पलक का अंदर की ओर मुड़ना (एंट्रोपियन)

एक नज़र में महत्वपूर्ण बिंदु

इस रोग के मुख्य बिंदु

• पलक का अंदर की ओर मुड़ना (एंट्रोपियन) एक ऐसी स्थिति है जिसमें पलक का किनारा आंख की ओर मुड़ जाता है और पलकें कॉर्निया और कंजंक्टिवा को छूती हैं। इसे पाँच प्रकारों में बांटा गया है: जन्मजात (एपिब्लेफेरॉन), उम्र से संबंधित (अपक्षयी), निशान-जनित, ऐंठन-जनित और यांत्रिक।
• जन्मजात प्रकार (एपिब्लेफेरॉन) पूर्वी एशियाई लोगों में आम है और शिशुओं में निचली पलक के नाक की ओर होता है। वृद्धि के साथ यह स्वयं ठीक हो सकता है, लेकिन यदि एम्ब्लियोपिया का खतरा हो तो सर्जरी की आवश्यकता होती है।
• उम्र से संबंधित प्रकार मुख्यतः निचली पलक के रिट्रैक्टर टेंडन के ढीलेपन के कारण होता है। अकेले हॉट्ज़ विधि अनुपयुक्त है; जोन्स संशोधन या लेटरल टार्सल स्ट्रिप जैसी सहायक ऊतकों को छोटा करने वाली तकनीकों का चयन किया जाता है।
• निशान-जनित प्रकार ट्रैकोमा, स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम, ओकुलर पेम्फिगॉइड आदि के कारण पश्च लैमिना के निशान संकुचन से उत्पन्न होता है और ऊपरी पलक में भी हो सकता है।
• निदान दृश्य परीक्षण से आसान है। सर्जरी का निर्णय व्यक्तिपरक लक्षणों, दृष्टि, प्रेरित दृष्टिवैषम्य और कॉर्नियल उपकला क्षति की डिग्री के आधार पर किया जाता है।
• बच्चों में, यदि स्कूल जाने की उम्र से पहले सही दृष्टि 1.0 से कम हो तो सर्जरी की सिफारिश की जाती है।
• सर्जरी के बाद सूजन होती है, और जन्मजात मामलों में पुनरावृत्ति दर थोड़ी अधिक होती है। कम सुधार के कारण पुनरावृत्ति के लिए पुनः सर्जरी बहुत कठिन नहीं है, लेकिन पहले से पुनरावृत्ति की संभावना समझाना महत्वपूर्ण है।

1. पलक का अंदर की ओर मुड़ना (एंट्रोपियन) क्या है?

एंट्रोपियन (entropion) एक ऐसी स्थिति है जिसमें पलक का किनारा नेत्रगोलक की ओर मुड़ जाता है, जिससे पलकें नेत्र से संपर्क करती हैं और कॉर्नियल उपकला को नुकसान पहुंचाती हैं। इससे विदेशी शरीर की अनुभूति, अश्रुपात और आंखों से स्राव जैसे लक्षण उत्पन्न होते हैं।

एंट्रोपियन को मुख्य रूप से जन्मजात और अधिग्रहित में वर्गीकृत किया जाता है। अधिग्रहित एंट्रोपियन को आगे आयु-संबंधी (अपक्षयी), निशान-संबंधी, ऐंठन-संबंधी और यांत्रिक प्रकारों में विभाजित किया जाता है। प्रत्येक प्रकार की रोगविज्ञान, पसंदीदा स्थान और उपचार काफी भिन्न होते हैं, इसलिए उपचार चयन के लिए सटीक प्रकार की पहचान आवश्यक है।

महामारी विज्ञान

जन्मजात एंट्रोपियन (एपिब्लेफेरॉन) पूर्वी एशियाई लोगों में आम है और पश्चिमी लोगों में दुर्लभ है। शिशुओं में अधिकांश एंट्रोपियन त्वचीय या पलक-संबंधी प्रकार के होते हैं। यह निचली पलक के नाक की ओर अधिक स्पष्ट होता है।

आयु-संबंधी एंट्रोपियन वृद्ध व्यक्तियों में निचली पलक पर सबसे अधिक होता है। लिन एट अल. की समीक्षा के अनुसार, यह वृद्ध आबादी के लगभग 2.1% में होता है, और पूर्वी एशियाई लोगों में इसकी आवृत्ति अधिक बताई गई है [1]।

जन्मजात एंट्रोपियन (एपिब्लेफेरॉन) में सर्जिकल हस्तक्षेप के महत्व के बारे में, रोगसूचक या कॉर्नियल क्षति वाले मामलों में सर्जिकल उपचार मानक है, और कई रिपोर्टें स्वतः समाधान की प्रतीक्षा करने की तुलना में सक्रिय सर्जिकल हस्तक्षेप की सिफारिश करती हैं [4]।

निशान-संबंधी एंट्रोपियन का विश्वव्यापी मुख्य कारण ट्रेकोमा है, और यह स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम, ओकुलर पेम्फिगॉइड, रासायनिक आघात आदि से भी हो सकता है। यह ऊपरी पलक को भी प्रभावित कर सकता है, जो इसे अन्य प्रकारों से अलग करता है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

निशान-संबंधी एंट्रोपियन के नैदानिक निष्कर्ष A-F

Rajak SN, Collin JRO, Burton MJ. Trachomatous trichiasis and its management in endemic countries. Surv Ophthalmol. 2012;57(2):105–135. Figure 1. PMCID: PMC3316859. License: CC BY 3.0.

