Энтропион века (заворот века)

Ключевые моменты с первого взгляда

Заворот века (энтропион) — это состояние, при котором край века заворачивается внутрь, и ресницы касаются роговицы и конъюнктивы. Выделяют пять типов: врожденный (эпиблефарон), возрастной (дегенеративный), рубцовый, спастический и механический.
Врожденный тип (эпиблефарон) часто встречается у восточных азиатов и у младенцев обычно локализуется на нижнем веке с носовой стороны. С ростом может наступить спонтанное излечение, но при риске амблиопии показана операция.
Возрастной тип в основном вызван расслаблением сухожилия ретрактора нижнего века. Метод Хотца сам по себе не подходит; выбирают методы укорочения поддерживающих тканей, такие как модификация Джонса или латеральная тарзальная полоска.
Рубцовый тип возникает из-за рубцовой контрактуры задней пластинки вследствие трахомы, синдрома Стивенса-Джонсона, глазного пемфигоида и т.д. и может также поражать верхнее веко.
Диагноз легко ставится при осмотре. Показания к операции определяются на основе субъективных симптомов, остроты зрения, индуцированного астигматизма и степени повреждения эпителия роговицы.
У детей операция активно рекомендуется, если скорректированная острота зрения ниже 1,0 до школьного возраста.
После операции возникает отек, а при врожденных случаях частота рецидивов несколько выше. Повторная операция по поводу рецидива из-за недостаточной коррекции не очень сложна, но важно заранее объяснить возможность рецидива.

1. Что такое заворот века (энтропион)?

Энтропион (entropion) — это состояние, при котором край века заворачивается внутрь к глазному яблоку, в результате чего ресницы соприкасаются с глазом и вызывают повреждение эпителия роговицы. Это приводит к таким симптомам, как ощущение инородного тела, слезотечение и выделения из глаз.

Энтропион подразделяется на врожденный и приобретенный. Приобретенный энтропион далее делится на возрастной (дегенеративный), рубцовый, спастический и механический типы. Поскольку патология, предпочтительная локализация и лечение значительно различаются в зависимости от типа, точное определение типа является предпосылкой для выбора лечения.

Эпидемиология

Врожденный энтропион (эпиблефарон) часто встречается у жителей Восточной Азии и редко у европейцев. Большинство энтропионов у младенцев относятся к кожному или ресничному типу. Он имеет тенденцию быть более выраженным с носовой стороны нижнего века.

Возрастной энтропион чаще всего возникает на нижнем веке у пожилых людей. Согласно обзору Lin и соавт., он встречается примерно у 2,1% пожилого населения, причем более высокая частота отмечается у жителей Восточной Азии [1].

Что касается значения хирургического вмешательства при врожденном энтропионе (эпиблефароне), хирургическое лечение является стандартом для симптоматических случаев или случаев с поражением роговицы, и многие сообщения рекомендуют активное хирургическое вмешательство, а не пассивное ожидание спонтанного разрешения [4].

Основной причиной рубцового энтропиона в мире является трахома, но он также может быть вызван синдромом Стивенса-Джонсона, глазным пемфигоидом, химическими травмами и т.д. Он может поражать и верхнее веко, что отличает его от других типов.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Клинические признаки рубцового энтропиона A-F

Rajak SN, Collin JRO, Burton MJ. Trachomatous trichiasis and its management in endemic countries. Surv Ophthalmol. 2012;57(2):105–135. Figure 1. PMCID: PMC3316859. License: CC BY 3.0.

Фотография клинических признаков трахомы из шести панелей: (A) активное воспаление, (B) рубцевание конъюнктивы, (C) трихиаз и помутнение роговицы, (D) фтизис бульби, (E,F) аномалии направления ресниц. Соответствует вторичному поражению роговицы при рубцовом энтропионе, рассматриваемому в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».

Субъективные симптомы

Субъективные симптомы энтропиона вызваны контактом ресниц и завернутой кожи века с поверхностью глаза.

