الجلوكوما التطورية (الجلوكوما الخلقية)
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هو الجلوكوما التطوري
Section titled “1. ما هو الجلوكوما التطوري”الجلوكوما التطوري (developmental glaucoma) هو جلوكوما ناتج عن خلل تطوري في مسار تصريف الخلط المائي. يُصنف حسب وقت الظهور إلى جلوكوما تطوري مبكر وجلوكوما تطوري متأخر1).
النوع المبكر يتوافق مع الجلوكوما الخلقي الأولي (PCG) التقليدي. سبب ارتفاع ضغط العين يقتصر على خلل تطوري في الشبكة التربيقية، ويحدث قبل سن 3-4 سنوات مع توسع قطر القرنية (عين الثور). النوع المتأخر يكون خلل الزاوية والشبكة التربيقية خفيفًا لذا يتأخر الظهور، ويسير مسارًا مشابهًا للجلوكوما مفتوح الزاوية الأولي. يحدث في العقد الثاني والثالث من العمر.
نظام التصنيف
Section titled “نظام التصنيف”توجد أنظمة تصنيف متعددة للجلوكوما عند الأطفال. تصنف إرشادات الممارسة السريرية للجلوكوما إلى ثلاثة أنواع: مبكر، متأخر، وجلوكوما تطوري مصحوب بشذوذات خلقية أخرى1). دوليًا، تم اعتماد تصنيف شبكة أبحاث الجلوكوما عند الأطفال (CGRN) من قبل الجمعية العالمية للجلوكوما (WGA) والمجلس الأمريكي لطب العيون (ABO)2).
| التصنيف | التصنيف الياباني | تصنيف CGRN |
|---|---|---|
| أولي مبكر | جلوكوما تطوري مبكر | الجلوكوما الخلقي الأولي (PCG) |
| أولي متأخر | جلوكوما تطوري متأخر | الجلوكوما مفتوح الزاوية عند اليافعين (JOAG) |
| مصحوب بتشوهات خلقية | جلوكوما تطورية مصحوبة بتشوهات خلقية أخرى | ثانوي: مرتبط بتشوهات العين الخلقية |
| مصحوب بأمراض جهازية | (مضمن أعلاه) | ثانوي: مرتبط بأمراض جهازية خلقية |
| عوامل مكتسبة | (مضمن أعلاه) | ثانوي: عوامل مكتسبة |
| بعد الجراحة | (مضمن أعلاه) | ثانوي: بعد جراحة الساد |
يتم تقسيم PCG أيضًا حسب عمر البداية إلى حديثي الولادة (0-1 شهر)، والرضع (1-24 شهرًا)، والمتأخر (سنتان فأكثر)2). يبدأ JOAG بعد سن 4 سنوات، ولا يصاحبه تضخم في العين، ويظهر بزاوية طبيعية2).
يشمل الجلوكوما الثانوي لدى الأطفال: الجلوكوما المرتبطة بتشوهات العين الخلقية مثل شذوذ أكسِنفيلد-ريجر، وشذوذ بيترز، وانعدام القزحية؛ والجلوكوما المرتبطة بأمراض جهازية خلقية مثل متلازمة ستيرج-ويبر ومتلازمة داون؛ والجلوكوما الناتجة عن عوامل مكتسبة مثل التهاب العنبية، والصدمات، والستيرويدات؛ والجلوكوما بعد جراحة الساد2).
علم الأوبئة
Section titled “علم الأوبئة”يشكل الجلوكوما الطفولي 5% من أسباب العمى في مرحلة الطفولة، ويصيب أكثر من 300,000 شخص في جميع أنحاء العالم2).