ट्रेकोमा के नैदानिक निष्कर्षों की छह-पैनल तस्वीर: (A) सक्रिय सूजन, (B) कंजंक्टिवल निशान, (C) ट्राइकियासिस और कॉर्नियल अपारदर्शिता, (D) फ्थिसिस बुलबी, (E,F) पलकों की दिशा में असामान्यताएं। यह अनुभाग “2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष” में वर्णित निशान-संबंधी एंट्रोपियन के द्वितीयक कॉर्नियल क्षति से संबंधित है।

व्यक्तिपरक लक्षण

एंट्रोपियन के व्यक्तिपरक लक्षण पलकों और उलटी पलक की त्वचा के नेत्र सतह के संपर्क के कारण होते हैं।

• विदेशी शरीर की अनुभूति : आंख में रेत जैसी लगातार अनुभूति
• नेत्र दर्द : कॉर्नियल उपकला क्षति के कारण दर्द
• अश्रुपात : नेत्र सतह की जलन के कारण प्रतिवर्ती अश्रुपात
• आँख से स्राव : सूजन या उपकला क्षति के कारण स्राव में वृद्धि
• प्रकाश से डर : कॉर्नियल उपकला क्षति के कारण प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता
• दृष्टि में कमी : कॉर्नियल धुंधलापन या अनियमित दृष्टिवैषम्य बढ़ने पर होता है

लक्षणों की गंभीरता अलग-अलग होती है। कुछ मामले वृद्धि के साथ स्वतः ठीक हो जाते हैं, जबकि यदि लक्षण लंबे समय तक बने रहते हैं और दृश्य विकास में बाधा डालते हैं या भावनात्मक पहलू पर नकारात्मक प्रभाव डालते हैं, तो सर्जरी की आवश्यकता होती है।

नैदानिक निष्कर्ष

• पलक के किनारे का अंदर की ओर मुड़ना : नेत्रगोलक की ओर अंतर्वर्तन दृश्य परीक्षण से देखा जा सकता है
• पलकों का कॉर्निया और कंजंक्टिवा से संपर्क : फ्लोरेसिन धुंधलापन से संपर्क स्थलों की पुष्टि संभव है
• कॉर्नियल उपकला क्षति : बिंदु सतही केराटाइटिस, क्षरण, धुंधलापन होता है
• कंजंक्टिवल लालिमा और सूजन : पुरानी जलन के कारण प्रतिक्रियात्मक परिवर्तन

प्रकार के अनुसार विशिष्ट निष्कर्ष

जन्मजात (एपिब्लेफेरॉन) में निचली पलक के नाक की ओर अंतर्वर्तन अधिक होता है, और कभी-कभी ठुड्डी आगे की ओर निकालने वाली मुद्रा (प्रतिपूरक मुद्रा) देखी जा सकती है। उम्र से संबंधित प्रकार में पूरी निचली पलक अंदर की ओर मुड़ जाती है, और पलकों सहित पलक की त्वचा कॉर्निया और कंजंक्टिवा से संपर्क करती है। निशान वाले प्रकार में कंजंक्टिवल निशान और छोटापन देखा जाता है, और यह ऊपरी पलक में भी हो सकता है। ऐंठन वाले प्रकार में आंख के गोलाकार पेशी में तेज ऐंठन अंतर्वर्तन के साथ होती है।

Q क्या पलक का अंदर की ओर मुड़ना (एंट्रोपियन) अपने आप ठीक हो सकता है?

A

जन्मजात (एपिब्लेफेरॉन) में चेहरे के कंकाल के विकास और कक्षीय आयतन में वृद्धि के साथ पूर्वकाल लैमेला की अतिरिक्तता सापेक्ष रूप से कम हो जाती है, जिससे स्वतः ठीक हो सकता है। हालांकि, स्कूल जाने वाले बच्चों में जिनकी सही दृष्टि 1.0 से कम है, एम्ब्लियोपिया का जोखिम होता है; इसलिए स्वतः सुधार की प्रतीक्षा किए बिना सक्रिय रूप से सर्जरी पर विचार किया जाना चाहिए। उम्र से संबंधित और निशान वाले प्रकारों में स्वतः ठीक होने की उम्मीद नहीं की जा सकती।

