眼睑内翻

一目了然的要点

眼睑内翻是指眼睑缘向眼球侧卷曲，睫毛接触角膜和结膜的病理状态。大致分为先天性（睫毛内翻）、年龄相关性（退行性）、瘢痕性、痉挛性和机械性五种类型。
先天性（epiblepharon）在东亚人中多见，婴幼儿好发于下眼睑鼻侧。部分病例随生长自然痊愈，但若有弱视风险则需手术。
年龄相关性主要由下眼睑牵拉肌腱膜松弛引起。单独Hotz法不符合病理，不适当，应选择Jones改良法、lateral tarsal strip法等支持组织缩短术。
瘢痕性由沙眼、Stevens-Johnson综合征、眼类天疱疮等导致的后层瘢痕挛缩引起，也可发生在上眼睑。
诊断通过视诊容易。手术适应症需综合判断自觉症状、视力、诱发的散光及角膜上皮损伤程度。
儿童病例中，对于矫正视力低于1.0的学龄期及以下儿童，积极建议手术。
术后有肿胀，先天性病例复发率稍高。因矫正不足导致的复发再次手术并不困难，提前说明复发的可能性很重要。

1. 什么是眼睑内翻？

眼睑内翻（entropion）是指眼睑缘向眼球侧卷曲，导致睫毛等接触眼球并引起角膜上皮损伤的疾病。可出现异物感、流泪、眼分泌物等自觉症状。

眼睑内翻大致分为先天性和后天性两类。后天性进一步细分为年龄相关性（退行性）、瘢痕性、痉挛性和机械性。不同类型在病理、好发部位和治疗方法上差异很大，因此准确分型是选择治疗的前提。

流行病学

先天性眼睑内翻（epiblepharon）在东亚人中常见，在白人中罕见。婴幼儿中大多数眼睑内翻称为皮性内翻或睫毛内翻。倾向于在下眼睑鼻侧尤为明显。

年龄相关性眼睑内翻最常见于老年人的下眼睑。根据Lin等人的综述，在老年人口中发生率约为2.1%，在东亚人中频率更高 [1]。

关于先天性眼睑内翻（epiblepharon）手术干预的意义，对于有症状或伴有角膜损伤的病例，手术治疗是标准方案，许多报告建议积极手术干预而非消极等待自然缓解 [4]。

瘢痕性眼睑内翻在全球范围内主要由沙眼引起，也可由Stevens-Johnson综合征、眼类天疱疮、化学外伤等导致。与其他类型不同，它也可发生在上眼睑。

2. 主要症状与临床所见

Rajak SN, Collin JRO, Burton MJ. Trachomatous trichiasis and its management in endemic countries. Surv Ophthalmol. 2012;57(2):105–135. Figure 1. PMCID: PMC3316859. License: CC BY 3.0.

沙眼临床所见的六格照片，显示(A)活动性炎症、(B)结膜瘢痕、(C)倒睫和角膜混浊、(D)眼球痨、(E,F)睫毛方向异常。对应于本文“2. 主要症状与临床所见”部分讨论的瘢痕性眼睑内翻继发性角膜损伤。

自觉症状

眼睑内翻的自觉症状由睫毛或内翻的眼睑皮肤接触眼表面引起。

异物感：持续感觉眼内有沙子
眼痛：角膜上皮损伤引起的疼痛
流泪：眼表面刺激引起的反射性流泪
眼部分泌物：因炎症或上皮损伤导致的分泌物增多
畏光：因角膜上皮损伤引起的光敏感
视力下降：角膜混浊或不规则散光加重时出现

症状的严重程度各不相同。有些病例会随着生长发育自然痊愈，但如果症状持续，成为视觉发育的障碍因素或对情绪产生不良影响，则需要手术干预。

临床所见

眼睑缘内卷：可通过视诊确认眼睑向眼球侧内转
睫毛接触角膜和结膜：可通过荧光素染色确认接触部位
角膜上皮损伤：可出现点状角膜上皮病变、糜烂、混浊
结膜充血和炎症：慢性刺激引起的反应性变化

各类型的特征性表现

先天性眼睑内翻（epiblepharon）中，下眼睑鼻侧内翻更明显，有时可见下颌上抬头位（下颌前伸的代偿姿势）。退行性眼睑内翻中，整个下眼睑内翻，包括睫毛在内的眼睑皮肤接触角膜和结膜。瘢痕性眼睑内翻中，可见结膜瘢痕和缩短，也可发生在上眼睑。痉挛性眼睑内翻中，强烈的眼轮匝肌痉挛伴随内翻。