Ощущение инородного тела : постоянное ощущение песка в глазу
Боль в глазу : боль, связанная с повреждением эпителия роговицы
Слезотечение : рефлекторное слезотечение из-за раздражения поверхности глаза
Глазные выделения : Увеличение секреции вследствие воспаления или повреждения эпителия
Светобоязнь : Повышенная чувствительность к свету из-за повреждения эпителия роговицы
Снижение остроты зрения : Возникает при прогрессировании помутнения роговицы или неправильного астигматизма

Степень выраженности симптомов варьирует. Некоторые случаи спонтанно излечиваются с ростом, но если симптомы сохраняются и нарушают зрительное развитие или оказывают негативное влияние на эмоциональное состояние, показано хирургическое вмешательство.

Клинические признаки

Заворот края века : Приведение к глазному яблоку видно при осмотре
Контакт ресниц с роговицей и конъюнктивой : Места контакта можно подтвердить с помощью флуоресцеинового окрашивания
Повреждение эпителия роговицы : Точечный поверхностный кератит, эрозия, помутнение
Гиперемия и воспаление конъюнктивы : Реактивные изменения вследствие хронического раздражения

Типоспецифические признаки

При врожденном типе (эпиблефарон) заворот более выражен с носовой стороны нижнего века, иногда наблюдается положение с выдвинутой челюстью (компенсаторная поза с выдвижением нижней челюсти вперед). При возрастном типе все нижнее веко заворачивается внутрь, и вся кожа века вместе с ресницами контактирует с роговицей и конъюнктивой. При рубцовом типе наблюдаются рубцы и укорочение конъюнктивы, которые могут возникать и на верхнем веке. При спастическом типе заворот сопровождается сильным спазмом круговой мышцы глаза.

Q Может ли энтропион пройти самостоятельно?

При врожденном типе (эпиблефарон) с ростом лицевого скелета и увеличением объема орбиты избыток передней пластинки относительно уменьшается, что может привести к спонтанному излечению. Однако у детей школьного возраста с корригированной остротой зрения менее 1,0 существует риск амблиопии; поэтому следует активно рассматривать хирургическое вмешательство, не дожидаясь спонтанного улучшения. При возрастном и рубцовом типах спонтанное излечение не ожидается.

3. Классификация и типы заболевания

Энтропион классифицируется на 5 типов в зависимости от патофизиологии. Тактика лечения принципиально различается в зависимости от типа, поэтому важно точно определить тип при первом осмотре.

Тип	Патология	Излюбленная локализация	Излюбленный возраст	Основные характеристики
Врожденный (эпиблефарон)	Избыток переднего листка (кожа + круговая мышца глаза избыточны от рождения)	Носовая сторона нижнего века	Младенцы и дети раннего возраста	Часто встречается у восточных азиатов. Возможно самопроизвольное излечение.
Возрастной (инволюционный)	Расслабление поддерживающих тканей нижнего века (сухожилие ретрактора и др.)	Нижнее веко	Пожилые люди	Наиболее частый. Метод Хотца сам по себе не подходит.
Рубцовый (cicatricial)	Рубцовая контрактура задней пластинки (тарзус и конъюнктива)	Верхнее и нижнее веко	Все возрасты	Вызвано трахомой, ССД, глазным пемфигоидом и др.
Спастический (spastic)	Спазм круговой мышцы глаза (перекрытие)	Нижнее веко	Пожилые люди	Часто возникает после операции или воспаления поверхности глаза
Механический (mechanical)	Уменьшение объема глазного яблока	Нижнее веко	Все возрасты	Анофтальм, фтизис бульби, атрофия орбитального жира

Подробное описание каждого типа

Врожденный (эпиблефарон)

Суть патологии заключается в врожденном избытке передней пластинки (кожа + круговая мышца глаза) по сравнению с задней пластинкой (тарзальная пластинка). У восточных азиатов наличие эпикантуса способствует этому избытку передней пластинки, а недостаточное развитие носовой части тарзальной пластинки также является фактором. С ростом, благодаря развитию лицевого скелета и увеличению объема глазницы, избыток передней пластинки относительно уменьшается, что может привести к самопроизвольному излечению.