3. वर्गीकरण और रोग प्रकार

पलक का अंदर की ओर मुड़ना (एंट्रोपियन) रोग तंत्र के आधार पर 5 प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है। प्रत्येक प्रकार के लिए उपचार की रणनीति मौलिक रूप से भिन्न होती है, इसलिए पहली बार जांच करते समय सटीक प्रकार की पहचान करना महत्वपूर्ण है।

प्रकार	रोग अवस्था	प्रमुख स्थान	प्रमुख आयु	मुख्य विशेषताएँ
जन्मजात (एपिब्लेफेरॉन)	अग्र पत्रक की अधिकता (त्वचा + ऑर्बिक्युलिस ओकुली मांसपेशी जन्म से अत्यधिक)	निचली पलक का नासिका पक्ष	शिशु और छोटे बच्चे	पूर्वी एशियाई लोगों में सामान्य। स्वतः ठीक होने के मामले हैं।
उम्र से संबंधित (इनवॉल्यूशनल)	निचली पलक के सहायक ऊतकों (रेट्रैक्टर कंडरा आदि) का शिथिल होना	निचली पलक	वृद्ध व्यक्ति	सबसे सामान्य। अकेले होट्ज़ तकनीक अनुपयुक्त है।
सिकाट्रिशियल (निशानयुक्त)	पश्च पटल (टार्सस और कंजंक्टिवा) का निशान संकुचन	ऊपरी और निचली पलकें	सभी आयु	ट्रैकोमा, एसजेएस, ओकुलर पेम्फिगॉइड आदि के कारण
स्पास्टिक (ऐंठनयुक्त)	ऑर्बिक्युलिस मांसपेशी की ऐंठन (ओवरराइडिंग)	निचली पलक	वृद्ध	शल्यक्रिया या नेत्र सतह सूजन के बाद होने की संभावना
मैकेनिकल (यांत्रिक)	नेत्रगोलक के आयतन में कमी	निचली पलक	सभी आयु	एनोफ्थाल्मोस, फ्थिसिस बुलबी, कक्षीय वसा शोष

प्रत्येक प्रकार का विस्तृत विवरण

जन्मजात (एपिब्लेफेरॉन)

रोग का सार पूर्वकाल की पत्ती (त्वचा + ऑर्बिक्युलरिस ओकुली मांसपेशी) का पश्च पत्ती (टार्सस) की तुलना में जन्मजात अतिरिक्त होना है। पूर्वी एशियाई लोगों में, एपिकैंथस की उपस्थिति पूर्वकाल पत्ती की अतिरिक्तता को बढ़ावा देती है, और नाक की ओर टार्सस का अपर्याप्त विकास भी एक कारण है। वृद्धि के साथ चेहरे के कंकाल के विकास और कक्षीय आयतन में वृद्धि से पूर्वकाल पत्ती की अतिरिक्तता अपेक्षाकृत कम हो जाती है, जिससे स्वतः उपचार हो सकता है।

उम्र से संबंधित (इनवोल्यूशनल)

निचली पलक के रिट्रैक्टर एपोन्यूरोसिस का शिथिल होना रोग का मूल कारण है। एपोन्यूरोसिस के शिथिल होने से टार्सस का निचला किनारा आगे और ऊपर की ओर खिसक जाता है, और पलक का किनारा अंदर (नीचे) की ओर खिसक जाता है, जिससे एंट्रोपियन होता है। ऑर्बिक्युलिस ओकुली मांसपेशी का शिथिल होना और क्रिया की दिशा में परिवर्तन भी एंट्रोपियन को प्रेरित करने वाले कारक हैं। उम्र बढ़ने के साथ कक्षीय वसा का शोष और नेत्रगोलक का पीछे हटना (एनोफ्थाल्मोस) भी योगदान दे सकता है। चूंकि रोग सहायक ऊतकों के शिथिल होने के कारण होता है, केवल पूर्वकाल पत्ती की अतिरिक्तता को ठीक करने वाली हॉट्ज़ विधि रोग के अनुरूप नहीं है और अनुपयुक्त है।

निशानजन्य

यह आघात या सूजन के बाद निशान ऊतक द्वारा पश्च पत्ती (टार्सस और कंजंक्टिवा) के संकुचन के कारण होता है। पश्च पत्ती के छोटा होने से पलक का किनारा अंदर की ओर मुड़ जाता है। कारण रोगों में ट्रैकोमा (क्लैमाइडिया ट्रैकोमैटिस के कारण पुरानी कंजंक्टिवाइटिस जिससे निशान पड़ जाते हैं), स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम (गंभीर दवा प्रतिक्रिया के साथ व्यापक कंजंक्टिवल निशान), ओकुलर सिकाट्रिशियल पेम्फिगॉइड (स्वप्रतिरक्षी प्रगतिशील कंजंक्टिवल निशान), और रासायनिक या थर्मल जलन शामिल हैं। इसकी विशेषता यह है कि यह ऊपरी पलक में भी हो सकता है।