Q 眼睑内翻能自行痊愈吗？

先天性眼睑内翻（epiblepharon）中，随着生长发育，面部骨骼发育和眼眶容积增大，前层多余组织相对减少，有时可自行痊愈。但学龄期儿童矫正视力低于1.0时存在弱视风险，应积极考虑手术，而不应等待自然缓解。退行性和瘢痕性眼睑内翻无法自行痊愈。

3. 分类与病型

眼睑内翻根据病理生理差异分为五型。由于各型的治疗策略根本不同，初诊时准确确定病型至关重要。

类型	病理状态	好发部位	好发年龄	主要特征
先天性（睫毛内翻/眼睑赘皮）	前层过剩（皮肤和眼轮匝肌先天过多）	下眼睑鼻侧	婴幼儿	东亚人多见。有自然痊愈的病例。
年龄相关性（退行性）	下眼睑支持组织（如牵引肌腱膜等）松弛	下眼睑	老年人	最常见。单独使用Hotz法不适当。
瘢痕性	后叶（睑板及结膜）的瘢痕挛缩	上下眼睑	所有年龄	由沙眼、SJS、眼类天疱疮等引起
痉挛性	眼轮匝肌痉挛（重叠）	下眼睑	老年人	易继发于手术或眼表炎症
机械性	眼球容积减少	下眼睑	所有年龄	无眼球、眼球痨、眼眶脂肪萎缩

各类型的详细描述

先天性（睫毛内反）

病理本质是眼睑前层（皮肤+眼轮匝肌）相对于后层（睑板）先天过剩。在东亚人中，内眦赘皮的存在加剧了前层过剩，鼻侧睑板发育不良也被认为是原因之一。随着成长，面部骨骼发育和眼眶容积增大，前层过剩相对缓解，可能自然痊愈。

老年性（退行性）

下眼睑缩肌腱膜松弛是病理本质。腱膜松弛导致睑板下缘向前上方移动，睑缘向内（向下）移动，发生内翻。眼轮匝肌松弛和作用方向改变也是诱发内翻的因素。随着年龄增长，眼眶脂肪萎缩和眼球后退也可能起作用。由于支持组织松弛是病理状态，仅矫正前层过剩的Hotz法无法应对，是不合适的。

瘢痕性

外伤或炎症后的瘢痕组织收缩后层（睑板、结膜）而发生。后层缩短导致睑缘向内卷曲。病因包括沙眼（沙眼衣原体引起的慢性结膜炎导致瘢痕化）、Stevens-Johnson综合征（重症药疹伴广泛结膜瘢痕）、眼类天疱疮（自身免疫性进行性结膜瘢痕化）、化学外伤或烧伤后等。特点是也可发生在上眼睑。

痉挛性

眼轮匝肌强烈痉挛使睑缘向内旋转而发生。术后或眼表面炎症引起的反射性眼轮匝肌收缩常为诱因。

机械性

由无眼球、眼球痨、眼眶脂肪萎缩等眼球容积减少引起。眼球后退导致眼睑无法支撑眼球，发生内翻。适当佩戴义眼可改善。

4. 诊断与检查方法

视诊与病史采集

睫毛接触眼表面的病态视诊容易。确认眼睑卷曲的范围、程度以及睫毛接触的部位。

病史采集时，确认是先天性还是后天性。如果原本没有的眼睑内翻在青壮年发生，应考虑外伤或炎症等因素。还需确认既往外伤、手术史或炎症性眼病（SJS、眼类天疱疮等）的有无。

检查

裂隙灯显微镜检查：评估眼睑边缘和睫毛状况、结膜瘢痕是否存在以及角膜上皮损伤。
荧光素染色：确认角膜上皮损伤的范围和严重程度。
视力检查和屈光检查：评估引起的散光。在儿童中，矫正视力测量直接决定手术指征。

手术指征

手术指征根据主观症状、视力、引起的散光以及角膜上皮损伤或混浊的程度来判断。虽然睑内翻随着年龄增长可能有一定程度的自然恢复，但对于学龄期及以下矫正视力低于1.0的儿童，应积极建议手术。

鉴别诊断

睫毛乱生：个别睫毛方向异常，但整个眼睑没有内翻。眼睑位置正常。
假性睑内翻：由于内眦赘皮导致的假性睫毛接触。眼睑边缘本身没有内翻。
先天性青光眼：由于牛眼（眼球增大）导致的机械性睫毛接触。伴有眼压升高和角膜直径增大。

Q 睑内翻和睫毛乱生（倒睫）有什么区别？

睑内翻是整个眼睑边缘向眼球方向卷曲的状态，根本原因是眼睑位置异常。而睫毛乱生是眼睑边缘位置正常，但个别睫毛方向转向后方（朝向眼球）。治疗方法也不同：睑内翻需要手术矫正眼睑位置，而睫毛乱生主要以拔除异常睫毛、电解或冷冻治疗为主。