Возрастной (инволюционный)

Расслабление апоневроза ретрактора нижнего века является сутью патологии. Из-за расслабления апоневроза нижний край тарзальной пластинки смещается кпереди и кверху, а край века смещается внутрь (книзу), вызывая энтропион. Расслабление круговой мышцы глаза и изменение направления ее действия также способствуют энтропиону. Атрофия орбитального жира и энофтальм, связанные со старением, также могут вносить вклад. Поскольку патология обусловлена расслаблением поддерживающих тканей, метод Хотца, корригирующий избыток передней пластинки, неадекватен.

Рубцовый

Возникает из-за сокращения задней пластинки (тарзальная пластинка и конъюнктива) рубцовой тканью после травмы или воспаления. Укорочение задней пластинки приводит к завороту края века внутрь. Причины включают трахому (хронический конъюнктивит, вызванный Chlamydia trachomatis, приводящий к рубцеванию), синдром Стивенса-Джонсона (обширное рубцевание конъюнктивы при тяжелой лекарственной реакции), глазной рубцующий пемфигоид (аутоиммунное прогрессирующее рубцевание конъюнктивы), а также химические или термические ожоги. Характерно, что может возникать и на верхнем веке.

Спастический

Вызывается сильным спазмом круговой мышцы глаза, который поворачивает край века внутрь. Часто провоцируется рефлекторным сокращением круговой мышцы глаза после операции или при воспалении поверхности глаза.

Механический

Обусловлен уменьшением объема глазного яблока, например, при анофтальме, фтизисе глазного яблока или атрофии орбитального жира. Энофтальм приводит к тому, что веко не может поддерживать глазное яблоко, вызывая энтропион. Ношение подходящего глазного протеза может улучшить состояние.

4. Диагностика и методы обследования

Визуальный осмотр и сбор анамнеза

Визуальный осмотр состояния, при котором ресницы касаются поверхности глаза, несложен. Проверяют степень и область заворота века, а также участок контакта ресниц.

При сборе анамнеза выясняют, является ли состояние врожденным или приобретенным. Если энтропион, которого ранее не было, возникает в молодом или среднем возрасте, следует учитывать такие факторы, как травма или воспаление. Также проверяют наличие в анамнезе травм, операций или воспалительных заболеваний глаз (Стивенса-Джонсона синдром, глазной рубцующий пемфигоид и т.д.).

Обследование

Биомикроскопия (щелевая лампа) : оценка состояния края века и ресниц, наличие рубцов конъюнктивы, оценка повреждения эпителия роговицы.
Окрашивание флуоресцеином : подтверждение степени и тяжести повреждения эпителия роговицы.
Проверка остроты зрения и рефракции : оценка индуцированного астигматизма. У детей измерение корригированной остроты зрения напрямую связано с решением о хирургическом вмешательстве.

Показания к операции

Показания к операции определяются на основании субъективных симптомов, остроты зрения, индуцированного астигматизма, а также степени повреждения эпителия или помутнения роговицы. Хотя энтропион может в некоторой степени спонтанно улучшаться с возрастом, детям школьного возраста и младше с корригированной остротой зрения ниже 1,0 следует активно рекомендовать операцию.

Дифференциальный диагноз

Трихиаз : отсутствие заворота всего века, но аномальное направление отдельных ресниц. Положение века нормальное.
Псевдоэнтропион : кажущийся контакт ресниц из-за эпикантуса. Край века сам по себе не завернут внутрь.
Врожденная глаукома : механический контакт ресниц из-за буфтальма (увеличение глазного яблока). Сопровождается повышением внутриглазного давления и увеличением диаметра роговицы.

Q В чем разница между энтропионом и трихиазом (ресницы, растущие внутрь)?

Энтропион — это состояние, при котором весь край века заворачивается к глазному яблоку, что является аномалией положения века. С другой стороны, при трихиазе положение края века нормальное, но отдельные ресницы направлены назад (к глазному яблоку). Лечение также различается: энтропион требует операции для коррекции положения века, тогда как при трихиазе основными методами являются удаление аномальных ресниц, электролиз или криотерапия.

5. Стандартное лечение

5-1. Консервативное лечение

Дети (до примерно 2 лет)

Поскольку ресницы тонкие и гибкие, повреждение роговицы относительно легкое. Возможно консервативное наблюдение с защитой роговицы глазными каплями гиалуроната натрия. Такой подход разумен в период, когда можно ожидать самопроизвольного излечения по мере роста.