ऐंठनजन्य

यह ऑर्बिक्युलिस ओकुली मांसपेशी के तीव्र संकुचन के कारण होता है जो पलक के किनारे को अंदर की ओर घुमा देता है। यह अक्सर पोस्टऑपरेटिव या नेत्र सतह की सूजन के कारण रिफ्लेक्स ऑर्बिक्युलिस संकुचन से उत्पन्न होता है।

यांत्रिक

यह नेत्रगोलक के आयतन में कमी के कारण होता है, जैसे कि एनोफ्थाल्मोस, फ्थिसिस बुलबी, या कक्षीय वसा शोष। एनोफ्थाल्मोस के कारण पलक नेत्रगोलक को सहारा नहीं दे पाती, जिससे एंट्रोपियन होता है। उपयुक्त कृत्रिम नेत्र के उपयोग से इसमें सुधार हो सकता है।

4. निदान और जांच विधियाँ

दृश्य परीक्षण और इतिहास लेना

पलकों के नेत्र सतह को छूने की स्थिति का दृश्य परीक्षण आसान है। पलक के मुड़ने की सीमा और डिग्री, तथा पलकों के संपर्क के क्षेत्र की जाँच की जाती है।

इतिहास लेने में यह पुष्टि की जाती है कि स्थिति जन्मजात है या अर्जित। यदि युवा या मध्यम आयु में पहले से न रहा एंट्रोपियन होता है, तो आघात या सूजन जैसे कारकों पर विचार किया जाना चाहिए। आघात, सर्जरी, या सूजन संबंधी नेत्र रोगों (एसजेएस, ओकुलर सिकाट्रिशियल पेम्फिगॉइड आदि) के इतिहास की भी जाँच की जाती है।

जांच

• स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी : पलक के किनारे और बरौनियों की स्थिति, कंजंक्टिवा पर निशान की उपस्थिति, कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति का मूल्यांकन।
• फ्लोरेसिन स्टेनिंग : कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति की सीमा और गंभीरता की पुष्टि।
• दृष्टि परीक्षण और अपवर्तन परीक्षण : प्रेरित दृष्टिवैषम्य का मूल्यांकन। बच्चों में, सही दृष्टि माप सीधे सर्जरी के निर्णय से जुड़ा होता है।

सर्जरी के संकेत

सर्जरी के संकेत व्यक्तिपरक लक्षणों, दृष्टि, प्रेरित दृष्टिवैषम्य, और कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति या धुंधलापन की डिग्री के आधार पर निर्धारित किए जाते हैं। हालांकि एंट्रोपियन उम्र के साथ कुछ हद तक स्वतः ठीक हो सकता है, स्कूल जाने की उम्र या उससे छोटे बच्चों में जिनकी सही दृष्टि 1.0 से कम है, सर्जरी की सक्रिय रूप से सिफारिश की जानी चाहिए।

विभेदक निदान

• ट्राइकियासिस (बरौनी का उलटना) : पूरी पलक का एंट्रोपियन नहीं, बल्कि अलग-अलग बरौनियों की असामान्य दिशा। पलक की स्थिति सामान्य होती है।
• स्यूडोएंट्रोपियन : एपिकैंथस के कारण बरौनियों का दिखावटी संपर्क। पलक का किनारा स्वयं अंदर की ओर मुड़ा नहीं होता।
• जन्मजात ग्लूकोमा : बुफथैल्मोस (नेत्रगोलक का बढ़ना) के कारण यांत्रिक बरौनी संपर्क। इसमें अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि और कॉर्नियल व्यास का फैलाव शामिल होता है।

Q एंट्रोपियन और ट्राइकियासिस (उल्टी बरौनी) में क्या अंतर है?

A

एंट्रोपियन एक ऐसी स्थिति है जिसमें पलक का पूरा किनारा नेत्रगोलक की ओर मुड़ जाता है, जो पलक की स्थिति में असामान्यता है। दूसरी ओर, ट्राइकियासिस में पलक के किनारे की स्थिति सामान्य होती है, लेकिन अलग-अलग बरौनियाँ पीछे (नेत्रगोलक की ओर) मुड़ जाती हैं। उपचार भी भिन्न होता है: एंट्रोपियन में पलक की स्थिति को ठीक करने के लिए सर्जरी की आवश्यकता होती है, जबकि ट्राइकियासिस में असामान्य बरौनियों को हटाना, इलेक्ट्रोलिसिस या क्रायोथेरेपी मुख्य उपचार है।

5. मानक उपचार

5-1. रूढ़िवादी उपचार

बच्चे (लगभग 2 वर्ष तक)

बाल पतले और लचीले होने के कारण कॉर्निया को अपेक्षाकृत हल्की क्षति होती है। सोडियम हायल्यूरोनेट आई ड्रॉप से कॉर्निया की सुरक्षा करते हुए रूढ़िवादी रूप से निगरानी की जा सकती है। विकास के कारण स्वतः उपचार की उम्मीद की जा सकने वाली अवधि में यह दृष्टिकोण उचित है।

