تمزق العين (ruptured globe) هو إصابة عينية مفتوحة حيث يتمزق جدار العين بسبب زيادة حادة في الضغط داخل العين نتيجة قوة خارجية كليلة، مما يؤدي إلى هروب أو انحشار محتويات العين. الإصابات الكليلة بقبضة اليد أو الكرة هي آليات إصابة نموذجية، وهي حالة طوارئ عينية تهدد الوظيفة البصرية بشكل كبير.
تنقسم الإصابات العينية المفتوحة إلى إصابات نافذة (penetrating injury) ناتجة عن قوة حادة وتمزق العين (ruptured globe) ناتج عن قوة كليلة. تختلف آلية الإصابة وتكوين الجرح بينهما، وتختلف استراتيجيات العلاج.
يستخدم تصنيف BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology) على نطاق واسع لتصنيف تمزق العين.
| التصنيف | آلية الإصابة | تكوين الجرح المفتوح |
|---|---|---|
| إصابة نافذة (Penetrating injury) | قوة خارجية حادة (سكين، مسمار، إلخ) | يتشكل جرح مفتوح مباشر في موقع القوة الخارجية |
| تمزق مقلة العين (Ruptured globe) | قوة خارجية كليلة (قبضة، كرة، إلخ) | تمزق غير مباشر في أنحف جزء من جدار العين بسبب ارتفاع الضغط داخل العين |
في تمزق مقلة العين، يتشكل جرح مفتوح في الصلبة بشكل موازٍ للحوف القرني بسبب ارتفاع الضغط داخل العين وموجة الصدمة. ومن المميزات أنه قد لا يكون مصحوبًا بجرح في سطح القرنية أو الملتحمة، مما قد يؤدي إلى تفويت التشخيص.
تُصنف إصابات العين المفتوحة حسب موقع الإصابة إلى المناطق التالية، وتُستخدم للتنبؤ بالنتائج.
| المنطقة | النطاق |
|---|---|
| المنطقة I | القرنية والحوف (الانتقال القرني الصلبي) |
| المنطقة II | الصلبة ضمن 5 مم من الحوف |
| المنطقة الثالثة | الصلبة (خلف خط الاستواء) على بعد أكثر من 5 مم من الحوف |
غالبًا ما يكون تشخيص الوظيفة البصرية في إصابات المنطقة الثالثة سيئًا1).
يقدر معدل حدوث إصابات العين بـ 3.5 إلى 4.5 لكل 100,000 شخص سنويًا1). تبلغ إصابات العين الشديدة لدى الأطفال 11.8 لكل 100,000 طفل سنويًا، ويشكل الأطفال (معظمهم دون 12 عامًا) أكثر من 35% من إصابات العين الشديدة. تشمل الأسباب الشائعة الرياضة والألعاب والسقوط والعنف.
يحدث تمزق العين نتيجة زيادة ضغط العين الناتج عن صدمة حادة مثل لكمة أو كرة، مما يؤدي إلى تمزق غير مباشر في جدار العين. أما الجرح النافذ فيحدث عندما يخترق جسم حاد مثل سكين أو مسمار جدار العين مباشرة. في الحالة الأولى، قد يكون الجرح المفتوح مخفيًا تحت الملتحمة ويسهل تفويته، مما يجعل التشخيص صعبًا.
تتنوع العلامات السريرية لتمزق العين بشكل كبير. غالبًا ما يكون الألم الحاد وانخفاض الرؤية المفاجئ بعد الصدمة هما الشكوى الرئيسية، لكن العلامات تختلف كثيرًا حسب شدة الإصابة وموقعها.
العلامات النمطية لتمزق العين
نزيف تحت الملتحمة شديد ووذمة: من أهم العلامات التي تشير إلى تمزق العين.
نزيف في الغرفة الأمامية: يعكس إصابة القزحية والجسم الهدبي. قد يترافق مع غرفة أمامية ضحلة أو هبوط قزحية.
انخفاض واضح في ضغط العين: يشير إلى تسرب محتويات العين بسبب تمزق جدار العين. لكن قياس ضغط العين ممنوع.