Спастический энтропион

Инъекция ботулинического токсина может уменьшить спазм круговой мышцы глаза и улучшить энтропион. Поскольку эффект временный, важно устранить причину (послеоперационное воспаление, заболевание поверхности глаза).

Механический энтропион

Пытаются улучшить энтропион с помощью подходящего глазного протеза. Подбор формы и размера протеза в соответствии с объемом орбиты улучшает поддержку века.

5-2. Хирургия врожденного (детского) энтропиона

Показания к операции

Операция рассматривается в любом из следующих случаев:

Затяжные случаи, когда самопроизвольное излечение не ожидается
Случаи с риском амблиопии (дети школьного возраста или младше, корригированная острота зрения < 1,0)
Случаи с негативным эмоциональным воздействием

Метод разреза (метод Хотца)

Метод Хотца представляет собой комбинацию иссечения избыточной кожи и коррекции выворота края века с помощью швов.

Иссечение избыточной кожи должно быть минимальным, около 1–2 мм
Область иссечения избегает слезной точки в горизонтальном направлении и составляет примерно носовые две трети века
Обрабатывать, сохраняя круговую мышцу глаза
Провести нить нейлон 6-0
Порядок проведения нити: нижняя кожа → полутолща тарзальной пластинки → кожа со стороны края века

Метод проведения нити (погружной метод)

Это метод, при котором минимизируется разрез кожи и край века выворачивается наружу только за счет проведения нити.

Использовать нить нейлон 7-0 и иглу с углом 0
Провести нить в 3 местах на верхнем веке и 2–3 местах на нижнем веке
Сила лигатуры должна быть такой, чтобы узел погружался под кожу за счет натяжения нити

5-3. Операция при возрастном (дегенеративном) энтропионе нижнего века

Патогенез возрастного энтропиона нижнего века заключается в расслаблении апоневроза ретрактора нижнего века. Выбор только метода Хотца для коррекции избытка передней пластинки не соответствует патологии и нецелесообразен, что приводит к высокой частоте рецидивов. Пожалуйста, выбирайте методы, которые напрямую корректируют расслабление поддерживающих тканей, такие как модифицированный метод Джонса/метод Какидзаки (укорочение апоневроза ретрактора) или метод латеральной тарзальной полоски (горизонтальное укорочение поддерживающих тканей).

При возрастном энтропионе нижнего века принципом является выбор метода, который корректирует расслабление тарзальных поддерживающих тканей. Lin и соавт. сообщили, что основными факторами возрастного энтропиона нижнего века являются «вертикальное расслабление нижнего века, горизонтальное расслабление и наложение пресептальной круговой мышцы на претарзальную круговую мышцу», и что комбинация методов, напрямую корректирующих эти факторы, снижает частоту рецидивов [1]. Они подразделяются на три основные категории.

1. Укорочение апоневроза ретрактора нижнего века

Расслабленный апоневроз ретрактора укорачивается и фиксируется заново, возвращая тарзальную пластинку в нормальное положение, тем самым корректируя вертикальное расслабление.

Модифицированный метод Джонса
Метод Какидзаки

2. Укорочение горизонтальной опорной ткани века

Укоротить расслабленную в горизонтальном направлении опорную ткань века, чтобы восстановить общее натяжение века.

Комбинированная операция по модификации Уилера и Хисатоми
Метод латеральной тарзальной полоски (Lateral tarsal strip)

3. Комбинация вышеуказанных методов

При комбинированном вертикальном и горизонтальном расслаблении выбирается методика, сочетающая оба подхода. В случаях комбинированного расслабления такой подход эффективен для предотвращения рецидива. В рандомизированном контролируемом исследовании Nakos и соавт. группа латеральной тарзальной полоски (частота успеха 88,5% через 12 месяцев после операции) показала значительно лучшие результаты по сравнению с группой только выворачивающих швов (57,1%) [2]. В отчете Jang и соавт. о долгосрочных результатах рецидив в течение 2 лет наблюдался в 49,3% случаев при использовании только метода Квикерта, и у мужчин, а также в случаях с горизонтальным расслаблением нижнего века следует рассмотреть комбинацию с другими методами [3].