स्पास्टिक एंट्रोपियन

बोटुलिनम टॉक्सिन के इंजेक्शन से ऑर्बिक्युलिस ओकुली मांसपेशी की ऐंठन कम होती है और एंट्रोपियन में सुधार होता है। प्रभाव अस्थायी होता है, इसलिए मूल कारण (पोस्टऑपरेटिव सूजन, नेत्र सतह रोग) को दूर करना महत्वपूर्ण है।

मैकेनिकल एंट्रोपियन

उपयुक्त कृत्रिम नेत्र के उपयोग से एंट्रोपियन में सुधार का प्रयास किया जाता है। कृत्रिम नेत्र के आकार और साइज को कक्षीय आयतन के अनुसार समायोजित करने से पलक का सहारा बेहतर होता है।

5-2. जन्मजात (बाल) एंट्रोपियन की सर्जरी

सर्जरी के संकेत

निम्नलिखित में से किसी भी स्थिति में सर्जरी पर विचार किया जाता है:

• स्वतः उपचार की उम्मीद न होने वाले लक्षणों के लंबित मामले
• एम्ब्लियोपिया (स्कूल जाने की उम्र या उससे कम, सही दृष्टि 1.0 से कम) के जोखिम वाले मामले
• भावनात्मक पहलू पर नकारात्मक प्रभाव वाले मामले

चीरा विधि (हॉट्ज़ विधि)

हॉट्ज़ विधि अतिरिक्त त्वचा के उच्छेदन और पलक के किनारे के बहिर्वर्तन सुधार के लिए सिवनी के संयोजन पर आधारित एक शल्य प्रक्रिया है।

• अतिरिक्त त्वचा का उच्छेदन न्यूनतम, लगभग 1-2 मिमी होना चाहिए
• उच्छेदन क्षेत्र क्षैतिज दिशा में लैक्रिमल पंक्टम से बचता है और पलक के नाक की ओर के लगभग दो-तिहाई हिस्से तक होता है
• ऑर्बिक्युलिस मांसपेशी को बचाते हुए उपचार करें
• 6-0 नायलॉन के धागे से सिलाई करें
• सिलाई का क्रम: निचली त्वचा → टार्सस की आधी परत → पलक के किनारे की त्वचा

सिलाई विधि (एम्बेडिंग विधि)

यह एक ऐसी तकनीक है जिसमें त्वचा के चीरे को कम किया जाता है और केवल सिलाई द्वारा पलक के किनारे को बाहर की ओर घुमाया जाता है।

• 7-0 नायलॉन के धागे और 0 कोण वाली सुई का उपयोग करें
• ऊपरी पलक पर 3 स्थानों और निचली पलक पर 2-3 स्थानों पर सिलाई करें
• बंधन की ताकत इतनी होनी चाहिए कि गाँठ धागे के तनाव से त्वचा के नीचे धँस जाए

5-3. उम्र से संबंधित (अपक्षयी) निचली पलक एंट्रोपियन की सर्जरी

उम्र से संबंधित एंट्रोपियन के लिए सर्जिकल तकनीक का चयन

उम्र से संबंधित निचली पलक एंट्रोपियन की विकृति मूल रूप से निचली पलक के रिट्रैक्टर एपोन्यूरोसिस का शिथिलीकरण है। केवल हॉट्ज़ विधि का चयन करना जो पूर्वकाल लैमेला की अतिरिक्तता को ठीक करती है, विकृति के अनुरूप नहीं है और अनुचित है, जिससे पुनरावृत्ति दर अधिक होती है। कृपया ऐसी तकनीक चुनें जो सीधे सहायक ऊतकों के शिथिलीकरण को ठीक करती हैं, जैसे जोन्स संशोधित विधि/काकिज़ाकी विधि (रिट्रैक्टर एपोन्यूरोसिस छोटा करना) या लेटरल टार्सल स्ट्रिप विधि (क्षैतिज सहायक ऊतक छोटा करना)।

उम्र से संबंधित निचली पलक एंट्रोपियन के लिए, सिद्धांत यह है कि टार्सल सहायक ऊतकों के शिथिलीकरण को ठीक करने वाली तकनीक का चयन किया जाए। लिन एट अल. ने बताया कि उम्र से संबंधित निचली पलक एंट्रोपियन के प्रमुख कारक ‘निचली पलक का ऊर्ध्वाधर शिथिलीकरण, क्षैतिज शिथिलीकरण, और प्रीसेप्टल ऑर्बिक्युलिस मांसपेशी का प्रीटार्सल ऑर्बिक्युलिस मांसपेशी पर ओवरराइडिंग’ हैं, और इन कारकों को सीधे ठीक करने वाली तकनीकों को संयोजित करने से पुनरावृत्ति दर कम हो जाती है [1]। इन्हें मोटे तौर पर तीन श्रेणियों में वर्गीकृत किया गया है।