5. 标准治疗方法

5-1. 保守治疗

儿童（约2岁以下）

由于睫毛细软，对角膜的损伤相对较轻。可使用透明质酸钠滴眼液保护角膜，同时进行保守观察。在可期待因生长而自然愈合的时期，这种处理是合理的。

痉挛性眼睑内翻

注射肉毒毒素可减轻眼轮匝肌痉挛，部分患者眼睑内翻得到改善。由于效果是暂时的，去除根本原因（术后炎症、眼表疾病）很重要。

机械性眼睑内翻

尝试通过佩戴合适的义眼来改善内翻。根据眼眶容积调整义眼的形状和大小，可改善眼睑支撑。

5-2. 先天性（小儿）睫毛内翻症的手术

手术适应证

符合以下任一情况时考虑手术：

无法期待自然愈合的迁延病例
有弱视风险的病例（学龄期以下矫正视力低于1.0）
对情绪有不良影响的病例

切开法（Hotz法）

Hotz法结合了多余皮肤的切除和通过缝线矫正眼睑缘外翻。

多余皮肤的切除应最小化，约1-2mm即可
切除范围在水平方向上应避开泪点，覆盖眼睑鼻侧约2/3
处理眼轮匝肌时尽量保留。
用6-0尼龙线穿线。
穿线顺序：下方皮肤 → 睑板半层 → 睑缘侧皮肤。

穿线法（埋没法）

这是一种最小化皮肤切口，仅通过穿线使睑缘外翻的手术方式。

使用7-0尼龙线、0号角针。
上眼睑3处、下眼睑2～3处穿线。
结扎的强度以结扎线张力使线结埋入皮下为宜。

5-3. 年龄相关性（退行性）下眼睑内翻的手术

对于年龄相关性下眼睑内翻，原则上应选择矫正睑板支持组织松弛的术式。Lin等人将年龄相关性下眼睑内翻的主要因素归纳为“下眼睑垂直方向松弛、水平方向松弛、眶隔前眼轮匝肌覆盖于睑板前眼轮匝肌之上”三个要素，并报告通过组合直接矫正这些因素的术式可降低复发率[1]。大致分为三类。

1. 下眼睑牵拉肌腱膜缩短

缩短并重新固定松弛的牵拉肌腱膜，使睑板恢复正常位置，矫正垂直方向松弛。

Jones改良法
柿崎法

2. 眼睑水平方向支持组织的缩短

缩短水平方向松弛的眼睑支持组织，恢复眼睑整体紧张度。

Wheeler变法-久富法联合手术
外侧睑板条带术

3. 上述方法的组合

对于垂直和水平方向的复合松弛，选择两者结合的手术方式。在复合松弛病例中，这种处理对预防复发有效。Nakos等人的随机对照试验显示，外侧睑板条带组（术后12个月成功率88.5%）显著优于单纯缝线外翻组（57.1%）[2]。Jang等人的长期结果报告显示，单纯Quickert术后2年内49.3%的病例出现复发，男性及伴有下眼睑水平松弛的病例应考虑联合其他术式[3]。

5-4. 瘢痕性眼睑内翻的治疗

前提是评估和管理原发病（沙眼、Stevens-Johnson综合征、眼瘢痕性类天疱疮等）的活动性。对后层瘢痕挛缩进行手术矫正，但在进行性瘢痕疾病（眼瘢痕性类天疱疮、重症SJS后）中，术后瘢痕化持续，因此难治病例较多，可能需要多次手术。Ross等人报告，以上睑前层重置和终末睑板旋转为中心、“不切除组织而进行重置和后徙”的术式对上眼睑瘢痕性内翻有效，特别是在进行性免疫疾病中应避免切除[5]。沙眼性瘢痕性内翻/倒睫是全球失明的主要原因之一，作为WHO SAFE策略中S（手术）的标准术式是双睑板旋转术[6]。

5-5. 术后注意事项

术后必然会出现肿胀（水肿）。先天性睫毛内翻复发率较高。因矫正不足导致复发而再次手术并不十分困难。事先向患者及家属充分说明复发的可能性非常重要。

Q 仅用Hotz法处理老年性眼睑内翻可以吗？

不合适。老年性下眼睑内翻的病理是下眼睑缩肌腱膜松弛，仅用矫正前层过剩的Hotz法无法应对病理本质，复发率高。选择Jones变法、柿崎法等缩肌腱膜缩短术，或外侧睑板条带术等水平方向支持组织缩短术，或它们的组合是基本原则。