يتراوح معدل حدوث النوع المبكر بين 1.8 و2.4 لكل 100,000 مولود حي (في اليابان)، بينما يُبلغ عنه بنسبة 5 إلى 10 في أوروبا وأمريكا. أعلى معدل هو بين الغجر السلوفاكيين حيث يبلغ 80 لكل 100,000 مولود حي بسبب زواج الأقارب. 75% من الحالات ثنائية الجانب، و65% تصيب الذكور. 80% من الحالات تظهر خلال السنة الأولى من العمر. معظم الحالات متفرقة، ولكن حوالي 10-40% منها وراثية بنمط وراثة جسمي متنحي.
في سجل الأمراض الأسترالاسي الكبير (ANZRAG: 660 مريضًا)، شكل الجلوكوما الخلقي الأولي 57.6% والجلوكوما الشبابي مفتوح الزاوية 19.3% من حالات الجلوكوما الطفولي3). كان متوسط عمر التشخيص للجلوكوما الخلقي الأولي 0.25 سنة، وللجلوكوما الشبابي مفتوح الزاوية 14 سنة3).
تصنف المبادئ التوجيهية للجلوكوما الجلوكوما التطوري إلى ثلاثة أنواع: مبكر، متأخر، وجلوكوما تطوري مصحوب بتشوهات خلقية أخرى1). دوليًا، تصنيف CGRN هو المعيار، ويقسم الجلوكوما إلى جلوكوما خلقي أولي (PCG)، جلوكوما شبابي مفتوح الزاوية (JOAG)، وأربعة أنواع ثانوية (تشوهات خلقية في العين، أمراض جهازية خلقية، عوامل مكتسبة، بعد جراحة الساد)2). يمثل الجلوكوما الخلقي الأولي حوالي 60% من حالات الجلوكوما الطفولي، وهو النوع الأكثر شيوعًا.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”
تطبيق تقنيات MIGS في الأطفال
Section titled “تطبيق تقنيات MIGS في الأطفال”جراحة الجلوكوما طفيفة التوغل (MIGS) هي إجراء يحافظ على الملتحمة، مما يوفر ميزة ترك خيارات لجراحات إضافية في المستقبل، وبالتالي يتزايد تطبيقها في الأطفال. ومع ذلك، فإن الأدلة محدودة.
- بضع الزاوية بـ KDB (Kahook Dual-Blade): تم الإبلاغ عن تطبيقه في الجلوكوما الخلقي الأولي للأطفال7)
- Trab360: تم الإبلاغ عنه كإجراء لشق التربيق في الجلوكوما الطفولي8)
- تحويلة PreserFlo الخارجية الدقيقة: توجد تقارير صغيرة كخيار مساعد للجلوكوما الطفولي المقاوم للعلاج9)
العلاج الدوائي
Section titled “العلاج الدوائي”اختيار الأدوية مماثل للجلوكوما مفتوح الزاوية لدى البالغين، ولكن هناك اعتبارات خاصة بالأطفال.
- أدوية البروستاجلاندين (PG): نسبة عدم الاستجابة عالية لدى الأطفال، لكنها مفيدة من حيث السلامة ومرة واحدة يوميًا من قطرات العين.
- حاصرات بيتا: استخدم أقل تركيز ممكن. احذر من الآثار الجانبية مثل الربو القصبي وبطء القلب. تم الإبلاغ عن انقطاع النفس عند الأطفال حديثي الولادة.
- مثبطات الأنهيدراز الكربوني (CAI): عن طريق الفم: أسيتازولاميد 5 ملغ/كغ/يوم مقسمة على 3 جرعات. تأثير خافض لضغط العين كبير، لكن الاستخدام طويل الأمد قد يسبب حماض استقلابي وتأخر النمو. القطرات لها آثار جانبية أقل ولكن تأثيرها ضعيف.
- بيلوكاربين بعد الجراحة: 1-2% مرتين إلى ثلاث مرات يوميًا لعدة أسابيع. الهدف هو منع التصاق القزحية الأمامي المحيطي.
