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青光眼

发育性青光眼（先天性青光眼）

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是发育性青光眼？

Section titled “1. 什么是发育性青光眼？”

发育性青光眼（developmental glaucoma）是由于房水流出道发育异常导致的青光眼。根据发病时间分为早发型和晚发型发育性青光眼1)。

早发型相当于传统的原发性先天性青光眼（PCG）。眼压升高的原因仅限于小梁网发育异常，在3-4岁前发病，伴有角膜直径扩大（牛眼）。晚发型由于房角/小梁网发育异常较轻，发病较晚，病程类似于原发性开角型青光眼。通常在10-20岁发病。

分类体系

Section titled “分类体系”

儿童青光眼存在多种分类体系。日本青光眼指南将发育性青光眼分为早发型、晚发型和伴有其他先天异常的发育性青光眼三类1)。国际上，儿童青光眼研究网络（CGRN）制定的分类已被世界青光眼协会（WGA）和美国眼科委员会（ABO）采用2)。

分类日本分类CGRN分类
原发性、早发型早发型发育性青光眼原发性先天性青光眼（PCG）
原发性、晚发型晚发型发育性青光眼青少年开角型青光眼（JOAG）
合并先天异常伴有其他先天异常的发展性青光眼继发性：与先天眼形成异常相关
合并全身疾病（包含在上述中）继发性：与先天全身疾病相关
后天因素（包含在上述中）继发性：后天因素
术后（包含在上述中）继发性：白内障术后

PCG根据发病年龄进一步细分为新生儿期（0～1个月）、婴儿期（1～24个月）和迟发性（2岁以上）2)。JOAG在4岁后发病，不伴有眼球扩大，房角外观正常2)。

继发性儿童青光眼包括：伴有Axenfeld-Rieger异常、Peters异常、无虹膜症等先天眼形成异常相关的青光眼；伴有Sturge-Weber综合征、Down综合征等先天全身疾病相关的青光眼；继发于葡萄膜炎、外伤、类固醇的后天因素青光眼；以及白内障术后青光眼2)。

流行病学

Section titled “流行病学”

儿童青光眼占儿童失明原因的5%，全球有超过30万人患病2)。

早发型青光眼的发病率在日本为每10万出生人口1.8～2.4人，而在欧美报告为5～10人。在近亲结婚较多的斯洛伐克罗姆人中发病率最高，为每10万出生人口80人。75%为双眼性，65%发生于男童。80%的病例在出生后1年内发病。大部分为散发病例，但约10%～40%有遗传性，呈常染色体隐性遗传。

在大型澳大拉西亚疾病登记处（ANZRAG：660名患者）中，儿童青光眼中PCG占57.6%，JOAG占19.3%3)。PCG的诊断年龄中位数为0.25岁，JOAG为14岁3)。

Q 儿童青光眼如何分类？
A

根据青光眼诊疗指南，分为早发型、晚发型和伴有其他先天异常的发型青光眼三种类型1)。国际上以CGRN分类为标准，分为原发性先天性青光眼（PCG）、青少年开角型青光眼（JOAG）以及四种继发性类型（先天性眼发育异常、先天性全身疾病、后天因素、白内障术后）2)。PCG是儿童青光眼中最常见的类型，约占60%。

2. 主要症状与临床所见

Section titled “2. 主要症状与临床所见”
原发性先天性青光眼的牛眼、Haab纹、视神经凹陷
原发性先天性青光眼的牛眼、Haab纹、视神经凹陷
Eur J Ophthalmol. 2022 Sep 10;32(5):2920-2927. Figure 1. PMCID: PMC9373187. License: CC BY.
右眼前节照片（a）显示伴有下方Haab纹的牛眼；眼底照片（b）、RNFL厚度图（c）和OCT视盘图像（d）显示视神经凹陷和神经纤维层变薄。这与“主要症状与临床所见”一节中讨论的发型青光眼的多方面眼科所见相对应。

MIGS手术的儿童应用

Section titled “MIGS手术的儿童应用”