5-4. Лечение рубцового энтропиона

Предварительно необходимо оценить и контролировать активность основного заболевания (трахома, синдром Стивенса-Джонсона, глазной пемфигоид и т.д.). Проводится хирургическая коррекция рубцовой контрактуры задней пластинки, но при прогрессирующих рубцовых заболеваниях (глазной пемфигоид, тяжелый ССД) рубцевание продолжается и после операции, поэтому многие случаи являются рефрактерными и могут потребовать многократных операций. Ross и соавт. сообщают, что методики, основанные на «репозиции и ретракции ткани без иссечения», в основном передняя ламеллярная репозиция и терминальная тарзальная ротация, полезны при рубцовом энтропионе верхнего века, и особенно при прогрессирующих иммунных заболеваниях следует избегать иссечения [5]. Трахоматозный рубцовый энтропион/трихиаз является одной из ведущих причин слепоты в мире, и биламеллярная тарзальная ротация является стандартной операцией в рамках стратегии SAFE ВОЗ, компонент S (хирургия) [6].

5-5. Послеоперационные меры предосторожности

После операции всегда наблюдается отек. При врожденном эпиблефароне частота рецидивов выше. Повторная операция по поводу рецидива из-за недостаточной коррекции не представляет большой сложности. Важно заранее подробно объяснить пациенту и родителям возможность рецидива.

Q Можно ли лечить возрастной энтропион только методом Хотца?

Это нецелесообразно. Патогенез возрастного энтропиона нижнего века заключается в расслаблении апоневроза ретрактора нижнего века. Только метод Хотца, который корригирует избыток передней пластинки, не устраняет суть патологии и приводит к высокой частоте рецидивов. Основным принципом является выбор операции по укорочению апоневроза ретрактора (модификация Джонса, метод Какидзаки и т.д.) или укорочению горизонтальной опорной ткани (латеральная тарзальная полоска и т.д.), либо их комбинации.

Q Когда следует оперировать эпиблефарон у детей?

Примерно до 2-летнего возраста ресницы тонкие и мягкие, а повреждение роговицы незначительное, поэтому возможно наблюдение с защитой с помощью глазных капель гиалуроната натрия. Однако у детей младшего школьного возраста и младше с корригированной остротой зрения ниже 1,0 активно рекомендуется хирургическое вмешательство для предотвращения прогрессирования амблиопии. Хирургическое вмешательство также показано при длительных симптомах, оказывающих негативное влияние на эмоциональное состояние.

6. Патофизиология и подробные механизмы развития

Основная анатомия век

Веко состоит из двух слоев: передней пластинки и задней пластинки.

Передняя пластинка: кожа + круговая мышца глаза (иннервация VII черепным нервом)
Задняя пластинка: тарзальная пластинка + конъюнктива, а для верхнего века: апоневроз леватора и мышца Мюллера, для нижнего века: апоневроз ретрактора нижнего века

Баланс между передней и задней пластинками определяет положение края века. Избыток, укорочение или расслабление любого из слоев лежит в основе патологии.

Механизм врожденного (энтропион/эпиблефарон)

Основная патология — врожденный избыток передней пластинки (кожа + круговая мышца) по сравнению с задней пластинкой (тарзальная пластинка). Избыточная ткань передней пластинки толкает ресницы внутрь. У восточных азиатов наличие эпикантуса способствует избытку передней пластинки, а недостаточное развитие носовой части тарзальной пластинки также является фактором. С ростом, развитием лицевого скелета и увеличением объема орбиты избыток передней пластинки относительно уменьшается, край века возвращается в нормальное положение, и наступает самопроизвольное излечение.

Механизм возрастного (инволюционного) энтропиона

Исходной точкой является возрастное расслабление и истончение апоневроза ретрактора нижнего века. Расслабление апоневроза приводит к смещению нижнего края тарзальной пластинки вверх и вперед, в результате чего край века смещается вниз и внутрь, вызывая энтропион. Круговая мышца также расслабляется с возрастом, и изменение направления ее действия еще больше способствует энтропиону. При атрофии орбитального жира и западении глазного яблока (энофтальм) веко отходит от глаза, и недостаток поддержки усугубляет энтропион.