انهدام العين وانبثاق محتويات العين: حالات شديدة تنبثق فيها العنبية والجسم الزجاجي والعدسة.
نزف زجاجي: في التمزقات خلف خط الاستواء، يوجد نزف زجاجي شديد يجعل الرؤية من الخارج صعبة.
تمزق العين الكامن الذي يسهل تفويته
جرح مفتوح مخفي تحت الملتحمة: إذا كان الجرح المفتوح تحت الملتحمة، يصبح موضع الجرح وحجمه غير معروفين.
نزف تحت الملتحمة بزاوية 360 درجة: النزف تحت الملتحمة المحيطي هو علامة مهمة تشير إلى تمزق العين الكامن.
مظهر خارجي طفيف: لا يمكن تقييم مدى الضرر من حالة الجرح السطحي فقط.
وجود نزف في الغرفة الأمامية فقط: قد يتم التغاضي عنه كنزف رضحي في الغرفة الأمامية.
الأعراض الذاتية: تتمثل في انخفاض حاد في الرؤية وألم شديد في العين مباشرة بعد الإصابة. في الحالات الشديدة مع انبثاق محتويات العين، غالبًا ما تنخفض الرؤية إلى أقل من إدراك الضوء.
خصائص العلامات السريرية: من النادر أن يتم فهم المدى الكامل للإصابة من خلال الفحص الخارجي فقط. خاصة في الإصابات غير النافذة، حتى في حالة عدم وجود جرح خارجي واضح، إذا كان هناك انخفاض شديد في ضغط العين، نزف ملتحمة شديد، وذمة، نزف في الغرفة الأمامية، أو نزف زجاجي، يجب الاشتباه بقوة في إصابة العين المفتوحة.
من العلامات المحددة لتمزق العين: انحراف وتشوه الحدقة (حدقة على شكل D بسبب انبثاق القزحية) وهي علامة مهمة أيضًا.
نعم. في تمزق العين الناتج عن إصابة غير نافذة، قد يكون الجرح المفتوح مخفيًا تحت الملتحمة، مما يجعل موضع الجرح وحجمه غير معروفين من السطح. قد يكون مغطى بنزف ملتحمة شديد ووذمة، ويتم التغاضي عنه كنزف في الغرفة الأمامية وانخفاض ضغط العين فقط. إذا كان هناك انخفاض واضح في ضغط العين بعد الإصابة، يجب دائمًا الاشتباه في إصابة العين المفتوحة وإجراء فحص تصويري.
يحدث تمزق العين نتيجة إصابة غير نافذة. فهم آلية الإصابة وعوامل الخطر مهم أيضًا لوضع تدابير الوقاية.
أسباب الصدمة الحادة:
عوامل الخطر:
في الحالات التي يحدث فيها ترقق وضعف في الصلبة، يمكن أن يحدث تمزق في العين حتى مع قوى خارجية طفيفة نسبيًا.
تجمع الصدمات الانفجارية بين الإصابات الأولية (موجة الضغط من الانفجار)، والثانوية (تطاير الشظايا والمقذوفات)، والثالثية (قذف الجسم بفعل الانفجار)، وغالبًا ما تكون مصحوبة بإصابات مفتوحة للعين، وإصابات العصب البصري، وكسور الحجاج2).
يتطلب تشخيص تمزق كرة العين نهجًا منهجيًا. نادرًا ما يتم فهم المدى الكامل للإصابة من خلال الفحص الخارجي فقط، لذلك يجب استخدام التصوير الطبي بنشاط.