1. निचली पलक रिट्रैक्टर एपोन्यूरोसिस का छोटा करना

शिथिल रिट्रैक्टर एपोन्यूरोसिस को छोटा करके और पुनः स्थिर करके टार्सस को सामान्य स्थिति में लाया जाता है, जिससे ऊर्ध्वाधर शिथिलीकरण ठीक होता है।

• जोन्स संशोधित विधि
• काकिज़ाकी विधि

2. पलक के क्षैतिज सहायक ऊतक का छोटा करना

क्षैतिज दिशा में शिथिल पलक सहायक ऊतक को छोटा करें, जिससे पलक की समग्र तनाव बहाल हो।

• व्हीलर संशोधित-हिसातोमी संयुक्त प्रक्रिया
• लेटरल टार्सल स्ट्रिप विधि

3. उपरोक्त का संयोजन

ऊर्ध्वाधर और क्षैतिज दोनों दिशाओं में संयुक्त शिथिलता के लिए दोनों को संयोजित करने वाली शल्य प्रक्रिया चुनी जाती है। संयुक्त शिथिलता के मामलों में यह दृष्टिकोण पुनरावृत्ति को रोकने में प्रभावी है। Nakos एट अल. के यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में, लेटरल टार्सल स्ट्रिप समूह (पोस्टऑपरेटिव 12 महीने में सफलता दर 88.5%) ने एवर्टिंग स्यूचर (थ्रेडिंग विधि) अकेले समूह (57.1%) की तुलना में काफी बेहतर परिणाम दिखाए [2]। Jang एट अल. की दीर्घकालिक परिणाम रिपोर्ट में, अकेले Quickert से 2 वर्षों के भीतर 49.3% मामलों में पुनरावृत्ति देखी गई, और पुरुषों तथा निचली पलक में क्षैतिज शिथिलता वाले मामलों में अन्य शल्य प्रक्रियाओं के संयोजन पर विचार किया जाना चाहिए [3]।

5-4. निशानजन्य पलक अंतर्वर्तन (सिकाट्रिशियल एंट्रोपियन) का उपचार

अंतर्निहित रोग (ट्रैकोमा, स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम, ओकुलर पेम्फिगॉइड आदि) की सक्रियता का मूल्यांकन और प्रबंधन करना आवश्यक है। पश्च पटल (पोस्टीरियर लैमेला) के निशान संकुचन के लिए शल्य सुधार किया जाता है, लेकिन प्रगतिशील निशान रोगों (ओकुलर पेम्फिगॉइड, गंभीर SJS के बाद) में पोस्टऑपरेटिव रूप से निशान बनना जारी रहता है, इसलिए कई मामले दुर्दम्य होते हैं और कई बार सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है। Ross एट अल. ने बताया कि ऊपरी पलक के निशानजन्य अंतर्वर्तन के लिए एंटीरियर लैमेलर रिपोजिशनिंग और टर्मिनल टार्सल रोटेशन पर केंद्रित “ऊतक को हटाए बिना पुनर्स्थापन और पीछे हटाने” वाली शल्य प्रक्रियाएं उपयोगी हैं, और विशेष रूप से प्रगतिशील प्रतिरक्षा रोगों में उच्छेदन से बचना चाहिए [5]। ट्रैकोमैटस सिकाट्रिशियल एंट्रोपियन/ट्राइकियासिस दुनिया भर में अंधेपन के प्रमुख कारणों में से एक है, और WHO की SAFE रणनीति के S (सर्जरी) के रूप में बाइलैमेलर टार्सल रोटेशन मानक शल्य प्रक्रिया है [6]।

5-5. पोस्टऑपरेटिव सावधानियां

सर्जरी के बाद हमेशा सूजन (एडिमा) होती है। जन्मजात एपिब्लेफेरॉन में पुनरावृत्ति दर अधिक होती है। अपर्याप्त सुधार के कारण पुनरावृत्ति के लिए पुन: सर्जरी बहुत कठिन नहीं है। रोगी और अभिभावकों को पहले से पुनरावृत्ति की संभावना के बारे में पर्याप्त रूप से समझाना महत्वपूर्ण है।

Q क्या वृद्धावस्था संबंधी पलक अंतर्वर्तन के लिए केवल होट्ज़ विधि पर्याप्त है?