Рубцовый механизм

Суть заключается в контрактуре задней пластинки (тарзальная пластинка и конъюнктива) рубцовой тканью после травмы или воспаления. Укорочение задней пластинки приводит к завороту края века внутрь.

Трахома: Повторяющийся хронический конъюнктивит, вызванный Chlamydia trachomatis, приводит к прогрессирующему рубцеванию конъюнктивы верхнего века.
Синдром Стивенса-Джонсона (ССД): После обширного повреждения конъюнктивы и эпителия роговицы, связанного с тяжелой лекарственной сыпью, возникает рубцевание.
Глазной рубцующий пемфигоид (Ocular Cicatricial Pemphigoid) : прогрессирующее рубцевание конъюнктивы по аутоиммунному механизму, при котором рубцевание продолжается в активной фазе.

Спастический механизм

Возникает из-за спазма круговой мышцы глаза, который поворачивает край века внутрь. Часто вызывается рефлекторным сокращением круговой мышцы из-за послеоперационного раздражения, воспаления поверхности глаза или сухости. Лечение основного заболевания вместе с инъекциями ботулинического токсина может быть эффективным в некоторых случаях.

7. Прогноз и течение

Врожденный (энтропион)

Некоторые случаи спонтанно улучшаются с ростом, в то время как другие с сохраняющимися симптомами или риском амблиопии требуют хирургического вмешательства. Важно управление амблиопией (роговичный астигматизм → анизометропия), и необходима регулярная оценка остроты зрения после операции. Частота рецидивов при методах разреза и шва умеренная, повторная операция относительно проста.

Возрастной

При выборе подходящей хирургической техники (укорочение сухожилия ретрактора + укорочение горизонтальной опорной ткани) послеоперационный прогноз благоприятный. Рецидивы возможны, но могут быть устранены повторной операцией. При использовании только метода Хотца частота рецидивов высока.

Рубцовый

Лечение основного заболевания сильно влияет на прогноз. При прогрессирующих рубцовых заболеваниях (глазной рубцующий пемфигоид, тяжелый ССД) состояние рефрактерно и может потребовать нескольких операций. Пока активность основного заболевания сохраняется, послеоперационное рубцевание продолжается, поэтому необходимо сотрудничество с отделениями внутренней медицины, дерматологии и иммунологии.

Спастический

Ботулинический токсин дает временное улучшение, но эффект исчезает через несколько месяцев. Важно устранить провоцирующие факторы, такие как воспаление поверхности глаза и сухость.

8. Ссылки

Lin P, Kitaguchi Y, Mupas-Uy J, Sabundayo MS, Takahashi Y, Kakizaki H. Involutional lower eyelid entropion: causative factors and therapeutic management. Int Ophthalmol. 2019;39(8):1895-1907. PMID: 30315389. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30315389/
Nakos EA, Boboridis KG, Kakavouti-Doudou AA, Almaliotis DD, Sioulis CE, Karampatakis VE. Randomized Controlled Trial Comparing Everting Sutures with a Lateral Tarsal Strip for Involutional Lower Eyelid Entropion. Ophthalmol Ther. 2019;8(3):397-406. PMID: 31127533. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31127533/
Jang SY, Choi SR, Jang JW, Kim SJ, Choi HS. Long-term surgical outcomes of Quickert sutures for involutional lower eyelid entropion. J Craniomaxillofac Surg. 2014;42(8):1629-1631. PMID: 24962041. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24962041/
Woo KI, Kim YD. Management of epiblepharon: state of the art. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(5):433-438. PMID: 27213926. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27213926/
Ross AH, Cannon PS, Selva D, Malhotra R. Management of upper eyelid cicatricial entropion. Clin Exp Ophthalmol. 2011;39(6):526-536. PMID: 21819506. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21819506/
Rajak SN, Collin JRO, Burton MJ. Trachomatous trichiasis and its management in endemic countries. Surv Ophthalmol. 2012;57(2):105-135. PMID: 22285842. PMCID: PMC3316859. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22285842/