微创青光眼手术（MIGS）是一种保留结膜的技术，由于保留了未来额外手术的选择，其在儿童中的应用正在推进。然而，证据有限。

  • KDB（Kahook Dual-Blade）房角切开术：已有在儿童PCG中应用的报道7)
  • Trab360：作为儿童青光眼的小梁切开类手术已有报道8)
  • PreserFlo外路微型分流管：作为难治性儿童青光眼的辅助选择有小规模报道9)

药物治疗

Section titled “药物治疗”

药物的选择与成人开角型青光眼类似，但儿童有特殊的注意事项。

  • 前列腺素（PG）相关药物：儿童中无应答者较多，但在安全性和每日一次滴眼方面具有优势。
  • β受体阻滞剂：使用尽可能低的浓度。注意支气管哮喘和心动过缓的副作用。新生儿中有呼吸暂停的报道。
  • 碳酸酐酶抑制剂（CAI）：口服乙酰唑胺5 mg/kg/日，分三次服用。降眼压效果强，但长期使用可能导致代谢性酸中毒和发育不良。滴眼液副作用少但效果也较小。
  • 术后毛果芸香碱：使用1-2%浓度，每日2-3次，持续数周。目的是预防周边虹膜前粘连。

迟发型发育性青光眼的治疗

Section titled “迟发型发育性青光眼的治疗”

学龄期及以后，首先尝试药物治疗。与早发型相比，房角异常较轻，因此药物治疗效果较好。

  • 一线药物：PG相关药物（如拉坦前列素）
  • 二线药物：CAI滴眼液或β受体阻滞剂（仅限能准确描述主观副作用症状的儿童）
  • 眼压超过25 mmHg时：从PG相关药物开始，必要时加用β受体阻滞剂或CAI。

手术适应症需谨慎判断。由于眼压随时间波动较大，当30-40 mmHg以上的高眼压持续数周且药物降压效果不佳，或眼压约20 mmHg但视野损害已至晚期时，考虑手术1)。

目标眼压与长期管理

Section titled “目标眼压与长期管理”

目标眼压最好控制在19-20 mmHg以下。

眼压控制后仍需长期管理。为促进视功能发育，应定期进行屈光检查和视力检查，必要时进行弱视治疗或斜视治疗。视力不良的最大原因是弱视，早期进行适当的屈光矫正和视功能训练非常重要。

Q 小儿青光眼的治疗以手术为主吗？
A

早发型发育性青光眼（原发性先天性青光眼）首选手术治疗，进行房角切开术或小梁切开术1)。成功率为65%～96%，在出生后1～24个月发病的病例中效果最好。药物治疗用于术前减轻角膜水肿或术后辅助治疗。迟发型则在学龄期后首先尝试药物治疗。无论哪种类型，早期干预和长期弱视管理对维持视功能至关重要。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

房角发育异常的组织学表现

Section titled “房角发育异常的组织学表现”

早发型发育性青光眼的病理总结如下：

  • 近Schlemm管结缔组织异常增厚：由于小梁网发育不成熟，近Schlemm管结缔组织异常增厚。
  • 细胞外基质积聚：由胶原、弹性蛋白样纤维和大量无定形物质组成的非层状致密组织存在于Schlemm管下方。由短细胞突的小梁细胞、纤维成分和基底膜样物质组成。
  • 睫状体异常附着：睫状体附着于小梁网区域，肌肉收缩将巩膜突向前拉，压迫Schlemm管和小梁网。
  • 虹膜根部异位：虹膜根部位于小梁网的位置。
  • Schlemm管发育不全：部分病例Schlemm管缺失或发育不完全。

胚胎学上，小梁细胞来源于神经嵴，而近Schlemm管结缔组织来源于血管内皮细胞。不同起源组织的邻接点存在最大的房水流出阻力。

推测小梁片（片状物质）被压缩并存在于小梁网前方，阻碍房水流出，同时将虹膜向上拉，防止房角扩大，这是发育性青光眼特有房角表现的原因。

眼球扩大的机制

Section titled “眼球扩大的机制”

婴幼儿的眼球被膜弹性丰富。持续高眼压时，角巩膜缘为中心的眼球被膜被拉伸，角膜直径增大（牛眼）。同时，弹性较低的Descemet膜发生破裂（Haab纹），房水流入角膜基质和上皮，导致角膜水肿和混浊急剧加重。