| الفحص | الغرض الرئيسي | ملاحظات |
|---|---|---|
| التصوير المقطعي المحوسب (الأولوية) | تأكيد وجود أجسام غريبة معدنية، تقييم استمرارية جدار العين، تقييم كسور الحجاج المصاحبة | يتم اختياره أولاً |
| التصوير بالرنين المغناطيسي | مفيد للتقييم الدقيق للأجسام الغريبة غير المعدنية | ممنوع تمامًا في حالة الاشتباه بوجود جسم غريب معدني |
| الأشعة السينية | قياس موضع الجسم الغريب بطريقة كومبيرج | تقدير تقريبي للأجسام الغريبة البسيطة |
| الموجات فوق الصوتية | تقييم عتامة الجسم الزجاجي وانفصال الشبكية | في حالة الاشتباه بثقب، قلل التلامس مع العين إلى الحد الأدنى |
التصوير المقطعي المحوسب ممتاز لتأكيد الأجسام الغريبة المعدنية وتقييم شكل العين، وهو فحص التصوير الأول المختار في حالات الاشتباه بتمزق العين. التصوير بالرنين المغناطيسي مفيد للتقييم الدقيق للأجسام الغريبة غير المعدنية (مثل الخشب والبلاستيك)، ولكنه ممنوع تمامًا في حالة الاشتباه بوجود جسم غريب معدني1).
درجة إصابة العين (OTS) مفيدة كدرجة تنبؤ بالتشخيص الأولي لإصابات العين المفتوحة. يتم تسجيل حدة البصر الأولية، وتصنيف المنطقة، ووجود أو عدم وجود عيب حدقي وارد (RAPD)، وانفصال الشبكية، ونوع الإصابة (مثقبة مقابل تمزق)، ويتم التنبؤ بحدة البصر النهائية1). كلما انخفضت درجة OTS، كان تشخيص الوظيفة البصرية أسوأ، ويمكن استخدامها لتحديد خطة العلاج وشرحها للمريض.
| الأمراض التفريقية | نقاط التفريق |
|---|---|
| إصابة نافذة (penetrating) | تاريخ إصابة حادة، وجود جرح نافذ، احتمال بقاء جسم غريب |
| كدمة العين (contusion) | إصابة مغلقة، استمرارية جدار العين محفوظة |
| تمزق الملتحمة فقط | ضغط العين طبيعي، الغرفة الأمامية طبيعية، اختبار سايدل سلبي |
| نزيف الغرفة الأمامية الرضحي | نزيف الغرفة الأمامية فقط، استمرارية جدار العين محفوظة |
التصوير المقطعي المحوسب (CT) هو الفحص ذو الأولوية القصوى. يمكنه تقييم استمرارية جدار العين، والأجسام الغريبة داخل العين، والكسور المدارية المصاحبة، وهو ممتاز في الكشف عن الأجسام المعدنية. التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مفيد للتقييم الدقيق للأجسام غير المعدنية، لكنه ممنوع تمامًا عند الاشتباه بوجود جسم معدني. لا يتم قياس ضغط العين أو استخدام جفن العين لأنهما يضغطان على العين.
علاج تمزق العين هو سباق مع الزمن، والإصلاح الأولي السريع يحدد النتائج.
حتى الوصول إلى الجراحة، يتم تنفيذ الإجراءات التالية.
| الدواء | طريقة الاستخدام | الغرض |
|---|---|---|
| مضادات حيوية (مثل الجيل الثالث من السيفالوسبورينات) | تسريب وريدي | الوقاية من التهاب باطن العين |
| مضادات القيء (مثل ميتوكلوبراميد) | حقن وريدي | منع ارتفاع ضغط العين الناتج عن القيء |
| مسكنات الألم (مثل الأسيتامينوفين) | وريدي / فموي | السيطرة على الألم وتثبيط ارتفاع ضغط العين |
| خيط نايلون 10-0 | خياطة الجرح القرني | الجراحة الأولى |
| خيط نايلون 7-0 | خياطة الجرح الصلبي | الجراحة الأولى |
| زيت السيليكون | حشو التجويف الزجاجي | الجراحة الثانية (السدادة) |
الهدف من الجراحة الأولى هو تجنب العدوى وبروز محتويات العين.
الجراحة الأولى (إغلاق الجرح)
اختيار التخدير: في حالة الجروح الصغيرة المحدودة بالقرنية والجزء الأمامي، يمكن إجراؤها تحت التخدير الموضعي بواسطة تخدير خلف المقلة. في حالة صعوبة رؤية الجرح بسبب النزيف أو الوذمة، يتم اختيار التخدير العام.