علاج الجلوكوما التطورية المتأخرة
Section titled “علاج الجلوكوما التطورية المتأخرة”بعد سن المدرسة، يمكن تجربة العلاج الدوائي أولاً. نظرًا لأن شذوذ الزاوية أقل حدة مقارنة بالنوع المبكر، فإن فعالية العلاج الدوائي أعلى.
- الخط الأول: أدوية PG (مثل لاتانوبروست)
- الخط الثاني: قطرات CAI أو حاصرات بيتا (فقط للأطفال الذين يمكنهم التعبير بدقة عن الأعراض الجانبية)
- إذا تجاوز ضغط العين 25 مم زئبق: استخدم أدوية PG منذ البداية، وأضف حاصرات بيتا أو CAI حسب الحاجة.
يجب تقييم الجراحة بحذر. نظرًا للتقلبات الزمنية الكبيرة في ضغط العين، يتم النظر في الجراحة إذا استمر ارتفاع ضغط العين (30-40 مم زئبق أو أكثر) لعدة أسابيع مع ضعف الاستجابة للأدوية، أو إذا كان ضغط العين حوالي 20 مم زئبق مع تلف متقدم في المجال البصري1).
ضغط العين المستهدف والإدارة طويلة الأمد
Section titled “ضغط العين المستهدف والإدارة طويلة الأمد”يُفضل أن يكون ضغط العين المستهدف 19-20 مم زئبق أو أقل.
بعد السيطرة على ضغط العين، هناك حاجة إلى إدارة طويلة الأمد. لمراعاة تطور الوظيفة البصرية، يجب إجراء فحوصات انكسار ورؤية منتظمة، وعلاج الحول وضعف البصر حسب الحاجة. السبب الرئيسي لضعف الرؤية هو الغمش (الحول الوظيفي)، لذا فإن التصحيح الانكساري المناسب والتدريب البصري المبكر مهمان.
في الجلوكوما التطورية المبكرة (الجلوكوما الخلقية الأولية)، الجراحة هي الخيار الأول، ويتم إجراء بضع الزاوية أو بضع التربيق 1). تتراوح نسبة النجاح بين 65-96%، وتكون أفضل في الحالات التي تظهر بين عمر شهر واحد و 24 شهرًا. يستخدم العلاج الدوائي لتقليل وذمة القرنية قبل الجراحة وكعلاج مساعد بعدها. في النوع المتأخر، يُحاول العلاج الدوائي أولاً بعد سن المدرسة. في جميع الأنواع، التدخل المبكر وإدارة طول النظر على المدى الطويل ضروريان للحفاظ على الوظيفة البصرية.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”النتائج النسيجية لشذوذ زاوية الغرفة الأمامية
Section titled “النتائج النسيجية لشذوذ زاوية الغرفة الأمامية”يمكن تلخيص علم الأمراض في الجلوكوما التطورية المبكرة على النحو التالي:
- سماكة غير طبيعية للنسيج الضام المحيط بقناة شليم: بسبب عدم نضج التربيق، يكون النسيج الضام المحيط بقناة شليم سميكًا بشكل غير طبيعي
- تراكم المادة خارج الخلوية: توجد تحت قناة شليم أنسجة مدمجة غير صفائحية مكونة من ألياف تشبه الكولاجين والإيلاستين وكميات كبيرة من مادة غير متبلورة. تتكون من خلايا تربيقية ذات زوائد قصيرة ومكونات ليفية ومادة تشبه الصفيحة القاعدية
- ارتباط غير طبيعي للجسم الهدبي: يرتبط الجسم الهدبي بمنطقة التربيق، ويؤدي انقباض العضلات إلى سحب النتوء الصلبي إلى الأمام مما يضغط على قناة شليم والتربيق
- انتباذ جذر القزحية: يوجد جذر القزحية في موضع التربيق
- نقص تطور قناة شليم: في بعض الحالات، تكون قناة شليم غائبة أو غير مكتملة النمو
من الناحية التطورية، خلايا التربيق مشتقة من العرف العصبي، بينما النسيج الضام المحيط بقناة شليم مشتق من الخلايا البطانية الوعائية. توجد أكبر مقاومة لتدفق الخلط المائي عند نقطة التقاء الأنسجة ذات الأصول المختلفة.