如果眼压控制不良持续存在，还会出现Zinn小带破裂导致的晶状体偏位、角膜糜烂/溃疡以及眼球破裂的风险。

儿童房角手术有效的原因

Section titled “儿童房角手术有效的原因”

小梁切开术被认为对先天性青光眼非常有效5)。这种差异被认为源于儿童房角中丰富的弹性纤维。弹性纤维促进房角结构的开放，并维持术后房水流出通道的通畅5)。

外路小梁切开术后，Schlemm管的通畅性被认为与长期预后相关5)。术后失败的主要原因是Schlemm管内壁的纤维增生和Schlemm管内皮的伸长5)。

基因异常与房角发育

Section titled “基因异常与房角发育”

CYP1B1是编码细胞色素P450家族酶的基因，在胎儿眼眼前段组织中高表达。在CYP1B1突变病例中，酪氨酸代谢途径出现异常，推测会阻碍房角组织的正常分化和成熟。CYP1B1突变不仅见于PCG，也见于JOAG和先天性眼发育异常相关的青光眼3)。

近年来，TEK/ANGPT1突变被新发现2)。TEK编码参与Schlemm管内皮发育和维持的受体酪氨酸激酶，提示PCG中涉及新的分子通路。

7. 最新研究与未来展望

Section titled “7. 最新研究与未来展望”

新型MIGS装置在儿童中的应用

Section titled “新型MIGS装置在儿童中的应用”

PreserFlo外路微型分流器是一种将房水从前房分流至结膜下腔的装置。其在难治性儿童青光眼中的使用仅限于小规模报告，作为标准治疗的地位有待未来验证9)。

OMNI手术系统结合了小梁网切开术和向Schlemm管及集合管注入粘弹性物质（粘弹剂管切开术），已有报道用于一名患有Sturge-Weber综合征相关青光眼的4个月大婴儿。

从外路到内路手术的范式转变正在进行中5)。内路手术无需制作结膜瓣和巩膜瓣，可保留结膜，因此作为保留未来额外手术选择策略是有用的。

遗传学研究的进展

Section titled “遗传学研究的进展”

TEK/ANGPT1突变已被确定为PCG的新分子通路，推动了对Schlemm管发育和维持机制的理解2)。关于CYP1B1基因的研究在儿童青光眼领域引起了最高的学术关注，在1955年至2022年的文献计量分析中，分子遗传学在25个主要研究主题中占13个6)。

虽然目前的年龄分类对预测预后有用，但有人指出它没有考虑遗传背景2)。随着基因检测的普及，有望建立基于表型和基因型对应关系的新分类体系。

生活质量研究趋势

Section titled “生活质量研究趋势”

Stingl等人（2024）的系统评价确定了在儿童青光眼队列中使用的10种患者报告结局指标（PROM）。其中7种达到了最高质量评分5/7，但所有指标在开发过程中均未纳入儿童青光眼患者的观点4)。需要开发针对儿童青光眼的特异性PROM。

儿童青光眼的生活质量不仅受视力障碍影响，还受反复手术、持续滴眼治疗、对遗传的担忧以及对未来职业选择的影响等多方面因素影响4)。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
  2. European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.
  3. Knight LSW, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128:1549-1560.
  4. Stingl JV, et al. Systematic Review of Instruments for the Assessment of Patient-Reported Outcomes and Quality of Life in Patients with Childhood Glaucoma. Ophthalmol Glaucoma. 2024;7:391-400.
  5. Chihara E, Hamanaka T. Historical and Contemporary Debates in Schlemm’s Canal-Based MIGS. J Clin Med. 2024;13(16):4882.
  6. Jain D, Dhua S. Bibliometric analysis of pediatric glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2152-2157.
  7. Elhilali HM, et al. Kahook Dual Blade goniotomy vs conventional goniotomy in primary congenital glaucoma. Am J Ophthalmol. 2020;219:150-158.
  8. Areaux RG Jr, et al. Trab360 suture trabeculotomy in childhood glaucoma. J AAPOS. 2019;23(6):e52.
  9. Burgos-Blasco B, et al. PreserFlo microshunt in refractory pediatric glaucoma. J Glaucoma. 2022;31(12):983-988.

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