مواد الخياطة: يستخدم خيط نايلون 10-0 للجروح القرنية، وخيط نايلون 7-0 للجروح الصلبة.
إعادة الأنسجة المنفتقة: يتم إعادة أنسجة العنبية والجسم الزجاجي، ثم إغلاق الجرح بالخياطة.
استكشاف الجرح: إذا كان الجرح غير واضح، يتم شق الملتحمة واستكشاف المنطقة المحيطة بأرق جزء من الصلبة، وهي منطقة ارتباط العضلات الخارجية للعين، بشكل منهجي.
إعتام عدسة العلة المصاحب: في حالة وجود إصابة في العدسة، يتم استئصال العدسة.
الجراحة الثانية (استئصال الزجاجية)
المؤشرات: يتم إجراؤها وفقًا لدرجة تلف الأنسجة داخل العين. غالبًا ما يتم إجراؤها بشكل متتابع مع الجراحة الأولى.
التقنية الجراحية: استئصال الجسم الزجاجي المعتم والمحتجز باستخدام استئصال الزجاجية ثلاثي المنافذ.
السداد: يتم إجراء سداد بالغاز أو سداد بزيت السيليكون لضمان الرؤية.
استئصال العدسة: يتم إضافة استئصال العدسة وفقًا لإعتام عدسة العلة المصاحب أو خلع العدسة الجزئي.
أظهرت نتائج مراجعة منهجية وتحليل تلوي شملت 8,497 عينًا أن الإصلاح الأولي خلال 24 ساعة يقلل بشكل كبير من خطر التهاب باطن العين مقارنة بالإصلاح المتأخر لأكثر من 24 ساعة (معدل التهاب باطن العين: مجموعة خلال 24 ساعة 11% مقابل مجموعة أكثر من 24 ساعة 28%، نسبة الأرجحية 0.39، فاصل الثقة 95% 0.19-0.79، P=0.01)1).
من ناحية أخرى، لم يلاحظ فرق كبير في النتائج البصرية بين الإصلاح الأولي خلال 24 ساعة والإصلاح المتأخر (نسبة الأرجحية 0.89، فاصل الثقة 95% 0.61-1.29، P=0.52)1). ومع ذلك، تميل الحالات الشديدة إلى مراجعة الطبيب وإجراء الجراحة في وقت مبكر، مما يستدعي الانتباه إلى التحيز في الاختيار1). في الوقت الحالي، يوصى بالإصلاح الأولي خلال 24 ساعة.
بالإضافة إلى إعطاء المضادات الحيوية الجهازية قبل الجراحة، قد يتم أيضًا حقن المضادات الحيوية داخل الجسم الزجاجي أثناء الجراحة الثانية للوقاية من العدوى. يتم تحديد اختيار المضاد الحيوي المحدد وجرعته وفقًا لشدة الحالة ودرجة التلوث وخطر البكتيريا المقاومة.
أظهر التحليل التلوي (8,497 عينًا) أن الإصلاح الأولي خلال 24 ساعة يقلل بشكل كبير من خطر التهاب باطن العين مقارنة بالإصلاح بعد 24 ساعة (11% مقابل 28%، نسبة الأرجحية 0.39) 1). يُوصى بالإصلاح خلال 24 ساعة. ومع ذلك، يجب اتخاذ القرار بناءً على حالة المنشأة والمريض، وقد تكون الحالة العامة أولوية في بعض الأحيان.
يعتمد التشخيص بشكل كبير على مدى الإصابات المصاحبة. قد تصاب العين بضمور كروي حاد بعد الجراحة، ولا يمكن التفاؤل. بالإضافة إلى خطر التهاب باطن العين وانفصال الشبكية الجري، يجب الانتباه إلى التهاب العين الودي (الذي قد يعرض العين السليمة للخطر)، وتكون المتابعة طويلة الأمد ضرورية.
عند تعرض العين لصدمة غير نافذة، يرتفع الضغط داخل العين بشكل حاد. نظرًا لأن العين حيز مغلق، ينتقل الضغط في جميع الاتجاهات، ويحدث تمزق في أنحف جزء من جدار العين. أنحف أجزاء جدار العين هي الحوف (منطقة انتقال القرنية والصلبة) والصلبة بالقرب من مواضع ارتباط العضلات خارج العين، وتتشكل الجروح المفتوحة بسهولة في هذه المناطق.