يُعتقد أن الصفيحة التربيقية (مادة صفائحية) مضغوطة وتوجد أمام التربيق، مما يعيق تدفق الخلط المائي، كما ترفع القزحية وتمنع توسع الزاوية، مما يسبب العلامات المميزة للزاوية في الجلوكوما التطورية.
آلية تضخم مقلة العين
Section titled “آلية تضخم مقلة العين”محفظة عين الرضيع مرنة للغاية. يؤدي استمرار ارتفاع ضغط العين إلى تمدد محفظة العين حول الوصلة القرنية الصلبة، مما يزيد قطر القرنية (عين الثور). في الوقت نفسه، يحدث تمزق في غشاء ديسيميه (خطوط هاب) الأقل مرونة مقارنة بسدى القرنية، مما يؤدي إلى دخول الخلط المائي إلى سدى القرنية وظهارتها، مما يسبب تفاقمًا حادًا في وذمة القرنية وعتامتها.
إذا استمر ضعف التحكم في ضغط العين، فهناك خطر خلع العدسة بسبب تمزق الألياف النطاقية، وتآكل القرنية وتقرحها، وتمزق مقلة العين.
لماذا تكون جراحة الزاوية فعالة لدى الأطفال
Section titled “لماذا تكون جراحة الزاوية فعالة لدى الأطفال”يُعتبر بضع التربيق (Trabeculotomy) فعالاً جداً في حالات الجلوكوما الخلقية 5). يُعزى هذا الاختلاف إلى وفرة الألياف المرنة في زاوية العين لدى الأطفال. يُعتقد أن الألياف المرنة تسهل فتح بنية الزاوية وتحافظ على سالكية مسار تصريف الخلط المائي بعد الجراحة 5).
بعد بضع التربيق الخارجي، يُعتقد أن سالكية قناة شليم (Schlemm) تؤثر على النتائج طويلة المدى 5). السبب الرئيسي لفشل الجراحة هو التكاثر الليفي في الجدار الداخلي لقناة شليم واستطالة بطانة القناة 5).
الاضطرابات الجينية وتطور الزاوية
Section titled “الاضطرابات الجينية وتطور الزاوية”CYP1B1 هو جين يشفر إنزيماً ينتمي إلى عائلة السيتوكروم P450، ويتم التعبير عنه بشكل كبير في أنسجة الجزء الأمامي من العين الجنينية. يُفترض أن الطفرات في CYP1B1 تؤدي إلى خلل في مسار استقلاب التيروزين، مما يعيق التمايز والنضج الطبيعي لأنسجة الزاوية. تم الإبلاغ عن طفرات CYP1B1 ليس فقط في الجلوكوما الخلقية الأولية (PCG) ولكن أيضاً في الجلوكوما مفتوحة الزاوية عند الأحداث (JOAG) والجلوكوما المرتبطة بتشوهات العين الخلقية 3).
في السنوات الأخيرة، تم تحديد طفرات TEK/ANGPT1 كجينات جديدة 2). يشفر TEK مستقبلات التيروزين كيناز المسؤولة عن تطور وصيانة بطانة قناة شليم، مما يشير إلى وجود مسار جزيئي جديد في الجلوكوما الخلقية الأولية.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”التطبيقات الجديدة لأجهزة MIGS لدى الأطفال
Section titled “التطبيقات الجديدة لأجهزة MIGS لدى الأطفال”جهاز PreserFlo هو تحويلة دقيقة خارجية لتصريف الخلط المائي من الغرفة الأمامية إلى الفضاء تحت الملتحمة. استخدامه في حالات الجلوكوما الأطفال المقاومة للعلاج لا يزال مقتصراً على تقارير صغيرة، ويتطلب وضعه كعلاج قياسي مزيداً من التحقق في المستقبل 9).
