقية مثل طريقة الشريط الرسغي الجانبي، أو مزيج منها.

Q متى يجب إجراء جراحة الشتر الداخلي للرموش عند الأطفال؟

A

حتى عمر عامين تقريبًا، تكون الرموش رقيقة وناعمة وتكون إصابة القرنية خفيفة، لذلك يمكن متابعتها مع الحماية باستخدام قطرات هيالورونات الصوديوم. ومع ذلك، في الحالات السيئة التي تكون فيها حدة البصر المصححة أقل من 1.0 لدى الأطفال في سن المدرسة أو أقل، يُنصح بإجراء الجراحة بشكل فعال لمنع تطور الحول. كما أن استمرار الأعراض وتأثيرها السلبي على الحالة العاطفية يعتبر مؤشرًا للجراحة.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

التشريح الأساسي للجفن

يتكون الجفن من طبقتين: الطبقة الأمامية والطبقة الخلفية.

• الطبقة الأمامية: الجلد + العضلة الدائرية للعين (يعصبها العصب القحفي السابع)
• الطبقة الخلفية: الصفيحة الرصغية + الملتحمة، وفي الجفن العلوي: صفاق العضلة الرافعة وعضلة مولر، وفي الجفن السفلي: صفاق العضلة المنجذبة للجفن السفلي

يحدد توازن الطبقتين الأمامية والخلفية موضع حافة الجفن. زيادة أو قصر أو ارتخاء أي من الطبقتين هو أساس الحالة المرضية.

آلية الحالة الخلقية (انقلاب الرموش الداخلي / الجفن الزائد)

الزيادة الخلقية في الطبقة الأمامية (الجلد + العضلة الدائرية) مقارنة بالطبقة الخلفية (الصفيحة الرصغية) هي الحالة المرضية الأساسية. تدفع أنسجة الطبقة الأمامية الزائدة الرموش إلى الداخل. في شرق آسيا، وجود الثنية الجلدية الأنفية (epicanthus) يعزز زيادة الطبقة الأمامية، كما أن ضعف تطور الصفيحة الرصغية الأنفية يعتبر عاملاً مساهماً. مع النمو، يؤدي تطور الهيكل العظمي للوجه وزيادة حجم الحجاج إلى تخفيف الزيادة النسبية في الطبقة الأمامية، مما يعيد حافة الجفن إلى وضعها الطبيعي ويؤدي إلى الشفاء الذاتي.

آلية الحالة المرتبطة بالعمر (التنكسية)

ارتخاء وترقق صفاق العضلة المنجذبة للجفن السفلي المرتبط بالعمر هو نقطة البداية. يؤدي ارتخاء الصفاق إلى تحرك الحافة السفلية للصفيحة الرصغية إلى الأمام والأعلى، مما يؤدي إلى تحرك حافة الجفن إلى الداخل والأسفل مسبباً الانقلاب الداخلي. كما ترتخي العضلة الدائرية مع التقدم في العمر، ويؤدي تغير اتجاه عملها إلى تفاقم الانقلاب الداخلي. عندما يحدث ضمور في الدهون الحجاجية وتراجع العين (enophthalmos)، يبتعد الجفن عن العين، مما يؤدي إلى تفاقم الانقلاب الداخلي بسبب نقص الدعم.

آلية الحالة الندبية

الأنسجة الندبية بعد الصدمة أو الالتهاب تؤدي إلى تقلص الطبقة الخلفية (الصفيحة الرصغية والملتحمة) وهو الجوهر. يؤدي قصر الطبقة الخلفية إلى انقلاب حافة الجفن إلى الداخل.

• التراخوما: يؤدي التهاب الملتحمة المزمن المتكرر الناجم عن المتدثرة التراخومية إلى تطور تندب في ملتحمة الجفن العلوي
• متلازمة ستيفنز جونسون (SJS): يحدث التندب بعد تلف واسع النطاق في ظهارة الملتحمة والقرنية المرتبط بطفح دوائي شديد
• التهاب الفقاع العيني (الندبي العيني): تندب ملتحمة تقدمي بآلية مناعية ذاتية، ويستمر التندب خلال المرحلة النشطة.