يكمن الاختلاف في الآلية بين الصدمة غير النافذة والصدمة النافذة في أن الصدمة النافذة تحدث بسبب جسم حاد يخلق جرحًا مفتوحًا مباشرة في موقع الضغط، بينما في تمزق العين يحدث التمزق بشكل غير مباشر في أنحف جزء من جدار العين. لذلك، يتميز الجرح المفتوح في تمزق العين بأنه يقع بعيدًا عن موقع الإصابة، خاصة في المناطق تحت الملتحمة التي يصعب رؤيتها.
تنتشر موجة الصدمة الناتجة عن الصدمة غير النافذة في جميع أنحاء العين، وقد تسبب تلفًا في الشبكية والمشيمية في الجانب المقابل لموقع الإصابة. لذلك، قد تحدث إصابات مصاحبة في الشبكية وتمزق المشيمية وتلف العصب البصري في مناطق بعيدة عن الجرح المفتوح المباشر.
تحدث انفتاق واحتجاز محتويات العين (الأنسجة العنبية، الجسم الزجاجي، العدسة) من خلال الجرح المفتوح. المبدأ في الجراحة الأولى هو إعادة وضع الأنسجة المحتجزة دون استئصالها بلا مبالاة.
يظهر تمزق العين الناتج عن الانفجار إصابات ناتجة عن آليات مركبة. في تحليل انفجار مرفأ بيروت، تسببت الإصابات الأولية (موجة ضغط الانفجار) والثانوية (تطاير الشظايا) والثالثية (قذف الجسم) في إصابة 10 عيون (20.8%) من 48 عينًا لـ 39 مريضًا بإصابات عينية مفتوحة، وتطلبت 53.8% تدخلاً جراحيًا 2). تتميز الإصابات الانفجارية بوجود أجسام غريبة وإصابات متعددة، وتتطلب تقييمًا منهجيًا وتعاونًا متعدد التخصصات.
على الرغم من أن الإصلاح خلال 24 ساعة موصى به، إلا أن الأدلة الحالية تستند جميعها إلى دراسات بأثر رجعي، وتصنيف GRADE منخفض 1). إجراء تجارب عشوائية محكومة مستقبلية هو التحدي المستقبلي. هناك حاجة لدراسات تستبعد تأثير التحيز الاختياري (حيث تميل الحالات الشديدة إلى التقديم المبكر والجراحة).
سجل IGATES (دراسة وبائيات إصابات العين والملحقات الدولية) هو مشروع يهدف إلى جمع بيانات مستقبلية دولية حول إصابات العين المفتوحة. من المتوقع أن تؤدي البيانات المتراكمة إلى بناء نماذج تنبؤ أكثر دقة وتحديد استراتيجيات علاج مثلى 1).
يجري العمل على تحسين مقياس صدمة العين (OTS) والتحقق من صحته الخارجية. تحسين دقة التنبؤ بالنتائج عند الزيارة الأولى مهم لكل من تحديد خطة العلاج وتقديم المعلومات للمريض.
لا توجد أدلة موحدة كافية حول النوع الأمثل والجرعة ومدة العلاج بالمضادات الحيوية قبل وأثناء وبعد الجراحة، وهذا مجال للبحث المستقبلي.
أظهر تقرير انفجار مرفأ بيروت أهمية التعامل مع إصابات العين في الكوارث الناجمة عن الانفجارات الكبيرة. يُعد تطوير أنظمة الاستجابة للكوارث بمشاركة أطباء العيون ووضع بروتوكولات للتعامل مع إصابات العين الانفجارية تحديًا دوليًا 2).
يعد التليف الزجاجي الشبكي التكاثري (PVR) من المضاعفات الخطيرة بعد تمزق العين. تجري أبحاث حول الأدوية والتقنيات الجراحية للوقاية من PVR، بهدف تحسين النتائج الوظيفية.