Q 儿童睫毛内翻何时应手术？

2岁以前睫毛细软，角膜损伤较轻，可使用玻璃酸钠滴眼液保护并观察。但学龄期以下儿童矫正视力低于1.0的病例，为防止弱视进展，应积极建议手术。症状迁延且对情绪产生不良影响时也需手术。

6. 病理生理学与详细发病机制

眼睑基本解剖

眼睑由前叶和后叶两层结构组成。

前叶：皮肤+眼轮匝肌（第VII脑神经支配）
后叶：睑板+结膜，上眼睑还包括提肌腱膜和Müller肌，下眼睑包括下睑缩肌腱膜

前叶与后叶的平衡决定眼睑缘的位置。任何一层的过多、缩短或松弛都是病理基础。

先天性（睫毛内翻/双行睫）的机制

根本病理是前叶（皮肤+眼轮匝肌）相对于后叶（睑板）先天过多。多余的前叶组织将睫毛向内推。在东亚人中，内眦赘皮的存在加剧了前叶过多，鼻侧睑板发育不良也是原因之一。随着生长，面部骨骼发育和眼眶容积增大，前叶过多相对缓解，眼睑缘恢复正常位置，从而实现自愈。

年龄相关性（退行性）的机制

下睑缩肌腱膜随年龄松弛变薄是起点。腱膜松弛导致睑板下缘向前上方移动，结果睑缘向内下方移动，发生内翻。眼轮匝肌也随年龄松弛，其作用方向的变化进一步诱发内翻。眼眶脂肪萎缩和眼球后退导致眼睑与眼球分离，支撑不足加重内翻。

瘢痕性的机制

外伤或炎症后的瘢痕组织使后叶（睑板、结膜）收缩是本质。后叶缩短导致眼睑缘向内卷曲。

沙眼：沙眼衣原体引起的慢性结膜炎反复发作，导致上眼睑结膜瘢痕化进展。
Stevens-Johnson综合征（SJS）：严重药疹后广泛的结膜和角膜上皮损伤，随后发生瘢痕化。
眼瘢痕性类天疱疮：自身免疫机制导致的进行性结膜瘢痕化，活动期瘢痕持续形成。

痉挛性机制

由眼轮匝肌痉挛使睑缘向内旋转引起。常因术后刺激、眼表炎症、干眼症等反射性眼轮匝肌收缩诱发。治疗基础疾病的同时，注射肉毒毒素可能有效。

7. 预后与病程

先天性（睫毛内翻）

部分病例随生长自然缓解，但症状持续或有弱视风险的病例需手术。弱视（角膜散光→屈光参差）的管理很重要，术后也需定期视力评估。切开法和缝线法均有一定复发率，再次手术相对容易。

年龄相关性

选择适当术式（牵缩肌腱膜缩短+水平支持组织缩短）后，术后预后良好。可能复发，但可通过再次手术处理。仅用Hotz法处理时复发率高。

瘢痕性

原发病的管理对预后影响很大。进行性瘢痕疾病（眼瘢痕性类天疱疮、重症SJS后）难治，可能需要多次手术。只要原发病活动性持续，术后瘢痕化就会继续，因此需要与内科、皮肤科、免疫科协作。

痉挛性

肉毒毒素可暂时改善，但效果仅持续数月。根本上是去除眼表炎症、干眼症等诱因。

8. 参考文献

Lin P, Kitaguchi Y, Mupas-Uy J, Sabundayo MS, Takahashi Y, Kakizaki H. Involutional lower eyelid entropion: causative factors and therapeutic management. Int Ophthalmol. 2019;39(8):1895-1907. PMID: 30315389. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30315389/
Nakos EA, Boboridis KG, Kakavouti-Doudou AA, Almaliotis DD, Sioulis CE, Karampatakis VE. Randomized Controlled Trial Comparing Everting Sutures with a Lateral Tarsal Strip for Involutional Lower Eyelid Entropion. Ophthalmol Ther. 2019;8(3):397-406. PMID: 31127533. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31127533/
Jang SY, Choi SR, Jang JW, Kim SJ, Choi HS. Long-term surgical outcomes of Quickert sutures for involutional lower eyelid entropion. J Craniomaxillofac Surg. 2014;42(8):1629-1631. PMID: 24962041. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24962041/
Woo KI, Kim YD. Management of epiblepharon: state of the art. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(5):433-438. PMID: 27213926. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27213926/
Ross AH, Cannon PS, Selva D, Malhotra R. Management of upper eyelid cicatricial entropion. Clin Exp Ophthalmol. 2011;39(6):526-536. PMID: 21819506. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21819506/
Rajak SN, Collin JRO, Burton MJ. Trachomatous trichiasis and its management in endemic countries. Surv Ophthalmol. 2012;57(2):105-135. PMID: 22285842. PMCID: PMC3316859. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22285842/