A

यह अनुचित है। वृद्धावस्था संबंधी निचली पलक अंतर्वर्तन की रोग प्रक्रिया निचली पलक के रिट्रैक्टर पेशी के एपोन्यूरोसिस का शिथिल होना है। केवल होट्ज़ विधि, जो पूर्वकाल पटल की अतिरिक्तता को ठीक करती है, रोग के सार का समाधान नहीं करती और पुनरावृत्ति दर अधिक होती है। रिट्रैक्टर पेशी एपोन्यूरोसिस छोटा करने की शल्य प्रक्रिया (जोन्स संशोधित विधि, काकिज़ाकी विधि आदि), या क्षैतिज सहायक ऊतक छोटा करने की शल्य प्रक्रिया (लेटरल टार्सल स्ट्रिप विधि आदि), या उनका संयोजन चुनना मूल सिद्धांत है।

Q बच्चों में एपिब्लेफेरॉन का ऑपरेशन कब किया जाना चाहिए?

A

लगभग 2 वर्ष की आयु तक, पलकें पतली और लचीली होती हैं और कॉर्नियल क्षति हल्की होती है, इसलिए सोडियम हायल्यूरोनेट आई ड्रॉप से सुरक्षा करते हुए निगरानी संभव है। हालांकि, स्कूल जाने की उम्र से कम उम्र के बच्चों में जिनकी सही दृष्टि 1.0 से कम है, एम्ब्लियोपिया की प्रगति को रोकने के लिए सक्रिय रूप से सर्जरी की सिफारिश की जाती है। यदि लक्षण लंबे समय तक बने रहते हैं और भावनात्मक पहलू पर प्रतिकूल प्रभाव डालते हैं, तो भी सर्जरी का संकेत दिया जाता है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन तंत्र

पलक की मूल शारीरिक रचना

पलक दो परतों से बनी होती है: पूर्वकाल पटल और पश्च पटल।

• पूर्वकाल पटल: त्वचा + ऑर्बिक्युलिस ओकुली मांसपेशी (सातवीं कपाल तंत्रिका द्वारा संचालित)
• पश्च पटल: टार्सस + कंजंक्टिवा, और ऊपरी पलक में लेवेटर एपोन्यूरोसिस और मुलर मांसपेशी, निचली पलक में लोअर आईलिड रिट्रैक्टर एपोन्यूरोसिस

पूर्वकाल और पश्च पटल के बीच संतुलन पलक के किनारे की स्थिति निर्धारित करता है। किसी भी परत की अधिकता, छोटापन या शिथिलता रोग का मूल कारण है।

जन्मजात (एंट्रोपियन/एपिब्लेफेरॉन) का तंत्र

मूल रोग स्थिति पश्च पटल (टार्सस) की तुलना में पूर्वकाल पटल (त्वचा + ऑर्बिक्युलिस मांसपेशी) का जन्मजात अतिरिक्त होना है। अतिरिक्त पूर्वकाल पटल ऊतक पलकों को अंदर की ओर धकेलता है। पूर्वी एशियाई लोगों में, एपिकैंथस की उपस्थिति पूर्वकाल पटल की अधिकता को बढ़ावा देती है, और नाक की ओर टार्सस का अपर्याप्त विकास भी एक कारण है। वृद्धि के साथ चेहरे के कंकाल के विकास और कक्षीय आयतन में वृद्धि से पूर्वकाल पटल की अधिकता सापेक्ष रूप से कम हो जाती है, और पलक का किनारा सामान्य स्थिति में लौट आता है, जिससे स्वतः उपचार होता है।

उम्र से संबंधित (इनवोल्यूशनल) तंत्र

निचली पलक के रिट्रैक्टर एपोन्यूरोसिस का उम्र के साथ शिथिल और पतला होना प्रारंभिक बिंदु है। एपोन्यूरोसिस की शिथिलता से टार्सस का निचला किनारा ऊपर और आगे की ओर खिसकता है, जिसके परिणामस्वरूप पलक का किनारा अंदर और नीचे की ओर खिसकता है और एंट्रोपियन होता है। ऑर्बिक्युलिस मांसपेशी भी उम्र के साथ शिथिल हो जाती है, और इसकी क्रिया की दिशा में परिवर्तन एंट्रोपियन को और बढ़ावा देता है। कक्षीय वसा का शोष और नेत्रगोलक का पीछे हटना (एनोफ्थाल्मोस) होने पर पलक नेत्रगोलक से दूर हो जाती है, और समर्थन की कमी से एंट्रोपियन बढ़ जाता है।

सिकाट्रिकियल तंत्र

आघात या सूजन के बाद निशान ऊतक पश्च पटल (टार्सस और कंजंक्टिवा) को संकुचित कर देता है, यही मूल स्थिति है। पश्च पटल के छोटा होने से पलक का किनारा अंदर की ओर मुड़ जाता है।

• ट्रैकोमा: क्लैमाइडिया ट्रैकोमैटिस के कारण बार-बार होने वाली क्रोनिक कंजंक्टिवाइटिस से ऊपरी पलक के कंजंक्टिवा में धीरे-धीरे निशान बन जाते हैं।
• स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम (SJS): गंभीर दवा दाने के साथ व्यापक कंजंक्टिवा और कॉर्नियल एपिथेलियम क्षति के बाद निशान बन जाते हैं।
• नेत्र संबंधी सिकाट्रिकियल पेम्फिगॉइड (Ocular Cicatricial Pemphigoid) : यह एक ऑटोइम्यून तंत्र द्वारा कंजंक्टिवा का प्रगतिशील घाव बनना है, जिसमें सक्रिय अवस्था में घाव बनना जारी रहता है।