الآلية التشنجية

يحدث بسبب تشنج العضلة الدويرية للعين (spasm) الذي يدير حافة الجفن إلى الداخل. غالبًا ما يكون التحفيز بعد الجراحة، أو التهاب سطح العين، أو جفاف العين سببًا لانقباض العضلة الدويرية الانعكاسي. قد يكون حقن توكسين البوتولينوم فعالاً مع علاج المرض الأساسي.

7. التوقع والمسار

خلقي (انقلاب الأهداب)

بينما قد تتحسن الحالة تلقائيًا مع النمو، فإن الحالات التي تستمر فيها الأعراض أو التي يوجد فيها خطر الإصابة بالغمش (الحول) تستدعي الجراحة. إدارة الغمش (اللابؤرية القرنية → تفاوت الانكسار) مهمة، وتقييم الرؤية المنتظم ضروري بعد الجراحة. معدل التكرار مرتفع نسبيًا لكل من طرق الشق والخيط، وإعادة الجراحة سهلة نسبيًا.

مرتبط بالعمر

يكون التوقع بعد الجراحة جيدًا إذا تم اختيار التقنية المناسبة (تقصير العضلة الرافعة + تقصير النسيج الداعم الأفقي). قد يحدث التكرار ولكن يمكن التعامل معه بإعادة الجراحة. معدل التكرار مرتفع إذا تم التعامل فقط بطريقة هوتز.

ندبي

إدارة المرض الأساسي تؤثر بشكل كبير على التوقع. في أمراض التندب التقدمية (التهاب الفقاع العيني، متلازمة ستيفنز جونسون الشديدة) يكون العلاج صعبًا وقد يتطلب جراحات متعددة. يستمر التندب بعد الجراحة طالما استمر نشاط المرض الأساسي، لذا فإن التعاون مع الطب الباطني والأمراض الجلدية والمناعة ضروري.

تشنجي

يمكن تحقيق تحسن مؤقت باستخدام توكسين البوتولينوم، لكن التأثير يزول بعد بضعة أشهر. من المهم إزالة المحفزات الأساسية مثل التهاب سطح العين وجفاف العين.

8. المراجع

1. Lin P, Kitaguchi Y, Mupas-Uy J, Sabundayo MS, Takahashi Y, Kakizaki H. Involutional lower eyelid entropion: causative factors and therapeutic management. Int Ophthalmol. 2019;39(8):1895-1907. PMID: 30315389. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30315389/

2. Nakos EA, Boboridis KG, Kakavouti-Doudou AA, Almaliotis DD, Sioulis CE, Karampatakis VE. Randomized Controlled Trial Comparing Everting Sutures with a Lateral Tarsal Strip for Involutional Lower Eyelid Entropion. Ophthalmol Ther. 2019;8(3):397-406. PMID: 31127533. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31127533/

3. Jang SY, Choi SR, Jang JW, Kim SJ, Choi HS. Long-term surgical outcomes of Quickert sutures for involutional lower eyelid entropion. J Craniomaxillofac Surg. 2014;42(8):1629-1631. PMID: 24962041. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24962041/

4. Woo KI, Kim YD. Management of epiblepharon: state of the art. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(5):433-438. PMID: 27213926. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27213926/

5. Ross AH, Cannon PS, Selva D, Malhotra R. Management of upper eyelid cicatricial entropion. Clin Exp Ophthalmol. 2011;39(6):526-536. PMID: 21819506. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21819506/

6. Rajak SN, Collin JRO, Burton MJ. Trachomatous trichiasis and its management in endemic countries. Surv Ophthalmol. 2012;57(2):105-135. PMID: 22285842. PMCID: PMC3316859. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22285842/