نظام OMNI الجراحي هو إجراء يجمع بين شق التربيق وحقن مادة لزجة مرنة في قناة شليم والقنوات الجامعة (بضع القناة بالمنظار)، وقد تم الإبلاغ عن استخدامه في طفل يبلغ من العمر 4 أشهر يعاني من الجلوكوما المرتبطة بمتلازمة ستيرج-ويبر.
هناك تحول نموذجي من الإجراءات الخارجية إلى الإجراءات الداخلية 5). الإجراءات الداخلية لا تتطلب إنشاء سديلة ملتحمة أو صلبة، مما يحافظ على الملتحمة ويترك خيارات لجراحات إضافية في المستقبل.
التقدم في الأبحاث الجينية
Section titled “التقدم في الأبحاث الجينية”تم تحديد طفرات TEK/ANGPT1 كمسار جزيئي جديد للجلوكوما الخلقية الأولية، مما يدفع نحو فهم آليات تطور وصيانة قناة شليم 2). الأبحاث المتعلقة بجين CYP1B1 تحظى بأعلى اهتمام أكاديمي في مجال الجلوكوما الأطفال، حيث أظهر تحليل القياسات الببليومترية من عام 1955 إلى 2022 أن علم الوراثة الجزيئي كان الموضوع الرئيسي في 13 من أصل 25 ورقة بحثية رئيسية 6).
على الرغم من أن التصنيف العمري الحالي مفيد للتنبؤ بالتشخيص، إلا أنه تمت الإشارة إلى أنه لا يأخذ في الاعتبار الخلفية الجينية، وهو ما يمثل تحديًا 2). مع انتشار الاختبارات الجينية، من المتوقع بناء نظام تصنيف جديد يعتمد على توافق النمط الظاهري مع النمط الجيني.
اتجاهات أبحاث جودة الحياة
Section titled “اتجاهات أبحاث جودة الحياة”في المراجعة المنهجية التي أجراها Stingl وآخرون (2024)، تم تحديد 10 مقاييس نتائج أبلغ عنها المرضى (PROM) مستخدمة في مجموعات الجلوكوما لدى الأطفال. حققت 7 منها أعلى تقييم جودة 5/7، لكن لم تتضمن أي منها وجهة نظر مرضى الجلوكوما الأطفال أثناء عملية التطوير 4). هناك حاجة لتطوير PROM خاص بالجلوكوما لدى الأطفال.
تتأثر جودة الحياة في الجلوكوما لدى الأطفال ليس فقط بضعف البصر، ولكن أيضًا بعوامل متعددة مثل العمليات الجراحية المتكررة، والعلاج المستمر بقطرات العين، والقلق بشأن الوراثة، وتأثير ذلك على الخيارات المهنية المستقبلية 4).
المراجع
Section titled “المراجع”- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. PubliComm; 2020.
- Knight LSW, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128:1549-1560.
- Stingl JV, et al. Systematic Review of Instruments for the Assessment of Patient-Reported Outcomes and Quality of Life in Patients with Childhood Glaucoma. Ophthalmol Glaucoma. 2024;7:391-400.
- Chihara E, Hamanaka T. Historical and Contemporary Debates in Schlemm’s Canal-Based MIGS. J Clin Med. 2024;13(16):4882.
- Jain D, Dhua S. Bibliometric analysis of pediatric glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2152-2157.
- Elhilali HM, et al. Kahook Dual Blade goniotomy vs conventional goniotomy in primary congenital glaucoma. Am J Ophthalmol. 2020;219:150-158.
- Areaux RG Jr, et al. Trab360 suture trabeculotomy in childhood glaucoma. J AAPOS. 2019;23(6):e52.
- Burgos-Blasco B, et al. PreserFlo microshunt in refractory pediatric glaucoma. J Glaucoma. 2022;31(12):983-988.