ऐंठन संबंधी तंत्र

यह ऑर्बिक्युलिस ओकुली मांसपेशी की ऐंठन (spasm) के कारण होता है, जो पलक के किनारे को अंदर की ओर घुमा देती है। यह अक्सर पोस्टऑपरेटिव जलन, नेत्र सतह की सूजन या सूखापन के कारण ऑर्बिक्युलिस मांसपेशी के रिफ्लेक्स संकुचन से उत्पन्न होता है। अंतर्निहित बीमारी के उपचार के साथ-साथ बोटुलिनम टॉक्सिन इंजेक्शन कुछ मामलों में प्रभावी हो सकता है।

7. पूर्वानुमान और प्रगति

जन्मजात (एंट्रोपियन)

कुछ मामलों में वृद्धि के साथ स्वतः सुधार होता है, जबकि लक्षण बने रहने या एम्ब्लियोपिया के जोखिम वाले मामलों में सर्जरी की आवश्यकता होती है। एम्ब्लियोपिया (कॉर्नियल एस्टिग्मेटिज्म → एनिसोमेट्रोपिया) का प्रबंधन महत्वपूर्ण है, और ऑपरेशन के बाद नियमित दृश्य तीक्ष्णता मूल्यांकन आवश्यक है। चीरा और सिवनी दोनों विधियों में पुनरावृत्ति दर कुछ हद तक होती है, और पुनः सर्जरी अपेक्षाकृत आसान है।

उम्र से संबंधित

यदि उपयुक्त सर्जिकल तकनीक (रेट्रैक्टर मसल टेंडन शॉर्टनिंग + हॉरिजॉन्टल सपोर्ट टिश्यू शॉर्टनिंग) चुनी जाए तो पोस्टऑपरेटिव पूर्वानुमान अच्छा है। पुनरावृत्ति हो सकती है लेकिन पुनः सर्जरी से इसका समाधान किया जा सकता है। केवल हॉट्ज़ विधि से उपचार करने पर पुनरावृत्ति दर अधिक होती है।

घाव संबंधी

अंतर्निहित बीमारी का प्रबंधन पूर्वानुमान को बहुत प्रभावित करता है। प्रगतिशील घाव वाली बीमारियों (नेत्र संबंधी सिकाट्रिकियल पेम्फिगॉइड, गंभीर SJS के बाद) में यह दुर्दम्य होता है और कई सर्जरी की आवश्यकता हो सकती है। जब तक अंतर्निहित बीमारी की सक्रियता बनी रहती है, पोस्टऑपरेटिव घाव बनना जारी रहता है, इसलिए आंतरिक चिकित्सा, त्वचाविज्ञान और प्रतिरक्षाविज्ञान विभागों के साथ समन्वय आवश्यक है।

ऐंठन संबंधी

बोटुलिनम टॉक्सिन से अस्थायी सुधार होता है, लेकिन प्रभाव कुछ महीनों में समाप्त हो जाता है। मूल रूप से, नेत्र सतह की सूजन और सूखापन जैसे कारणों को दूर करना महत्वपूर्ण है।

8. संदर्भ

1. Lin P, Kitaguchi Y, Mupas-Uy J, Sabundayo MS, Takahashi Y, Kakizaki H. Involutional lower eyelid entropion: causative factors and therapeutic management. Int Ophthalmol. 2019;39(8):1895-1907. PMID: 30315389. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30315389/

2. Nakos EA, Boboridis KG, Kakavouti-Doudou AA, Almaliotis DD, Sioulis CE, Karampatakis VE. Randomized Controlled Trial Comparing Everting Sutures with a Lateral Tarsal Strip for Involutional Lower Eyelid Entropion. Ophthalmol Ther. 2019;8(3):397-406. PMID: 31127533. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31127533/

3. Jang SY, Choi SR, Jang JW, Kim SJ, Choi HS. Long-term surgical outcomes of Quickert sutures for involutional lower eyelid entropion. J Craniomaxillofac Surg. 2014;42(8):1629-1631. PMID: 24962041. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24962041/

4. Woo KI, Kim YD. Management of epiblepharon: state of the art. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(5):433-438. PMID: 27213926. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27213926/

5. Ross AH, Cannon PS, Selva D, Malhotra R. Management of upper eyelid cicatricial entropion. Clin Exp Ophthalmol. 2011;39(6):526-536. PMID: 21819506. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21819506/

6. Rajak SN, Collin JRO, Burton MJ. Trachomatous trichiasis and its management in endemic countries. Surv Ophthalmol. 2012;57(2):105-135. PMID: 22285842. PMCID: PMC3316859. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22285842/